Хартиг В. Современная инфузионная терапия
Подождите немного. Документ загружается.
3.1.6. Терапевтические мероприятия (рис. 76)
Рис. 76. Терапевтические мероприятия при шоке.
Терапия шока направлена на улучшение тканевого кровоснабжения,
нормализующее клеточное дыхание. Речь идет не только о «косметике»
артериального давления.
Лечение шока должно быть непрерывным и достаточно
настойчивым, чтобы предотвратить переход в декомпенсированный шок, а
также необратимые изменения в органах.
Нормализация объема крови
В основе лечения шока лежит нормализация объема крови. Для этого
имеются следующие средства:
— кровь;
— коллоидные растворы, не содержащие эритроцитов, например альбумин,
пастеризованный раствор протеина (ПРП);
— электролитные инфузионные растворы.
Несмотря на различные мнения, при выборе инфузионных растворов
нужно придерживаться следующего принципа.
Кровь
При больших кровопотерях необходимо переливать кровь, но при
незначительных кровопотерях переливание крови необязательно и даже
небезопасно.
Schenk с соавт. наблюдали, что переливание крови при
геморрагическом шоке повышает свертываемость вследствие того, что в ней
находятся клеточные агрегаты, которые появляются уже в крови
четырехдневного срока хранения (Schneider). Чтобы избежать этого,
рекомендуется применять при трансфузиях соответствующие фильтры
(Schneider). Уменьшение показателя гематокрита (разведение крови) даже
улучшает микроциркуляцию (уменьшение вязкости). В связи с этим
переливание крови в начальной стадии не показано больным особенно с
высокими значениями гематокрита.
Кроме того, консервированная кровь повышает в плазме концентрацию
калия и молочной кислоты. Концентрация сахара крови и гидрокарбоната, а
также значения рН падают.
Krasemann, Braun показали, что при трансфузиях 2 л консервированной
крови в период операции наблюдается кратковременное повышение уровня
калия в плазме до 1,8— 2,1 мэкв/л.
При переливании крови существует опасность заражения гепатитом
(см. 3.11.7). Необходимо считаться и с возможностью развития
посттрансфузионных осложнений, связанных, например, с переливанием
инфицированной крови (загрязненный консервант), а также с нарушением
свертывания крови).
Несмотря на все оговорки, имеется ряд четких показаний к
переливанию крови: кровь нужна тогда, когда организму больного
требуются переносчики кислорода (эритроциты). Необходимо помнить,
что гемодилюция незначительной степени имеет преимущества!
Плазма
Предназначается для возмещения объема. Правда, при переливании
плазмы имеется опасность заражения гепатитом и другими, более редкими
инфекциями, так что некоторые авторы считают применение плазмы
неоправданным.
Консервированная сыворотка
Она не содержит факторов свертывания и может быть источником
заражения гепатитом. Показаниями к ее применению служит уменьшение
объема циркулирующей крови и гипо-протеинемия [Lutz, 1969]. Готовыми
лекарственными формами являются бисеко, серетин и человеческая
сыворотка «биотест».
Альбумин
Альбумин — очень ценный препарат, особенно для компенсации
дефицита альбумина. Особое значение имеют гидрофильные свойства
альбумина (см. 1.2.2). Альбумин является универсальным средством
транспорта ферментов, гормонов, лекарственных средств и поэтому
применяется для элиминации чужеродных веществ и токсических продуктов
распада. Опасности развития гепатита при его применении нет. Его можно
назначать без учета групповой принадлежности. 5% раствор человеческого
альбумина (5 г/100 мл) имеет такое же онкотическое давление, как и плазма;
20% альбумин (20 г/100 мл) имеет повышенное онкотическое давление.
Действие 100 мл 20% альбумина приблизительно соответствует 400 мл
плазмы.
При гипоальбуминемии рекомендуется ежедневное дву-троекратное
введение 50 мл 20% альбумина с интервалом 4—6 ч или в 4 раза большее
количество 5% альбумина.
Побочное действие: аллергические реакции, особенно у
аллергизированных больных, а также легкие трансфузионные реакции.
Для вычисления дефицита нужно исходить из того, что площадь
распределения альбумина в 2,8 раза больше объема плазмы (только
приблизительно 35% введенного альбумина остается в сосудистой системе).
Пастеризованный раствор плазменного протеина (ПРП)
Он содержит преимущественно альбумин и безопасен в отношении
гепатита. Необходимость определения групповой принадлежности при его
применении отпадает. Как ПРП, так и альбумин из-за их высокой
гидрофильности хорошо использовать для восполнения объема жидкости.
Плазмозамещающие растворы
(дифференцированная терапия, см. 6.3.3.1)
К ним причисляются медицинские декстраны (относительная
молекулярная масса 60000—85000), препараты желатина, а также
оксиэтилкрахмал (HAS). Как особое лекарственное средство выделяется
низкомолекулярный декстран.
Плазмозамещающие растворы имеют значение для лечения
катастрофических состояний. Растворы применяют перед трансфузиями, а
также для возмещения незначительного дефицита жидкости.
Плазмозамещающие растворы обеспечивают преходящее возмещение
объема. Так как из многообразных сторон действия плазмы им присуще
только влияние на объем, понятие «Плазмозамещающие» растворы по сути
неправильно. Правильнее их называть веществами, восполняющими объем».
Электролитные инфузионные растворы
Самостоятельное применение электролитных инфузионных растворов
для восполнения объема принципиально возможно, однако их количество
должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема (Lundsgaard-Hansen).
Однако они остаются в кровяном русле очень недолго, поэтому их нельзя
применять для начального лечения шока, хотя для устранения обусловленной
шоком дегидратации интерстициального пространства, а также для
коррекции дефицита воды и электролитов, например при кишечной
непроходимости или перитоните, они приемлемы. Благодаря их применению
ускоряются восстановительные процессы в организме (Lundsgaard-Hansen).
Для дегидратации можно посоветовать электролитный инфузионный раствор
153 в комбинации с сорбитолом 50 (показания см. табл. 67).
Основные положения по возмещению объема жидкости организма
На начальном этапе лечения полезно применить коллоидный раствор с
достаточно высокой онкотической активностью. Только после этого
осуществляется целенаправленная компенсация (Ahnefeld).
При острой кровопотере у взрослых до 1—1,5 л (шок развивается при
кровопотере более 20% общего количества крови!) можно возмещать объем
только одними коллоидными, не содержащими эритроцитов растворами, осо-
бенно плазмозамещающими растворами, но с учетом гематокрита. Хотя
умеренная гемодилюция рассматривается как благоприятный фактор,
гематокрит нужно долго поддерживать не ниже 25-27%. При потерях крови
от 1,5 до 3 л (у взрослых) соотношение коллоидных растворов и крови при
трансфузионной терапии составляет 1:1; при потере более 3 л (у взрослых) —
1:2. Для практических целей можно упрощенно принять, что при острой
кровопотере количество коллоидных растворов, не содержащих эритроцитов,
должно составлять около 7з объема крови (максимально 1,5л; с учетом
гематокрита); при потребностях больше этого количества применяется кровь.
Следовало бы особенно подчеркнуть, что плазмозамещающие
растворы особенно необходимы для начального этапа терапии.
Продолжительное их введение противопоказано. Подавлять собственную
регуляцию организма нельзя.
При преобладающей потере плазмы, например при ожогах, количество
вводимых коллоидных растворов должно быть увеличено (дозировка см.
3.6.5.1). В сомнительных случаях вопрос о том, переливать коллоидные
растворы или кровь, помогает решить исследование гематокрита.
При той и другой форме шока дополнительно применяются
электролитные инфузионные растворы (Е153; С50; см. выше). Они вводятся
в таком же количестве, как коллоидные растворы и кровь вместе взятые.
В случае преимущественной потери воды и электролитов (например,
при кишечной непроходимости) вначале проводится лечение коллоидными
растворами (1—1,5 л), а затем вводят растворы соответствующих элект-
ролитов. При этом имеют значение и гемотрансфузии, так как у этих
больных иногда выявляется малокровие. Ввиду частого дефицита белка
следует отдавать предпочтение таким коллоидным растворам, как альбумин
и ПРП.
Восполнение объема, особенно введение первых 1,5 л (такой дефицит
жидкости наблюдается при признаках шока), осуществляется с учетом
тяжести шока очень быстро: инфу-зии и трансфузии под давлением
(опасность воздушной эмболии! Следует применять пластикатные мешки, на
которые накладывают сдавливающие манжеты. См. также работы Grimes).
Растворы быстрой инфузии следует подогреть до 33 °С, так как трансфузии
холодной крови могут вести к нарушениям сердечного ритма. Необходимо
иметь достаточный доступ к венам. Особенно пригодна подключичная вена,
которая даже при шоке не спадается. Следует помнить и о
внутриартериальных трансфузиях крови.
Для предотвращения избыточного введения жидких сред измеряют
центральное венозное давление. Значения выше 12—15 см вод. ст. указывают
на незначительный избыток введенной жидкости. Вначале пытаются
повысить сократительную силу сердца (см. ниже). Если центральное
венозное давление вновь падает, то инфузионную терапию можно во-
зобновить. Если давление, наоборот, повышается, то введение жидкостей
следует прекратить (опасность правожелудочковой недостаточности и отека
легких). Иногда нужно применять средства, расширяющие кровеносные
сосуды (см. ниже). Перечисленные в главе 3.1.5 контрольные наблюдения
дают сведения об успешности лечения шока. Нормализация параметров
кровообращения и периферического кровоснабжения, сухая теплая кожа,
улучшение выделения мочи (50 мл/ч) указывают на успешность терапии
шока.
Лечение метаболического ацидоза
Вследствие нарушения микроциркуляции степень метаболического
ацидоза не удается установить с помощью лабораторных исследований (см.
выше). Рекомендуется проводить ощелачивающую терапию вслепую
(раствор гидрокарбоната натрия 1000 2 мл/кг массы тела; Ahnefeld, Franke).
Следует также указать и на то, что при улучшении или нормализации
тканевого кровотока метаболический ацидоз может быть частично или
полностью ликвидирован. Информацию дает многократный контроль
кислотно-щелочного состояния.
Стимуляция диуреза
В связи с наличием лишь функциональных нарушений в почках
необходимы мероприятия по усилению диуреза, которые оказываются
успешными. Для этого наряду со средствами, восполняющлми объем крови,
применяют инфузионный раствор маннитола 200 (100 мл, вводится быстро).
Это служит также профилактикой при угрожающей почечной недостаточ-
ности. Стремятся к тому, чтобы диурез составлял 50—100мл. Продолжением
инфузионной терапии маннитолом 100 служит введение инфузионного
раствора сорбитола 400. Лишь при неэффективности этих мероприятий
можно заподозрить острую почечную недостаточность (см. 3.7.1).
Сердечно-сосудистые лекарственные средства
Речь идет о группах лекарственных средств различного механизма
действия, которые могут применяться при лечении шока. Чем точнее
известно фармакодинамическое действие и состояние гемодинамики, тем
более дифференцированно можно применять эти препараты.
Сердечные гликозиды
Они применяются прежде всего у больных пожилого возраста, а также
у лиц, страдающих сердечными заболеваниями. Кроме того, при шоке в ряде
ситуаций отдают предпочтение сердечным гликозидам. Примером является
септический шок. В каждом случае подход должен быть индивидуальным.
Kirchner предостерегает от применения сердечных гликозидов без
предварительного или по меньшей мере одновременного восполнения
объема, так как они могут уменьшать минутный объем сердца (иногда очень
резко).
Стимуляторы бета-адренорецепторов
К ним относится, например, изопреналин (изадрин), орципреналин,
допамин. Эти лекарственные вещества имеют инотропное и хронотрспное
влияние на сердце и отчасти расширяют сосуды мышечной ткани, почек и т.
д.
Baue рекомендует при септическом шоке вводить изопреналин
медленно, 1—3 мкг/мин в инфузионном растворе глюкозы (1—2 мг
изопреналина/л — 1—2 мкг/мл). Одновременное восполнение объема при
этом иногда необходимо из-за сосудорасширяющего эффекта препарата.
Лечение можно проводить в течение 2—3 дней. Необходимо опасаться
чрезмерного увеличения частоты сердечных сокращений!
В последнее время описаны хорошие результаты лечения допамином.
Это лекарственное средство отличается тем, что наряду с положительным
инотропным действием оно существенно улучшает кровообращение в
мышцах и почках (Schrader).
Скан. Стр.159
тывать, что компенсация пониженного ударного объема осуществляется
путем учащения сердечных сокращений. Максимальная функциональная
способность сердца достигается при 125 уд/мин [Guyton, 1963]. Нужно
критически относиться к стремлению понизить частоту сердечных
сокращений.
Наиболее широкое применение находят блокаторы бета-рецепторов в
лечении различных форм тахикардии (индуцированной адреналином;
Sudmeyer, Schilling; пароксизмальной суправентрикулярной, а иногда и
вентрикулярной синусовой тахикардии) и как базисная терапия стенокардии
(понижение потребления миокардом кислорода; Burckhardt, Meier).
Противопоказания: выраженная право- и левожелудочковая
недостаточность, бронхиальная астма, нарушения атрио-вентрикулярной
проводимости, по меньшей мере блокада II и III степени.
Средства, обладающие сосудосуживающим действием (стимуляторы
а-рецепторов)
К ним относятся, например, эпинефрин (адреналин гидрохлорид),
ангиотензинамид, левартеренол (норадреналин гидрохлорид).
Больным с холодными влажными конечностями (преобладание тонуса
симпатической нервной системы) эти лекарства противопоказаны.
Проблему недостаточного минутного объема сердца почти можно
решить путем сужения периферических сосудов. По Mac Lean и др., для
применения веществ с вазопрессорным действием имеются следующие
показания: остановка сердца, падение артериального давления при
спинномозговой анестезии, передозировка обезболивающих и наркотических
средств, состояния, при которых падение артериального давления связано с
влиянием центральной нервной системы (паралич сосудов, например, при
анафилаксии).
В последнее время получены синтетические модификации гормона
задней доли гипофиза вазопрессина — фелипрессин (окситоцин) (Alsweiler,
Opderbecke). Они применяются для того, чтобы быстро поднять артериальное
давление выше критического уровня, выиграть время для зтиотропной тера-
пии шока. Фелипрессин (окситоцин) оказывает стойкое сосудосуживающее
действие на сосуды депо (в основном артериальные). Приток крови в
капилляры и вместе с тем микроциркуляция улучшаются.
Антидиуретический эффект незначителен.
В этой связи следовало бы еще упомянуть, что успешной может
оказаться блокада звездчатого ганглия или солнечного сплетения (данные
экспериментов на животных).
Глюкокортикоиды
По вопросу применения гормонов коры надпочечников имеется
обширная литература. Воззрения на эту проблему многократно менялись. В
последнее время для лечения септического и травматического шока
применяют очень большие дозы гормонов (Lohmann) на основании
фармакодинамического действия этих препаратов [улучшение деятельности
сердца, умеренный сосудорасширяющий эффект, понижение сенсибилизации
к эндотоксинам (Вайе); повышение толерантности клеток к недостатку
кислорода, понижение проницаемости мембран лизосом (Lefer, Martin), см.
3.5.1; препятствие вазопрессорному действию, а также профилактика
развития так называемого шокового легкого]. Одновременно применяют
большие дозы антибиотиков. Необходимо помнить, что гормоны коры
надпочечников тормозят пролиферацию.
Согласно исследованиям Baue, в случае неэффективности
изопреналина можно назначать в первые 24 ч 50—150 мг гидрокортизона или
3—6 мг дексаметазона или 15—30 мг метилпреднизолона на 1 кг массы тела
в день. После этого дозировку можно уменьшить и спустя 48—72 ч препарат
отменить. Другими показаниями для применения гормонов коры
надпочечников в обычной дозировке являются надпочечниковая
недостаточность, развившаяся, например, у больных, которые длительное
время лечились глкжокортикоида-ми, и анафилактический шок. Motsay с
соавт. назначали стероиды тогда, когда центральное венозное давление
превышало 10—15 см вод. ст.
Применяли и альдостерон, особенно при септических и затяжных
формах шока. Он способствует задержке натрия, повышает выведение калия
и улучшает восприимчивость сосудов к прессорным веществам.
Терапия при нарушениях функции легких
Сюда относятся очищение и освобождение дыхательных путей,
трахеотомия, в тяжелых случаях управляемое дыхание под контролем р
а
О
2
,
рСО
2
и насыщения крови кислородом. Более подробно см. специальную
литературу.
В отношении ценности гипербарической кислородотерапии мнения
различны. Amonic с соавт. сообщали об эксквизит-ном случае. У больного,
оперированного по поводу кровоточащей лейомиомы желудка, развился
тяжелый геморрагический шок. На 3-й сутки после операции появились
признаки тяжелой ишемии мозга и сердца. Из религиозных соображений
больной отказался от гемотрансфузии, ему было начато прерывистое лечение
кислородом под - высоким давлением (100%, макс. 2 атм). При этом все
признаки кислородного голодания исчезли. Потребовалось 5 дней такой
терапии. Уровень растворимого кислорода плазмы достигал 4 об.%.
Антибиотики
Антибиотики применяют по потребности. При септическом шоке
терапия антибиотиками имеет основное значение. Лечение антибиотиками
должно быть целенаправленным. Здесь следовало бы указать на орошение
брюшины антибиотиками при перитоните.
Гамма-глобулины
Для повышения защитных сил организма при септическом шоке
применяются -у-глобулины. При этом исходят из того положения, что при
шоке дезинтоксикационная способность РЭС понижается. Человеческий -у-
глобулин «Dessau» в концентрации 5 г/100 мл взрослый вводят в количестве
0,3— 0,5 мд/кг массы, иногда ежедневно (см. также 3.6.5.4).
Обезболивание
Так как боль выступает самостоятельно как патогенетический фактор
шока, необходимо проводить достаточное обезболивание (наркотики, при
необходимости многократно и внутривенно).
Терапия нарушений свертывания крови
Лучше всего проводить ее совместно со специалистом по
коагулопатиям.
Особенно большую роль в настоящее время при лечении септического
шока играет гепарин, предотвращающий дальнейшее внутрисосудистое
свертывание. Его назначают по 5000 ЕД через 6 ч (30000 ЕД/сут).
Профилактику гепарином следует проводить при септическом аборте
(Langanke).
Lasch использовал терапию стрептокиназой. Вследствие расщепления
фибрина предотвращалось внутрисосудистое свертывание крови, благодаря
чему улучшалась микроциркуляция. Schimpf с соавт. описали случай
анафилактического шока, при котором улучшение было достигнуто лишь
благодаря стрепгокиназе (500000 Е/30 мин, а затем 150000Е/ч).
Ингибиторы протеиназ: контрикал, трасилол (апротинин)
Они связывают трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин,
протеиназы лейкоцитов (Haberland). Благодаря этому тормозится выработка
таких полипептидов, как каллидин, брадикинин и их неактивные
предшественники. Имеются сообщения о благоприятном эффекте трасилола
в лечении перитонита, развившегося вследствие перфоративного
аппендицита. Правда, четкие показания и противопоказания к терапии ин-
гибиторами лротеиназ при шоке еще недостаточно разработаны.
Высказываются возражения, что индуцированное ингибиторами
блокирование фибринолитической очистительной реакции (вторичный
гиперфибринолиз) может вызвать внутрисосудистое отложение фибрина при
септическом шоке. Для решения проблемы требуются дополнительные
исследования.