Харьков Л.В. ( ред.) Хірургічна стоматологія дитячого віку

Подождите немного. Документ загружается.

• ••" ••

Розділ 4. Захворювання слинних залоз

Мал. 84. Плеоморфна аденома правої при- Man. 85. Вигляд у профіль

вушної слинної залози

Диференційна діагностика проводиться з доброякісними та злоякіс -

ними пухлинами слинних залоз, паротитом Герценберга, гемангіомами, лімфан-

гіомами, хронічним паротитом.

Лікування доброякісних пухлин слинних залоз хірургічне, проводиться

одразу після встановлення діагнозу і полягає у видаленні новоутворення у ме-

жах здорових тканин чи видаленні його разом із частиною слинної залози.

Злоякісні пухлини. У дітей злоякісні новоутворення слинних залоз спосте-

рігаються дуже рідко. Серед них частіше може розвинутися мукоепідермощна

пухлина (мукоепідермощна карцинома). Походить вона з епітелію вивідних

проток та (частіше) локалізується у привушній слинній залозі. У дітей спостер-

ігається у шкільному віці. Пухлина характеризується здатністю епітелію (через

проміжні форми) диференціюватися як у слизові, так і в епідермоїдні клітини.

Функція залози знижена. Пухлина має тенденцію до багаторазового рецидиву-

вання та пізнього гематогенного метастазування.

Первинними патогномонічними ознаками злоякісних пухлин привушних

залоз є безболісний інфільтративний ріст та раннє ураження гілок лицевого

нерва, що проявляється парезом мімічних м'язів (не стуляються повіки, зглад-

жена носогубна складка, відвисає кут рота на боці ураження).

Лікування злоякісних пухлин привушних залоз у дітей здійснюється

тільки у спеціалізованих онкологічних відділеннях (див. розділ «Лікування зло-

якісних новоутворень»).

220

РОЗДІЛ 5

Захворювання скронево-

нижньощелепного суглоба

Скронево-нижньощелепний суглоб забезпечує одну з найбільш важливих

функцій — відкривання рота. Ріст та розвиток суглоба у дитини може супровод-

жуватися захворюваннями, несвоєчасне або неправильне лікування яких призво-

дить до порушень цієї важливої функції, недорозвитку нижньої щелепи, вираже-

них естетичних вад.

ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ ТА ФУНКЦІЙ

СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА

Скронево-нижньощелепний суглоб (СНЩС) був описаний у 1802 р. ана-

томом ПА.Загорським.

Особливості будови та функції СНЩС обумовлені силою та тонусом жу-

вальних м'язів, конфігурацією суглобових поверхонь, формою внутрішньосуг-

лобового диску, сумки та зв'язок, прикусом тощо. Це єдиний суглоб, який

здійснює нетипові рухи у трьох площинах.

У маленької дитини до 7 міс СНЩС не має характерних для суглоба

сформованих елементів — суглобової головки, впадини. У них суглобова головка

вкрита тонким шаром гіалінового хряща та окістям, а суглобова ямка з

суглобовим горбком — тільки окістям з добре розвиненим камбіальним та

фіброзним шарами. З віком замість гіалінового на суглобових поверхнях утво-

рюється сполучнотканинний (волокнистий) хрящ. Суглобова ямка пласка, суг-

лобові поверхні вкриті ніжним сполучнотканинним хрящем. Лише з початком

прорізування постійних зубів суглобовий відросток оформляється остаточно,

суглобова ямка стає глибшою. Рухи превалюютьу передньо-задньому напрям-

ку, а біч ні ма йже відсутні. У даному разі дуже добре ілюструється взаємозв'язок

анатомії та функції суглоба. Немовля ссе молоко і не жує твердої їжі. Завдяки

необхідності таких рухів нижньої щелепи (у передньо-задньому напрямку)

ліквідується вроджена фізіологічна мікрогенія. Бічні рухи необхіднідля жуван-

ня твердішої їжі. Тому з віком, прорізуванням зубів та зміцненням жувальних

м'язів функція суглоба ускладнюється — розвиваються рухи у 3 площинах.

Виростковий відросток є зоною поздовжнього росту нижньої щелепи.

Інконгруентність суглоба нівелюється завдяки капсулі та двоввігнутому диску.

Задній схил суглобової ямки межує з барабанною порожниною, що може при-

зводити до переходу запальних процесів із суглоба на вухо і навпаки. Вени суг-

лоба добре анастомозують з венами середнього вуха, слухової труби, зовніш-

нього слухового ходу, а також з крилоподібним венозним сплетенням. Венозна

221

Розділ 5. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

кров, що прямує від органів слуху, вливається у венули сплетення капсули суг-

лоба і лише потім, через суглобові вени, досягає лицевої (ці шляхи проникнен-

ня інфекції треба пам'ятати, тому шо саме вони обумовлюють поширення за-

пального процесу з однієї анатомічної ділянки в іншу).

Наявність спільних джерел анімальної (n.trigeminus) та вегетативної іннер-

вації пояснює виникнення очних і вушних симптомів уразі захворювань СНЩС.

Причинами захворювань СНЩС у дітей можуть бути оклюзійні порушен-

ня, запальні процеси в зубо-щелепній ділянці й жувальних м'язах, забиття та

поранення суглоба, в тому числі й травмування підчас важких пологів, однора-

зове і короткочасне перевантаження його, інфекційні, ендокринні захворюван-

ня, порушення обміну речовин, порушення росту кісток (невідповідність між

ростом коміркової частини та виросткового відростка нижньої щелепи), отити.

Перераховані причини спостерігаються частіше у певному віці. Так, на-

приклад, запальні процеси, які можуть закінчуватися важкими ускладненнями

в суглобі, переважають удітей грудного віку; травматичні ушкодження спосте-

рігаються у дітей віком 3-9 років, що анатомічно обфунтовано — найслабшим

місцем є шийка суглобового відростка; оклюзійні порушення найчастіше ви-

никають під час остаточних змін та формування при кусу, яке збігається з пері-

одом статевого дозрівання.

У XIX ст. Мюллер зробив першу спробу класифікувати хвороби СНЩС,

відокремивши запальні захворювання суглобів (артрити) від дистрофічних

(артрозів). Нині згідно з найпоширенішими класифікаціями розрізняють такі

нозологічні форми захворювань СНЩС:

1. За етіологічним чинником:

а) врождені вади розвитку;

б) набуті:

— запальні (артрити);

— дистрофічні

(артрози, вторинні деформівні артрози);

— запально-дистрофічні (артрито-артрози).

2.3а перебігом: гострі, хронічні, хронічні у стадії загострення.

3. Анкілози (фіброзні, кісткові):

— вроджені і набуті;

—

однобічні, двобічні;

— запальні, травматичні.

У всіх підручниках з хірургічної стоматології анкілози поділяють на врод-

жені та набуті. Під вродженими розуміють ті, які виникають у перші 3-5 міс

після народження дитини й обумовлені травмуванням суглоба під час пологів і

септичними станами.

Обстеження СНЩС для виявлення його захворювань проводять у такій

послідовності:

1. Опитування батьків та пацієнта.

2. Огляд нижнього відділу лиця. Бімануально (після уведення двох пальців

із обох боків у зовнішні слухові ходи) аналізують рухи нижньої щелепи.

Здійснюють пальпацію суглобів і жувальних м'язів, оцінку прикусу та оклю-

зійних контактів зубів, визначають характер оклюзії.

222

3. У разі необхідності виконують цитологічні дослідження суглобової ріди-

ни, механографію, електроміографію, артрографію, реографію, артроскопію,

рентгенофафію СНЩС, томографію, ортопантомофафію, спіральну комп'ю-

терну томофафію у трьох вимірах (мал. 86). У дітей молодшого віку зробити

рентгенофаму через лабільний психоемоційний стан важко, тому перед про-

веденням її попередньо проводять седативну підготовку.

Існують спеціальні рентгенологічні укладки для виявлення змін в СНЩС:

знімки в укладці за Шуллером проводять з відкритим ротом, за такої умови

визначаються розміри верхньо- і задньосуглобової щілин, характер зміщення

суглобової головки (мал. 87).

В укладці за Парма — із закритим ротом — виявляються контури суглобо-

вої щілини, що дає можливість виявити зміни у ділянці суглобової головки,

суглобової щілини. Рентгенофафія кісток черепа у прямій лобово-носовій про-

екції дає інформацію про положення суглобових головок у разі їх травмування.

На оргопантомофамі визначаються виростковий та вінцевий відростки, але не

Мал. 86. Зображення скронєво-нижньощелепного суглоба на спіральній комп'ютерній

томограмі з мультипланарною реконструкцією

223

Розділ 5. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

Man. 87. Рентгенограма скронево-нижньо-

щелепного суглоба дитини в укладці за

Шуллером

завжди чітко видно всі елементи суглоба. Тому якщо виникають труднощі в діаг-

ностиці захворювання СНЩС, найбільш інформативною буде комп'ютерна то-

мографія суглоба у трьох вимірах.

ГОСТРИЙ АРТРИТ

Термін "артрит" започатковано Гіппократом. Це запалення суглобового

хряща, капсули та зв'язкового апарату, яке може мати інфекційне, травматич-

не або алергійне походження. Інфекційні артрити можуть виникати у дітей будь-

якого віку, а травматичні — частіше у віці 3—9 років.

Скарги дітей уразі гострих артритів (Artritisarticulationis temporomandibularis

acutae) СНЩС різної етіології на припухлість тканин і біль у привушно-жу-

вальній ділянці з іррадіацією її у вухо й потилицю, скованість рухів нижньої

щелепи (найбільш ранній та стійкий симптом), неможливість нормального

вживання їжі, підвищення температури тіла. У разі ревматичного артриту

виникає біль в обох СНЩС, ревматоїдного — в одному СНЩС та колінному

або плечовому суглобі.

Клініка. Може спостерігатися асиметрія обличчя унаслідок набряку м'я-

ких тканин привушної ділянки, болісного під час пальпації. Відкривання рота

болісне й обмежене. Обсяг рухів зберігається, але нижня щелепа зміщується у

бік хворого суглоба, оскільки виникає захисна реакція жувальних м'язів з боку

ураження.

Для ревматичного артриту характерне повільне посилення болю вранці та

зменшення надвечір, вночі під час сну і у спокої. Біль відрізняється стійкістю.

Перехідний біль не спостерігається. Властивим є утворення ревматоїдних вуз-

ликів на розгинальній поверхні передпліччя поруч із ліктьовим суглобом, зміни

з боку серця (ревмокардит).

У перші дні гострого артриту рентгенологічне дослідження малоінформа-

тивне, але іноді виявляється незначне розширення суглобової щілини внаслі-

док випоту ексудату. У разі подальшого розвитку запального процесу з'явля-

224

ються вторинні деструктивні зміни: часткове звуження суглобової щілини,

ділянки деструкції та ущільнення кістки головки виросткового відростка.

Однією із головних рентгенологічних ознак усіх видів артриту є присугло-

бовий остеопороз, який супроводжується рівномірним зменшенням кількості

кісткових балок в одиниці об'єму кістки та розрідженням її структури.

Особливістю гострих артритів, які виникають у дітей після пологової трав-

ми, є утруднена їх діагностика. Це захворювання у немовлят практично не діаг-

ностується, тому не лікується. На жаль, у подальшому воно закінчується роз-

витком анкілозу, який проявляється у малечі поступовим зведенням щелеп і

утрудненням у подальшому їх годування. Саме з такою скаргою мати дитини

звертається до лікаря. У разі травматичного артриту в ділянці СНЩС можуть

утворюватися гематоми, під час надавлювання на підборіддя виникає біль у

травмованому суглобі.

Діагн оз гострого травматичного або інфекційного артриту грунтується на

скаргах (біль у привушній ділянці з іррадіацією у вухо та потилицю, неможливість

нормального харчування, болісне відкривання рота, скованість рухів у суглобі і

порушення загального стану), даних об'єктивного обстеження (болісний під час

пальпації набряк м'яких тканин привушної ділянки, обмежене черезбіль відкри-

вання рота, зміщення щелепи в бікхворого суглоба під час її рухів), даних рент-

генологічного обстеження ( напочатку захворювання — розширення суглобової

щілини за рахунок випоту ексудату, а далі — її часткове звуження).

Діагноз ревматичного артриту встановлюють, грунтуючись на таких

ознаках, як вранішня скованість суглоба, біль у ньому, набряк м'яких тканин

навколо суглоба, ураження інших суглобів, наявність підшкірних вузлів у

ділянці кісткових потовщень, пухкого муцинового згустка під час дослідження

синовіальної рідини, характерна рентгенологічна картина (крайові "узури" на

бічних ділянках суглобових поверхонь) та висновку педіатра про наявність у

дитини ревматизму.

Диференційну діагностику гострих артритів СНЩС проводять з го-

стрими паротитами, гострими лімфаденітами привушної ділянки, гострими

отитами, абсцесами привушної ділянки.

Лікування. Залежно від причини розвитку артриту лікування включає

обмеження рухів нижньої щелепи різними видами ортодонтичних апаратів та

іммобілізувальними пов'язками, механічно-щадну дієту (рідка їжа), компреси

з 5 % розчином ДМСО наділянку СНЩС, фізіотерапевтичні процедури — фо-

нофорез гідрокортизону, трилон Б для пом'якшення фіброзних тканин, елект-

рофорезДМСОта калію йодиду, лідази; УВЧ, солюкс, парафін, озокерит. Крім

того, призначають протизапальні нестероїдні препарати: ацетилсаліцилову

кислоту, саліцилат натрію, саліциламід, бутадіон, індометацин, флюренамову

та мефенамінову кислоти, бруфен, ібупрофен та їх аналоги, диклофенак, воль-

тарен. У разі неможливості призначення вищеперерахованих препаратів вико-

ристовують похідні саліцилової кислоти.

За необхідності призначають антибіотики, сульфаніламіди, антигістамінні

препарати, вітаміни (групи В та С).

Хірургічні методи лікування хворим на гострий артрит не застосовують.

225

Розділ 5. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

ХРОНІЧНИЙ АРТРИТ

Хронічний артрит (artritis articulationis temporomandibularis chronica) розви-

вається непомітно, протягом тривалого часу, і виявляється частіше у пре- та

пубертатному періодах (12—15 років).

Первинно-хронічні артрити у дітей спостерігаються рідко.

Скарги дитини зазвичай лише на ранкову скутість та помірний біль у

СНЩС, який підсилюється під час рухів щелепи, появу "хрусту" при цьому,

головний біль, можливо, запаморочення, шум у вухах, зниження слуху, іноді

сухість у роті або печіння в язиці (дещо нагадує синдром Костена у дорослих).

Поява "хрусту" свідчить про перехід запального процесу в дистрофічний.

Клін іка. Обличчя симетричне. Пальпація суглоба та козелка вуха трохи

болісна. Бімануальна пальпація через зовнішній слуховий хід виявляє тертя

суглобових поверхонь за рахунок їх нерівності, яке не треба плутати із симпто-

мом клацання у суглобі уразі зміщення меніска. Під час натискання на підбо-

ріддя та кут нижньої шелепи біль у суглобі посилюється. Періодично виникає

загострення хронічного процесу, тоді клінічна картина нагадує гострий артрит.

На рентгенограмі суглоба визначається розширення суглобової щілини, якщо

превалює ексудативний елемент запалення, та нерівномірне звуження — у разі

переважання продуктивних процесів.

Діагноз хронічного артриту грунтується на:

1) характерних скаргах: "хруст" під час відкри вання рота; ранкова скутість

та помірний біль, що посилюється під час вживання їжі, головний біль, запа-

морочення, шум у вухах, зниження слуху, іноді — сухість у роті або печіння у

язиці, тривалий перебіг захворювання;

2) даних об'єктивного обстеження: болісної пальпації суглоба та козелка

вуха, посилення болю під час натискання на підборіддя;

3) рентгенологічного обстеження (нерівномірне розширення суглобової

щілини).

Диференційна діагностика хронічних артритів СНЩС проводиться

з гострим артритом, синдромом больової дисфункції суглоба, невралгією трійча-

стого нерва, деформівним остеоартрозом.

Для больової дисфункції СНЩС характерні такі симптоми: однобічний біль

уділянці вуха з іррадіацією в іншіділянки голови, щопосилюється вдень, особ-

ливо під час їди, біль у жувальних м'язах та обмежене відкривання рота або

відхилення нижньої щелепи під час відкривання рога у здоровий бік. Клінічних

та рентгенологічних змін СНЩС не спостерігається. Контролем правильності

поставленого діагнозу є той факт, що після блокади рухових гілок трійчастого

нерва біля підскроневого гребеня за методом Берше знімається м'язовий спазм

та поліпшується рухомість нижньої щелепи.

За наявності невралгії трійчастого нерва спостерігається нападоподібний

біль, частіше у ділянці II та III гілок. Звичайно напади болю виникають у разі

подразнення тригерних зон у ділянці крил носа, щік, підборіддя, нижньої та

верхньої губ. Тобто виявляється чіткий взаємозв'язок між виникненням болю

та подразненням тригерних зон.

226

Лікування хронічних артритів залежить від причини та змін, що

відбулися у СН ЩС.

Так, за умови порушення функціональної оклюзії спочатку дії лікаря спря-

мовані на усунення тих чинників, що спричиняють ці порушення, а саме:

1. Вибіркове зішліфування зубів, які підвищують прикус.

2. Виготовлення кап та пластин, апаратів функціональної і механічної дії у

разі зниження оклюзійної висоти.

3. Виготовлення тимчасових знімних протезів, раціональне протезування.

Медикаментозне лікування у разі ревматоїдного та ревматичного артриту

передбачає призначення нестероїдних протизапальних препаратів, які не

впливають на прогресування артриту, але запобігають процесу "руйнування"

суглоба.

Нестероїдні протизапальні препарати поділяють на 3 групи:

— препарати, що не впливають на біосинтез глікозамінгліканів (ГАГ) у

хрящовій тканині (піроксикам, диклофенак, суліндак);

— препарати, що пригнічують біосинтез ГАГ (ацетилсаліцилова кислота,

індометацин, фенопродин);

— препарати, що стимулюють біосинтез ГАГ (парацетамол, сургам).

У разі травматичного артриту призначення цих препаратів не показане.

За наявності больового синдрому застосовують ненаркотичні анальгети-

ки, а в разі підсилення болю - наркотичні: трамадол, пропоксифен з ацетамі-

нофеном.

У разі виявлення хондродистрофічного процесу в суглобі ефективним є ви-

користання хондропротекторів, які поліпшують метаболізм у хрящовій тканині

(траумель, дискус композитум тощо).

Місцево у проекції суглоба накладають компреси із димексидом та медич-

ною жовчю або із мазями "Долгіт", "Віпраксол", "Вольтарен", "Кетопрофен",

"Цель Т"тощо.

За умови погіршення рухів у суглобі та підсилення болю внутрішньосугло-

бово в водять лідазу або гідрокортизон, кеналог,депо-медрол, артепарон (вклю-

чається у метаболізм суглобового хряща).

Широко застосовують фізпроцедури — фонофорез гідрокортизону, елект-

рофорез калію йодиду, лазеротерапію, магніто- та інтерференц-терапію, пай-

лер-лікування; парафінові, озокеритові або бішофітові аплікації на ділянку

СНЩС.

АРТРОЗ

Хронічні артрити з помітною зміною форми суглоба в середині XIX ст. були

виділені як спотворювальні. Пізніше за пропозицією Р.Вірховаїх назвали arthritis

deformans, оскільки деформація суглобів може бути кінцевим результатом різних

процесів. Деформівні артрити тривалий час вважалися інфекційними, подаг-

ричними та різного роду незапальними артритами.

Нині деформівний артроз (artrosis) сприймають як первинно-хронічне за-

хворювання суглобів дегенеративного генезу з первинною деформацією сугло-

227

Розділ 5. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

бового хряща та наступними реактивно-дегенеративними процесами суглобо-

вих поверхонь. У дітей артрози частіше є продовженням довготривалих неви-

лікованих артритів, і лікарі мають справу з артрито-артрозами. Звичайно пато-

логічний процес у дитини іде по шляху деформівного, тоді в суглобі уражають-

ся не тільки хрящові структури суглобових поверхонь, а й виникає деструкція

кісткової тканини головки виросткового відростка, яка закінчується деформа-

цією її. Це захворювання має назву деформівного остеоартрозу.

Деформівний остеоартроз є нічим іншим як хронічним артрито-артрозом,

що переходить у деформівний артроз (ДА), тобто різниці між названими фор-

мами захворювань немає. Термін "вторинний" має сенс тоді, коли захворю-

вання починалося як артрито-артроз, а потім виникла вторинна деформація

головки виросткового відростка.

Залежно від причини артриту, а також негативних чинників, що виникли

(зміна прикусу, видалення молярів, глибокий прикус) і стали мотивованою

підтримкою дистрофічних зміну суглобі, вторинна перебудова жувальних м'язів

зумовлює створення комплексу анатомічних та функціональних підґрунть для

розвитку ознак вторинного хронічного артрозу.

Скарги дітейу разідеформівного артрозу на обмежене відкривання рота,

відчуття незручності під час рухів щелепи, незначну асиметрію обличчя.

Клін ічні ознаки артрозу поділяють на суглобові та позасуглобові. Пере-

важна більшість їх є суглобовими — це обмеженість рухів, важкорухомість і, за

такої умови, швидка втомлюваність під час їди. Після тривалого навантаження

та періоду спокою (після сну, на початку їди) виникає "стартовий біль". Дити-

на іноді навіть відмовляється від їжі, оскільки під час їди виникає незручність у

суглобі.

Однобічна мікрогенія, шо з часом наростає, є позасуглобовою клінічною

ознакою, яка добре виявляється рентгенологічно (мал. 88). Перехід артрито-

артрозу або артрозу в анкілоз зазвичай не настає.

Рентгенологічною ознакою ДА є різні види деформацій переважно вирост-

кового відростка у дистальному, передньому та медіальному напрямках. Виник-

нення деформації зумовлено подразненням періоста та продуктивною фазою

надмірного кісткоутворення у бік найменшого опору. Спостерігається звужен-

ня суглобової щілини, потовщення кортикального шару суглобової головки

нижньої щелепи. З часом суглобова ямка та головка сплощуються, суглобовий

горбик зменшується, а шийка виросткового відростка вкорочується і товсті-

шає (мал. 89, 90).

Диференційна діагностика хронічного артрито-артрозу проводить-

ся з хронічними артритами, фіброзними та кістковими анкілозами, пухлинами

виросткового відростка, які у дітей спостерігаються в поодиноких випадках.

Лікування. У разі хронічного артрито-артрозу у початковій стадії

(відсутність значного порушення функції у суглобі та вираженої деформації ви-

росткового відростка) у лікуванні перевагу віддають фізпроцедурам та введен-

ню у суглоб препаратів, що запобігають рубцюванню і гальмують деформацію

суглобової головки (лідаза, кеналог).

228

Мал. 88. Ортопантомограма хворого із деформівним артрозом правого СНЩС та

одонобічною мікрогенією після артропластики

Мал. 89. Ортопантомограма дитини з двобічним вторинним деформівним артрозом СНЩС

Мал. 90. Ортопантомограма хворого з деформівним артрозом правого СНЩС

У дітей пубертатного віку використовують шліфування деформованих діля-

нок суглобової головки за допомогою артроскопу. Цей напрямок у лікуванні

хронічних артрито-артрозів є перспективним.

За наявності у дитини старшого віку всіх ознак вираженої деформації ви-

росткового та вінцевого відростків, півмісяцевої вирізки з різким порушенням

функції суглоба для лікування використовують хірургічні методи, суть яких по-

лягає у зішліфовуванні деформованих ділянок суглобової головки.

229

Розділ 5. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

БОЛЬОВА ДИСФУНКЦІЯ

У дітей больова дисфункція (БД) СНЩС спостерігається дуже рідко, в ос-

новному у віці 14 років і старших.

Під час закушування губи, язика, стискання шелеп (бруксизм), у разі змін

прикусу, деформації зубних рядів, травмлиця, нерозпізнаних або неправильно

репонованих фрагментів нижньої щелепи у разі переломів різних відділів її, ви-

личної кістки створюються сприятливі умови для нефізіологічного напруження

жувальних м'язів та елементів СН ЩС, що призводить до розвитку БД.

Скарги на постійний, тупий, ниючий головний біль та біль у ділянці

СН ЩС, який посилюється під час емоційного напруження, рухів нижньої ще-

лепи, може іррадіювати в тім'яну ділянку і потилицю, бічну частину шиї, руку,

глотку; на клацання уділянці суглоба, зниження слуху або „закладеність" у вусі,

сльозотечу, світлобоязнь, посмикування м'язів під оком, скрегіт зубів уві сні,

зведення щелеп після сну та скованість у жувальних м'язах, печію у роті.

Клініка. Асиметрія обличчя за рахунок звуження повікової щілини і підня-

того кута рота з боку ураження. Підчас пальпації виявляються болючі і спазмовані

жувальні, скроневі, крилоподібні, груднинно-ключично-соскоподібний м'язи та

задні шийні, клацання та хруст у ділянці СНЩС. Відкривання рота може бути

обмеженим, нижня щелепа зміщується у хворий бік, роблячи S-подібний рух; не

можна визначити стан фізіологічного спокою. У ротовій порожнині —

відкладення зубного каменю на зубах, стертість емалі, порушення прикусу (пере-

хресний, зниження його висоти, феномен Годона—Попова).

Диференційну діагностику звичайно проводять з гострими та хро-

нічними артритами, невралгією трійчастого нерва.

Лікування. Оскільки БД — це симтомокомплекс і причиною його ви-

никнення є різні чинники, то для хірурга-стоматолога важливим стає виявлення

цих причин, після чого призначається патогенетичне лікування.

АНКІЛОЗ

Анкілоз {Ankylosis artkulationis temporomandibularis) — це повне чи часткове

обмеження рухомості нижньої щелепи, зумовлене змінами у суглобі, на відміну

від контрактури. Остання також характеризується повною чи частковою неру-

хомістю суглоба, яка розвивається унаслідок будь-яких позасуглобових при-

чин (запальні процеси, травми, пухлини). Розрізняють анкілози фіброзні та

кісткові, останні у дітей складають 95 %.

Етіологія. За данними Українського центру лікування дітей із захворю-

ваннями ЩЛД, причиною анкілозу у 50% випадків є гнійний отит, у 30% —

травма суглобового відростка і суглобової ямки під час падіння, удари у ділян-

ку підборіддя і травми під час пологів; у 20% — ураження суглобового відростка

остеомієлітом (утому числі гематогенним). Неспроможність бар'єрних тканин-

них реакцій та особливості імунологічного статусу новонароджених і дітей ран-

нього віку створюють умови для накопичення інфекції і розвитку патологічно-

230

то вогнища вибірково у зонах кращого кровопостачання. Такою зоною актив-

ного росту, а значить і доброго кровопостачання, є виростковий відросток.

У молодших дітей існує більша вірогідність розвитку кісткового анкілозу,

що пов'язано з анатомічною будовою СНЩС. Набутий фіброзний анкілоз ча-

стіше спостерігається у підлітковому та старшому віці.

Однобічний анкілоз

Скарги дітей або їх батьків на зміну конфігурації обличчя, іноді — хро-

піння під час сну, різке обмеження відкривання рота та неможливість нор-

мального вживання їжі. Оскільки батьки бачать свою дитину кожен день, вони,

нажаль, пізно помічають обмежене відкривання рота і основною скаргою їх є

неможливість годування дитини за допомогою ложки. В анамнезі — травма,

перенесена під час пологів або в старшому віці, отит або паротит, інфекційні

захворювання.

Клініка. Підчас огляду спостерігається асиметрія обличчя за рахунокзмен-

шення розмірів однієї половини щелепи. З боку ураженого суглоба м'які ткани-

ни щоки мають пухкий вигляд, тоді як на здоровому боці вони виглядають плас-

кими (мал. 91). Це зумовлено тим, що один і той же об'єм м'яких тканин розпо-

діляється на різних площинах (площа ураженого боку менша, ніж здорового, за

рахунок зменшення висоти гілки та розмірів тіла нижньої щелепи). Така не-

відповідність іноді призводить до діагностичних помилок. Описано випадки, коли

хірург починав оперувати здоровий суглоб. Середня лінія підборіддя та різцева

на нижній щелепі завжди зміщені у бік хворого суглоба (мал. 92).

Під час бімануальної пальпації СНЩС рухи суглобової головки у хворому

суглобі відсутні чи мінімальні. Перші симптоми захворювання суглоба у дітей

(обмежене відкривання рота, асиметрія обличчя за рахунок недорозвитку ниж-

н ьої щелепи, зміщення підборіддя у бік хворого суглоба) можуть виникати вже у

віці 1 -1,5 року і поступово прогресувати (мал. 93,94,95).

У ділянці кута нижньої щелепи з ураженого боку виникає кістковий ви-

рост— «шпора». Вона утворюється як компенсація росту щелепи донизу, тому

що догори він неможливий. "Шпора" виявляється також і на рентгенограмі

(мал.

96).

Унаслідок укорочення гілки, а іноді і тіла нижньої щелепи деформуються і

зубні дуги. Різці та ікла нижньоїщелепи нахиляються уперед і віялоподібно роз-

ходяться, торкаючись своїми краями піднебінної поверхні зубів верхньої щеле-

пи. Останні також нахиляються вперед і віялоподібно розходяться унаслідок по-

стійного тиску язикау зменшеному просторі ротової порожнини. Неможливість

нормального вживання і розжовування їжі та догляду за зубами призводить до

розвитку гінгівіту, відкладання зубного каменя, підвищеного ураження зубів ка-

рієсом. Результатом нерухомості нижньої щелеп и та малих її розмірів є порушення

зовнішнього дихання у дітей, симптоми якого простежуються уже на ранній стадії

захворювання. Підчас сну відбувається ослаблення м'язів язика і м'якого підне-

біння. За такої умови корінь язика тисне на надгортанник, що проявляється по-

рушенням дихання з пробудженням та хропінням. Такі зміни створюють умови

для розвитку гіпоксії в організмі і потребують залучення до акту дихання допо-

231

Розділ 5. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

Мал. 91. Вигляд обличчя дитини з право-

бічним кістковим анкілозом СНЩС

Мал. 93. Спроба дитини з анкілозом СНЩС

відкрити рот за допомогою пальців (до

операції)

Мал. 95. Відкривання рота дитини з анкіло-

зом СНЩС та мікрогенією (до операції)

Мал. 92. Зміщення серединної лінії підборід-

дя у бік хворого суглоба у дитини з лівобіч-

ним анкілозом СНЩС

Мал. 94. Відкривання рота у тієї ж дитини

після двобічної артропластики

Мал. 96. Оглядова рентгенограма нижньої

щелепи дитини з лівобічним анкілозом

СНЩС (симптом шпори в ділянці кута)

232

міжних міжреберних м'язів. У свою чергу, це спричиняє деформацію грудної

клітки, оскільки молоді кістки її зазнають постійного негативного тиску м'язів.

Крім того, порушуються функції харчування і мовлення. Такі діти виглядають

слабкими, виснаженими, роздратованими і мають нездоровий колір обличчя.

На рентгенограмі (краще зробити ортопантомограму для порівняння змін у

обох суглобах) за рахунок зрощення деформівних суглобових поверхонь з боку

ураження суглоба щілина відсутня, висота гілки щелепи знижена, гілка ширша,

ніж на здоровому боці. У ділянці кута звичайно виявляється "шпора". Вінцевий

відросток збільшений за висотою порівняно з нормою і має вигляд шила.

Діагноз грунтується на таких провідних ознаках, як:

1) неможливість відкривання рота (різке обмеження рухів нижньої щелепи);

2) деформація м'яких тканин у ділянці нижньої щелепи з одного боку;

3) зміщення середньої лінії підборіддя та різцевої у бік хворого суглоба;

4) відсутність суглобової щілини, наявність симптому шпорну ділянці кута

щелепи з боку ураження на рентгенограмі.

Диференційна діагностика однобічного анкілозу проводиться з кон-

трактурами, вторинним деформівним артрозом.

Двобічний анкілоз

Двобічний анкілоз частіше є результатом септичного захворювання або по-

логової травми внаслідок невдалого накладання щипців на голову дитини під

час пологів.

Скарги батьків на наявність деформації нижньої третини лиця у дитини,

неможливість відкривання рота, утруднене харчування, порушення дихання та

хропіння уві сні.

Клініка. Обличчя дитини має вигляд пташиного (внаслідок різкого не-

дорозвитку фронтального відділу нижньої третини лиця) (мал. 97, 98, 99).

Прикус відкритий, дистальний. Пальпаторно рухомість головок СНЩС не

виявляється. Відкривання рота різко обмежене (до щілиноподібного). Під час

огляду ротової порожнини — множинний карієс, запалення слизової оболонки

ясен, віялоподібне розташування зубів верхньої та нижньої щелеп (мал. 100).

Рентгенологічно у разі двобічного кісткового анкілозу патогномонічною оз-

накою є часткова або повна відсутність суглобової щілини, наявність кісткової

тканини, яка поєднує в один конгломерат виростковий відросток і скроневу

кістку. Розміри гілок та тіла нижньої щелепи зменшені, спостерігаються

кісткові вирости у вигляді шпор у ділянках обох кутів, вінцеві відростки

збільшені.

Загальні зміни в організмі ті ж самі, що й у разі однобічного анкілозу

СНЩС, але значно вираженіші.

Нерідко внаслідок перенесеного септичного стану у дитини може розви-

нутись анкілоз в інших суглобах, частіше в кульшовому. Діагноз двобічного ан-

кілозу ставлять, грунтуючись на вищеописаних скаргах та симптомах.

Диференційна діагностика двобічних анкілозів повинна проводити-

ся зі вторинними деформівними артрозами, контрактурами різного генезу.

Лікування кісткових анкілозів СНЩС тільки хірургічне. Оперативне

233

" "" I I III J ,1

Розділ 5. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

Мал. 97. Симптом пташиного обличчя у ди- Мал. 98. Та ж дитина (фас)

тини з двобічним кістковим анкілозом СНЩС

(профіль)

Мал. 99. Дитина з двобічним анкілозом Мал. 100. Віялоподібне розташування різців

СНЩС (симптом пташиного обличчя) та ікол у дитини з двобічним анкілозом СНЩС

втручання проводять під загальним знеболюванням, частіше використовують

внутрішньовенний спосіб, що обумовлено обмеженістю відкривання рота та

неможливістю провести інтубацію. У деяких випадках попередньо накладають

нижню трахеостому з подальшою інтубацією через неї (мал. 101).

Принципові положення хірургічного лікування анкілозів СНЩС:

1) проводиться одразу після установлення діагнозу, тобто не чекають, доки

дитина підросте; у дітей необхідно якомога раніше відновити функцію суглоба;

2) оскільки соматичний розвиток дитини залежить від нормального харчу-

вання, стає зрозумілим, що спочатку дитині треба забезпечити умови для цьо-

го, тобто відкрити рот;

3) єдиним способом відкриття рота є артропластика, суть якої полягає у

проведенні остеотомії. Остання повинна бути виконана:

а) якомога вище (ближче до колишнього суглоба);

б) остеотомовані поверхні повинні бути розведені апаратом (мал. 102) чи

ізольовані одна від одної біологічно сумісними матеріалами (мал. 103) до того

часу, поки не замкнуться кортикальні пластинки обох томованих кінців щеле-

пи, що відбувається через 1—1,5 міс після втручання;

4) вирішення питання про одноетапну ліквідацію анкілозу та мікрогенії

залежить від віку дитини і соматичного стану її.

234

Мал. 101. Дитина з двобічним анкілозом Мал. 102. Відкривання рота у дитини з

СНЩС перед основною операцією (для анкілозом СНЩС після артропластики

проведення наркозу накладена трахеостома) (остеотомовані поверхні розведені апаратом

Ю.Д.Гершуні)

Мал. 103. Ізолювання одної з остеотомованих

поверхонь гілки нижньої щелепи консервова-

ною білочною оболонкою сім'яника бика у

дитини з анкілозом СНЩС

Мал. 104. Дитина з пластмасовою про-

кладкою між молярами щелеп після пра-

вобічної артропластики для проведення

пасивної механотерапії у ранній після-

операційний період

В історичному плані всі методи хірургічного лікування анкілозів поділя-

ють на 3 групи:

І. Втручання, метою яких є відновлення рухів нижньої щелепи шляхом

формування "несправжнього" суглоба в ділянці ураженої гілки (різні види ви-

соких остеотомій або пересадка плесно-фалангового суглоба). Ще Клапп за-

пропонував резекцію частини гілки нижньої щелепи з наступною вільною пе-

ресадкою четвертої плесневої кістки {metatarsale IV). Однак автор у подальшо-

му відмовився від цієї операції у зв'язку з такими недоліками, як:

— додаткова травма, що пов'язана із взяттям трансплантата;

— можливе порушення подальшого росту донорської кістки;

— ослаблення опорно-рухової функції стопи;

— з часом — розвиток деструктивних змін хрящових та кісткових елементів

суглоба, який пересадили;

235

Розділ 5. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

— пересаджений метатарзальний трансплантат не має достатньої потенції

росту;

— розбіжність функцій плесно-фалангового суглоба та СНЩС.

2. Методики, що водночас із відновленням рухів нижньої щелепи усува-

ють і однобічну мікрогенію.

3. Методики, які на першому етапі подовжують тіло нижньої щелепи, а

потім відновлюють її рух. Вони не прийнятні для дітей, оскільки не відповіда-

ють головному правилу хірургії: спочатку — відновлення функції (тим більш

такої), а потім — усе інше. Для дитини, яка не має змоги харчуватися, голов-

не — відкрити рот і відновити рухомість нижньої щелепи, а за нею — і нормаль-

не харчування.

В останні роки для усунення мікрогенії використовують методику дист-

ракційного остеосинтезу (подовження щелепи), що грунтується на принципі

Г.Єлізарова. За цією методикою проводять остеотомію гілки щелепи з наступ-

ним її розтягуванням до 1,5—2 см за допомогою апарата, що накладається екст-

ра- чи інтраорально. У подальшому дитині потрібен ретенційний апарат про-

тягом 1,5 року.

Хворі після артропластики СНЩС потребують призначення медикамен-

тозної терапії (остеотропні антибіотики, ненаркотичні анальгетики, вітаміни,

імуностимулятори), ранньої механотерапії (активної та пасивної; мал. 104),

масажу. Останні призначення повинні виконуватися як у ранній, так і в пізній

післяопераційний період (протягом 2-3 міс).

Ускладнення. Вони можуть виникати перед операцією, під час її та в

післяопераційний період.

Неможливість нормального обстеження дитини та порушення загально-

соматичного стану можуть затримати терміни втручання.

Під час проведення наркозу можуть виникати утруднення для анестезіо-

лога, а саме неможливість інтубації через ніс та рот, що зумовлено патологіч-

ним розвитком дихальних шляхів і неможливістю відкривання рота.

На етапі виконання остеотомії виросткового відростка частим ускладнен-

ням є ушкодження верхньощелепної артерії, яка розташована біля внутрішньої

поверхні головки виросткового відростка нижньої щелепи.

Після операції у дитини може виникати блювання як ускладнення загаль-

ного знеболювання, тому слід уникати положення на спині, бо є загроза аспі-

раційної асфіксії.

Якщо у післяопераційний період не виконується активна та пасивна меха-

нотерапія, то сенс операції може втратитися, оскільки за рахунок зрощення

остеотомованих ранових поверхонь виникає рецидив захворювання.

Лікування хворих з анкілозами в післяопераційний період повинно

проводитися хірургом і ортодонтом, зусилля я кого спрямовані на усунення:

— віялоподібного розташування зубів;

— зміщення центральної лінії нижньої щелепи у бік хворого суглоба;

— патологічного прикусу;

— мікрогенії тощо.

236

РОЗДІЛ 6

Доброякісні

новоутворення м'яких

тканин щелепно-

лицевої ділянки

Тканини щелепно-лицевої ділянки — справжнє Ельдорадо для розвитку пух-

лин, бо у формуванні цих тканин беруть участь усі три зародкових листки.

ПУХЛИНИ М'ЯКИХ ТКАНИН

Пухлина характеризується патологічним розростанням клітин, у яких не

контролюється мітоз та розвиваються явища біологічного атипізму. Патофізіо-

логічними ознаками пухлинного росту є:

— атипізм розмноження — характеризується мітозом, що не регулюється,

втратою верхнього ліміту його;

— атипізм метаболічний та енергетичний (синтез онкобілків, зміна спо-

собуутворення енергії);

— атипізм фізико-хімічний (збільшення у пухлинних клітинах води та змен-

шення іонів Са

; збільшення води полегшує дифузію субстратів, необхідних

для метаболізму, а зниження кальцію зменшує міжклітинну адгезію);

— атипізм

антигенний (спрощення антигенного складу);

— атипізм

морфологічний (тканьовий та клітинний);

—

атипізм функціональний.

Ротова порожнина у зв'язку з участю у формуванні її тканин усіх трьох за-

родкових листків та мезенхіми є «поживним» середовищем для пухлин. Саме

тому вони надзвичайно різноманітні.

Слід зазначити, що клініцисти дуже часто остаточний діагноз формують

тільки на основі висновку патоморфолога. Водночас мікроскопічна будова не

завжди визначає майбутню біологічну "поведінку" пухлини. Наприклад, деякі

морфологічні ознаки злоякісної пухлини не є суворо специфічними і можуть

спостерігатися у разі запальних, диспластичних, дистрофічних та інших про-

цесів у ході функціональної перебудови органа чи його частини. Ця теза на-

самперед стосується тканин організму дитини, у якому процеси перебудови та

розвитку проходять постійно, безперервно.

237

Розділ 6. Доброякісні новоутворення м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки

Відсутність чіткої кореляції між клінічним перебігом та мікроскопічною

будовою пухлини, неможливість достовірно визначити межу між доброякісною

і злоякісною пухлинами обумовили умовне виділення групи так званих про-

міжних, або напівзлоякісних, пухлин.

Під час систематизації пухлин щелепно-лицевої ділянки у дітей за гісто-

логічним принципом також виникають труднощі, оскільки є групи суперечно-

го генезу.

Тому М.Ф. Глазунов, М.О. Краєвський, І.В. Давидовеький, О.І. Пачес вва-

жають, що класифікувати пухлини, грунтуючись на якійсь одній ознаці, не-

можливо. Найдоцільніше ділити їх за таким принципом: доброякісні — зло-

якісні (останні будуть розглянуті в окремому розділі); епітеліальні — сполуч-

нотканинні; органоспецифічні — неорганоспецифічні; істинні — пухлино-

подібні утворення; вроджені— набуті. Можна також ділити їх за місцем розта-

шування, тобто за анатомо-топографічною ознакою.

Наводимо класифікацію пухлин м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки

у дітей, яка найчастіше використовується у клінічній практиці (табл. 8):

Таблиця 8. Класифікація пухлин м'яких тканин у дітей

Тканини

Сполучна:

Фіброзна

Жирова

М'язова

Кровоносні судини

Лімфатичні судини

Периферійна

нервова тканина

Епітеліальна:

Слизова оболонка

Справжні пухлини

доброякісні

Фіброма (м'яка,

тверда).

Шкірний ріг.

Міксома

Ліпома

Лейоміома.

Рабдоміома

Гемангіома

Лімфангіоми

Нейрофіброма.

Нейролейома

злоякісні

Фібросаркома

Ліпосаркома

Лейосаркома.

Рабдоміосаркома

Ангіосаркома.

Ендотеліома

Злоякісна

лімфосаркома

Злоякісна невринома

(шванома)

Рак

Пухлиноподібні

новоутворення

Фіброматоз ясен.

Банальний епулід.

Тератома

Ліпомагоз

Системна ангіопатія

Рандлю-Ослера-

Вебера, хвороба

Стреджа-Вебера тощо

Нейрофіброматоз

Невуси

Папілома

Будь-який поділ пухлин важливий насамперед тому, що залежно від цього

буде застосовуватися різне лікування. Яскравим прикладом даного положення

є відмінність у лікуванні доброякісних та злоякісних пухлин

Найважливішою і найхарактернішою групою пухлин, що спостерігаються

у дітей, є вроджені, тобто ті, з якими дитина з'являється на світ, або ті, які про-

являються у перші місяці і роки життя.

Швидкий ріст таких пухлин призводить дозначногозбільшенняїх розмірів,

через тиск пухлинної тканини відбувається атрофія або деформація прилеглих

тканин, що негативно впливає на ріст і розвиток останніх (мал. 105). Локаліза-

238

Мал. 105. Змішана гемангіома нижньої губи, Мал. 106. Дитина зі змішаною формою ге-

що порушує функцію ссання, ковтання мангіоми правої та лівої привушно-жуваль-

них, щічних, підщелепних ділянок, що зумов-

лює значну деформацію тканин лиця

ція пухлин у ділянці життєво важливих органів може значно утруднювати ди-

хання, ковтання, жування, відкривання рота й інші функції, що може призве-

сти до небажаних наслідків (мал. 106, 107).

До вроджених пухлин належать насамперед судинні (гемангіоми, лімфангі-

оми) та пухлини дизонтогенетичного походження, що виникають унаслідок по-

рушення генетичних програм внутрішньоклітинного поділу або процесу роз-

витку і диференціації тканин плода. До останніх належать тератоми, вроджені

фіброми, присередні і бічні кісти та нориці шиї.

ГЕМАНГІОМИ

Гемангіоми •

Мал. 107. Дитина з кістозною формою

лімфангіоми підщелепних ділянок, дна рото-

вої порожнини, шиї, яка утруднює дихання,

ковтання та ссання

це дизембріопластичні пухлини, які розвиваються доти, поки

не закінчиться повне диференціюван-

ня у будові їх клітин. О.І. Абрикосов

вважав, що гемангіома являє собою

пухлину із кровоносних судин.

Нині є багато підстав та свідчень

на користь гемангіоми як пухлинопо-

дібного утворення, а саме:

1. Гемангіоми в 90% випадків по-

в'язані з вадою розвитку.

2. У патогенезі гемангіом є елемен-

ти ознак пухлиноподібного росту.

3. Інфільтративний ріст не харак-

терний для істинних пухлин.

Гемангіома — єдине новоутворен-

ня серед судинних пухлин, що має

інфільтративний ріст, може давати ре-

цидиви, однак не здатна метастазува-

ти. Розташування гемангіом поблизу

щілин плода, де відбувається форму-

вання природних отворів лицевого ске-

239