Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи
Подождите немного. Документ загружается.
неконкретный характер, так как он вынужден давать их сразу «на все случаи жизни». По этой причине
семья легко становится объектом обвинений и самообвинений. Любое ухудшение в состоянии здоровья
больного члены семьи легко связывают с тем, что «плохо поняли» или «неправильно выполняли»
указания врача. Б силу мучительной зависимости от врача (он весьма необходим, но недоступен) легко
формируется враждебное отношение семьи к врачу-психиатру. Это подтверждают многочисленные уже
исследования отношений семьи к лечащему врачу и к медицинской помощи в целом.
Общенациональное обследование семей психически больных и их лечащих врачей, проведенное в США
в 1984 г., показало высокий уровень критичности по отношению к медицинскому обслуживанию и
большую неудовлетворенность им. Члены семей были более или менее удовлетворены только тем, как
врачи относятся к ним и к больному — но не практическими советами, указаниями и информацией о
болезни, которые дают врачи, и не эмоциональной поддержкой, которую они оказывают больному и его
семье (Spaniol et al., 1984).
Члены семьи постоянно подчеркивают, что врачи не понимают их и что это значительно усложняет
ситуацию в семье (Hatfield, 1978, 1982; McElroy, 1985; Spaniol et al., 1984). С другой стороны, и семья не
понимает врача, не представляет его реальных возможностей, смысла его действий, соображений,
лежащих в основе принимаемых им решений. Свидетельство тому — характерные колебания многих
семей от убеждения (в начале заболевания), что от врача зависит очень многое, и если он этого не
делает, то лишь потому, что не заинтересован, до убеждения, что от него не зависит ничего и что
современная медицина бессильна. Это происходит потому, что семья не осведомлена о реальных
возможностях врача и медицины.
В результате в разных странах возникло общественное движение семей психически больных,
направленное против указанной модели, — семья стремится стать равным партнером или даже играть
ведущую роль во взаимоотношениях «семья — врач», усилить свой контроль над процессом лечения. В
условиях современного общества, основанного на рыночной экономике, это движение часто принимает
форму консюмеризма: семья стремится приобрести за деньги все то, чего ей недостает, оплачивать тот
тип лечения и взаимоотношений с врачом, который ее устраивает.
Исследовательница этого вопроса К. Бернхайм так характеризует истоки этого движения:
«Возникновение консюмеризма... отражает, по крайней мере отчасти, глубокое разочарование тем
медицинским обслуживанием, которое может быть обеспечено профессиональным здравоохранением...
Семья не хочет, чтобы ее воспринимали как "пациента", она возражает против неравенства во взаимоот-
ношениях с медиками: против того, что от нее скрывается информация, без которой невозможно
принимать обоснованные решения (речь идет как о самом лечении, так и о мере участия в нем семьи);
против того, что врач концентрируется исключительно на благе пациента, не учитывая ни блага семьи в
целом, ни потребностей, целей и планов других ее членов; против того, что она не имеет настоящей
возможности влиять на планирование и работу здравоохранения» (цит. по Morrison, Holddridge-Crane,
Smith, 1978).
Движение это отражает и сопротивление семьи бюрократическому подходу к семейным проблемам со
стороны медицинских учреждений, и убеждение семей, что они должны иметь право и возможность
сами определять свои проблемы.
Результатом неудовлетворенности и разочарования стало возникновение групп взаимной поддержки,
участники которых стремились дать друг другу то, чего не могли получить от врача — взаимную
эмоциональную поддержку. Однако очень быстро эти группы начали выполнять и другие задачи,
прежде всего, защиты интересов данных семей и консюмеризма (Hartfield, 1981a).
Особенно показательно развитие данного движения в США. Примерно 15 миллионов человек
принимают участие в полумиллионе групп взаимной поддержки. Эти группы объединены в
общенациональные организации (NAMI, NAMH). Национальный союз психически больных (National
Alliance for the Mentally III — NAMI) предпринял целый ряд шагов по обеспечению нужд семей
психически больных и защите их интересов.
Обеспечение семей информацией о психических заболеваниях. Во-первых, в национальном и местном
масштабах организованы «конференции» (курсы лекций с последующим их обсуждением). Во-вторых,
NAMI организовала выпуск учебников психиатрии для неспециалистов. Среди них — ряд превосход-
ных книг, специально предназначенных для членов семьи, занимающихся опекой (Bernheim & Levine
1979; Bernheim, Levine, & Beale, 1982; Hatfield, 1983 b; Kantor, 1982;Torrey, 1983; Walsh, 1985; Woesner,
1983).
Значение этой деятельности NAMI было очень велико. Вооруженные словарем современной
психиатрической науки и пониманием различных теоретических концепций и возможностей их
практического применения, члены семьи оказались в новых отношениях с врачом — они умеют
грамотно задавать вопросы и верно оценивать получаемые ответы. Биллет справедливо замечает, что
медицинское обучение семей дало потребителям медицинских услуг мощное орудие защиты от
«рыночной эксплуатации» — от плохого врача, от «псевдолечения», направленного лишь на то, чтобы
вытянуть из семьи больного как можно больше денег (Willett, 1977). Значительно возросшая
информированность членов семьи не уменьшила, а увеличила ответственность врачей за качество
лечения. Теперь они имеют дело с семьями, которые хорошо знают свои права и умеют их защищать.
Велико' значение другой функции организаций взаимной поддержки — «сети рекомендаций». Не все
врачи сумели переориентироваться на новую модель взаимоотношений с семьей. Поэтому NAMI имеет
список врачей, которые умеют работать с семьей. Именно они рекомендуются новым семьям, которые
впервые столкнулись с проблемой лечения психически больного.
Организации взаимопомощи начали также оказывать значительное влияние на политику в области
национального и местного здравоохранения. Они делают это, добиваясь участия своих представителей
во всевозможных комиссиях и комитетах, которые принимают решения, касающиеся психически
больных и их семей. Представители организаций выступают в роли «сторожевых псов» (Bernheim,
1987) интересов семей, ведут интенсивную лоббистскую деятельность, обеспечивая принятие
необходимых нормативных актов. Они способствуют изменению общественного стереотипа в
отношении психически больных и их семей: осуществляют общественный контроль над средствами
массовой информации, протестуют против утверждающих старый стереотип публикаций, занимаются
разнообразной просветительской деятельностью, знакомят общественность с поистине героической
жизнью семей, которые посвятили свою жизнь больным родственникам.
Современные программы помощи семье с психически больным
Усилиями общественных организаций (таких, например, как вышеописанные), правительственных
учреждений и ученых за последние десятилетия разработаны разнообразные формы помощи семье. Все
они, так или иначе, направлены на усиление ее возможностей и роли в лечении психически больного.
Рассмотрим основные направления этой помощи.
Врач-психиатр и изменение его взаимоотношений с семьей. Быстро возрастающая психиатрическая
осведомленность семьи, ее способность и готовность отстаивать свои интересы не может не повлиять
на ее взаимоотношения с врачом. С одной стороны, это может сильно их усложнять. Исчезают
«плацебо-эффекты», которые сами собой возникали в условиях безграничного доверия врачу. Семья
(как, впрочем, и врач) далеко не всегда в состоянии оценить истинный уровень своей осведомленности.
Она может почувствовать себя равноправным партнером врача в тот момент, когда в действительности
им еще не является. С другой стороны, и врач может быть не готов к работе с семьей, критически
настроенной и задающей слишком много вопросов, — он вполне может увидеть в этом
психологическое сопротивление. Это особенно важно в условиях обострения заболевания, нарушений
мышления больного, если действительно встает вопрос, чье слово является решающим, когда речь идет
о жизни и здоровье больного. Очевидно, что ни то ни другое не принадлежит ни врачу, ни семье,
поэтому юридически очень трудно определить границы ответственности врача и семьи и уточнить их
права. В таких случаях решающим оказывается умение врача работать с семьей. Он должен увидеть
всю ситуацию — «картину болезни» — глазами членов семьи, установить взаимопонимание, понять их
логику и на этой основе принять правильное и взаимоприемлемое решение. Для многих врачей это
совершенно новая задача, они не подготовлены к необходимости ее решать ни учебным заведением,
которое они заканчивали, ни своим практическим опытом.
В настоящее время происходит развитие систем обучения врачей-психиатров работе с семьей.
Разработаны специальные учебные программы, преследующие несколько целей:
1) дать врачу знания и навыки, необходимые для работы с семьей — психиатров учат лучше
представлять себе ситуацию в семьях, опекающих психически больных, причем в качестве
преподавателей могут приглашаться члены таких семей {Lewine, 1983);
2) развить понимание лечебных возможностей семьи, преодолеть предвзятое отношение к ней как к
исключительно психогенному фактору;
3) развить умение обучать — те дидактические умения и навыки, которые, как мы видели, весьма
необходимы для работы с семьей. Немаловажную роль играет подготовка психиатра к решению
коммуникативных и других семейных проблем.
Новые требования к врачу, работающему с семьей. Различные исследователи стремятся обобщить
многообразные требования к врачу, свести их в единую систему и на ее основе уточнить направление
подготовки и переподготовки психиатров. Одна из наиболее известных — систематизация Энтони
Зиппла.
Требования к психиатру, работающему с семьей (по Antony M. Zipple, 1987).
Психиатр должен:
1. Освоить педагогический подход.
Сталкиваясь с проблемами при взаимодействии с семьей, необходимо прежде всего установить, в какой
мере они связаны с недостатком у семьи
знаний, а в какой — являются проявлениями сопротивления или «семейной проблемы». Дать семье
недостающие знания, сделать это умело, избегая многообразных педагогических ошибок, точно
соотнося методы обучения с личностями, с подготовленностью членов семьи и сутью вопроса.
2. Уметь прояснять цели семьи.
Практический опыт и исследования показали: мнение психиатра о том, чего хочет семья, и то, чего она
действительно хочет, — совершенно разные вещи. Психиатр должен научиться прояснять цели семьи.
Для этого он должен уметь быть открытым, уметь слушать и адекватно отвечать.
3. Не склонять семью ни к какому конкретному типу взаимоотношений, Психиатр не должен пытаться
советовать членам семьи, как им жить, каким должно быть распределение ролей. Его цель — подсказать
им, как можно самим искать нужный тип отношений.
4. Честно признавать границы своих возможностей.
Психиатр должен уметь показать членам семьи реальную сложность заболевания, суть решений,
которые приходится принимать, а также сомнения, которые остаются при каждом таком решении. У
членов семьи не должно быть ни иллюзий, ни неоправданного скепсиса.
5. Работать в «единой команде» с семьей.
Врач должен развивать идеологию сотрудничества. Он делает все возможное, чтобы помочь семье как
можно лучше понять, что происходит с больным, сам же старается учиться у семьи.
6. Акцентировать возможности семьи, ее положительную роль в лечебном процессе.
Существует немало семей, которые научились справляться с трудностями, развили терапевтически
полезные отношения с больным. Врач должен увидеть возможность таких отношений в каждой семье и
на этой основе формировать в членах семьи самоуважение и веру в свои силы.
7. Уметь правильно реагировать на интенсивные эмоциональные проявления в семье.
Чувства членов семьи психически больного напряжены. Разочарования, страхи, раздражение, агрессия
могут быть глубоко скрыты, подавлены и в любой момент вырваться наружу — в приступах отчаяния и
ярости, в обидах и обвинениях. Психиатр должен уметь отвечать на эти чувства сочувствием и
пониманием, а не защитной реакцией.
8. Помогать здоровым членам семьи думать о себе, о своем личностном развитии.
Родные постоянно ощущают свою вину за то, что недостаточно внимания уделяют больному. Психиатр
должен разрешить им уделять больше внимания и энергии самим себе.
9. Дать семьям наиболее полную информацию о самых различных возможностях лечения и
медикаментах.
Такая информация помогает членам семьи преодолеть свое сопротивление психотерапии.
10. Помочь в медицинском самообразовании.
Психиатр должен хорошо знать литературу (учебники, статьи, рекомендации и т. д.), написанную для
неспециалистов. Он должен иметь ясное представление о курсах и семинарах, где члены семьи могут
приобрести необходимые им знания и навыки.
11. Обеспечить информацией о местных возможностях.
Необходимо всячески стимулировать семьи максимально использовать все имеющиеся возможности:
получать финансовую помощь и консультации, обращаться в местные группы взаимопомощи,
организации и правительственные учреждения, призванные помогать семьям психически больных.
12. Лично участвовать.
Врач должен быть готов к тому, что случайных кратковременных визитов недостаточно для того, чтобы
успешно работать с семьей. Он должен стать «своим человеком» в семье, готовым в любую минуту
прийти на помощь.
Основные формы помощи семье
Информационная помощь. Уже говорилось о том, сколь острой является потребность семьи в
информации. Информационный подход ставит своей целью удовлетворение этой потребности и
осуществляется в виде различных курсов, семинаров для семей, лекториев. Все они имеют различные
программы, однако целый ряд пунктов присутствует в каждом: этиология, симптоматика, лечение (как
медикаментозное, так и психотерапевтическое) заболевания и реабилитация после него (Bernheim, 1982;
McLean, Greer, Scott & Beck,1982; Plummer, Thornton, Seeman, & Littman, 1981).
Одна из наиболее известных — модель, в которой образовательная программа для родственников тесно
связана с курсом медикаментозной терапии для больных, цель которого — снизить их чувствительность
к неблагоприятному воздействию окружающей среды, тогда как цель образовательной программы —
дать необходимые знания, повысить уверенность членов семьи в своей способности справиться с
возникшими проблемами, обеспечить наиболее терапевтически благоприятные взаимоотношения семьи
с пациентом.
Образовательная программа (Anderson, Hogarty, & Reiss, 1980, 1981, 1983) состоит из четырех частей.
1. Присоединение — личная встреча с семьей, ознакомление врача с положением больного в семье и с
опытом общения с больным, уже имеющимся у семьи. Врач утверждается в роли союзника и партнера
семьи.
2. Однодневные курсы: несколько лекций, цель которых — передать важнейшие знания о болезни и ее
лечении.
3. «Семейные сессии», которые имеют место каждые 2-3 недели на протяжении полугода и на которых
обсуждается, как удается осуществлять все то, о чем говорилось в течение однодневных занятий.
4. Обсуждение результатов программы в целом и принятие решения о завершении или продолжении
ее. Многие семьи принимают решение продолжать и нередко посещают занятия еще 1,5-2 г.
Авторы программы тщательно следят за ее результативностью. Итоги весьма обнадеживают. Рецидив
заболевания у больных из семей, посещавших курсы, — менее чем 10% по сравнению с 34 % в
контрольной группе (Anderson et al., 1981).
Другой пример — программа работы с семьями, разработанная А. Хартфилд (Hartfield, 1982). Она
содержит 6 двухчасовых семинаров, темы которых:
1. Значение психического заболевания для семьи.
2. Понимание природы психического заболевания.
3. Лечение.
4. Создание щадящей обстановки.
5. Реагирование на аномальное поведение.
6. Реабилитация.
Все образовательные программы имеют ряд общих достоинств:
1. Они обеспечивают семью именно той информацией, которая, как показывают опросы семей, им
более всего нужна.
2. Подчеркивают первоочередную необходимость обучения семьи, которое усиливает ощущение
семьей своей самостоятельности и противодействие процессу этикетирования.
3. Формируют конструктивный тип взаимоотношений с врачом, основанный на взаимном
информировании и общей ответственности за лечение.
Подход, направленный на развитие у членов семьи навыков эффективной опеки. При этом подходе
основное внимание уделяется формированию у членов семьи ряда практических навыков, наиболее им
необходимых, чаще всего — эффективного общения в семье, умения четко определять границы
поведения пациента (отделять дозволенное от недозволенного), техники применения наказаний и
поощрений, умения установить тип аномального поведения, хотя большинство таких программ,
конечно же, дает членам семьи и определенную информацию о болезни и ее лечении.
Наиболее известная программа данного направления — это программа работает с семьями
психотических больных, подготовленная в США в Mental Health Clinical Research Center for the Study of
Schizophrenia (Falloon, Liberman, Lillie &Vaughn, 1981; Liberman, Aitchison & Falloon,1979). Здесь была
разработана система занятий для семьи и больных ее членов и исследованы ее результаты. Программа
рассчитана на 10 недель, по 2 часа в день. Цель программы — развить способность членов семьи
решать свои проблемы (в особенности связанные с больным) и улучшить эмоциональный климат в
семье. Основным средством для этого является развитие навыков общения. В этой части авторы
программы опирались в основном на результаты исследований по развитию экспрессивных навыков
(Brown, Birley & Wing, 1972; Leff & Vaughn & Snyder, 1979).
Занятия первой и второй недели — полностью информационные и посвящены сути психического
заболевания (в основном шизофрении) и его лечению. С третьей недели по восьмую члены семьи
обучаются технике решения проблем и эффективной коммуникации. Основное внимание при этом
уделяется таким навыкам, как умение слушать, выражение позитивных и негативных чувств, уход за
больным. Девятая неделя — «обзорная». После нее — перерыв в занятиях на 3 месяца, и затем в
течение последней недели занятий происходит обмен опытом между семьями и общее подведение
итогов.
Параллельно по аналогичной программе ведутся занятия с больными членами семьи. Основная их
задача — развитие коммуникационных способностей и умения решать проблемы. Каждое занятие
состоит из трех частей: описание навыка, который надо сформировать, практические упражнения и
домашнее задание.
Выявлено, что у больных, которые вместе с семьями участвовали в таких занятиях, частота появления
рецидива на протяжении последующих 12 месяцев существенно меньше, чем в контрольной группе
(Falloon at al.,1982; Falloon, Boyd &МсСШ, 1984).
Другой пример — кратковременная программа Гольдштейна и Копейкина (Goldstein & Kopeikin, 1981),
где формирование навыков у семьи было скоординировано с медикаментозным лечением. Этот курс
проводился после выхода больного из лечебного учреждения. Длительность курса — 6 недель. Членов
семьи учат четырем вещам:
1. Опознавать ситуации, которые являются стрессовыми для пациента.
2. Нейтрализовывать эти ситуации или избегать их.
3. Вести себя с больным, оказавшимся в стрессовой ситуации.
4. Планировать (организовывать) быт семьи таким образом, чтобы создать больному наиболее
эмоционально-щадящую обстановку.
Исследование результатов применения данной программы показало ее высокую эффективность.
Все программы, формирующие навыки эффективной опеки, ориентируют семью на то, что опека
психически больного — это прежде всего деятельность, требующая определенных навыков, умений и в
конечном счете мастерства. Так же как и образовательные, эти программы противодействуют
формированию отрицательного отношения к семье с психически больным, основанному на пред-
рассудках. Они дают членам семьи средства и умение справляться с самыми сложными для них
ситуациями.
Поддерживающий подход. При таком подходе не ставится задача — чему-то научить. Основные усилия
направлены на то, чтобы члены семьи знали, что они не одиноки, что другие люди понимают их
ситуацию и сочувствуют им; у них появляется возможность поделиться своими переживаниями и
услышать слова поддержки.
В отличие от двух предшествующих подходов, которые были разработаны профессионалами (врачами,
психологами, социальными работниками), этот подход возник и развился спонтанно. Основную роль
здесь сыграли группы взаимопомощи, позднее объединившиеся в Национальный союз психически
больных "(Hart-field, 1981). Подход оказался чрезвычайно эффективным. При: общенациональном
исследовании участников групп взаимопомощи 75% заявили, что группы взаимопомощи были очень
полезны, и 33% — что они были для них самым важным источником поддержки.
Профессионалы также предприняли ряд интересных попыток создать свои варианты групп поддержки.
Интересную модель разработали Бялин, Джед и Леман. Они поставили перед собой цель «развить
способность семьи и пациента бороться со стрессами, возникающими при опеке психически больного,
не ставя, однако, информативных и педагогических задач» (Byalin, Jed & Lehman, 1982). Основой в
данном случае оказываются периодические визиты врача, как правило, не обусловленные
необходимостью: врач приходит как гость. Две темы разговора оказываются при этом наиболее
важными: во-первых, врач объясняет членам семьи, что они — «жертвы трагедии, а не виновники ее»;
во-вторых, прямо говорит о том, что исключительно медицинскими методами в данном случае не
обеспечить быстрого и эффективного излечения; кроме того, врач беседует на любые темы, которые
интересуют семью. Последующее исследование показало, что члены семьи весьма довольны такими
визитами и что имеет место уменьшение процента рецидивов болезни.
Комплексный подход. Когда существует три разных подхода и каждый из них эффективен, естественно
возникает мысль объединить их и добиться максимального успеха. Именно эта мысль легла в основание
комплексной программы, сочетающей информирование, обучение и эмоциональную поддержку (Leff,
Kui-pers, Berkowitz, Eberlein-Fries & Sturgeon, 1982).
Была разработана модель, состоящая из трех частей. Во-первых, семьи прослушивают четыре лекции по
этиологии, симптоматике и прогнозу психического заболевания (в данном случае шизофрении). Во-
вторых, они участвуют в занятиях, в ходе которых учатся приемам взаимной поддержки, делятся друг с
другом переживаниями, опытом, проблемами и их решениями. В-третьих, с каждой семьей проводится
от 1 до 25 индивидуальных занятий для приобретения навыка распознавания состояний пациента и
правильной реакции на них.
Последующее исследование показало, что, с одной стороны, такие занятия принесли несомненную
пользу: в течение последующих 9 месяцев только 9% больных из семей-участников имели рецидив
заболевания, а в контрольной группе — 50%. С другой стороны, нет основания утверждать, что
комплексный подход оказался существенно более эффективным, чем ранее описанные. И информа-
тивный, и обучающий, и, наконец, поддерживающий подход имели такую же или немногим меньшую
эффективность.
Конечно, это можно объяснить тем, что сами измерения эффективности пока оставляют желать
лучшего. Однако возможно и другое объяснение, предложенное Зиппле (Zipple A., 1987), который
считает, что все три подхода формируют один и тот же комплекс качеств: каждый из них стремится
сформировать отношения партнерства между врачом и семьей и усилить контроль семьи над процессом
лечения; каждый дает семье знания, навыки, эмоциональную твердость или какое-то сочетание этих
качеств, что позволяет более эффективно решать те же проблемы.
Главным является сам факт, что найден весьма существенный резерв повышения эффективности
терапевтического процесса — привлечение к нему семьи. В настоящее время помощь семье и
увеличение ее влияния на процесс лечения стали существенной частью терапевтического процесса,
стратегическим направлением повышения его эффективности. Сегодня считается, что лечение
психических заболеваний без активного участия семьи является некачественным. Опыт зарубежных
стран, и в первую очередь США, показывает, что естественным путем развития национальной системы
поддержки семьи является «путь снизу» — от групп взаимопомощи и локальных систем поддержки
семьи к общенациональному движению.
Нарушение представлений членов семьи о семье и личности друг друга
Представления членов семьи о своей семье
• Внутренняя картина семьи
Каждый член семьи, так или иначе, представляет себе свою семью. Когда он думает о ней сам или
рассказывает о ней психотерапевту, перед его мысленным взором возникают картины повседневной
жизни, обстановка, в которой он живет, лица, слова и поступки членов семьи, ссоры и примирения,
радости, обиды, огорчения, частые и редкие события в ее жизни и т. д.
Отчасти эта «внутренняя картина» жизни семьи точна, отчасти искажена или неполна, в чем-то
достаточно объективна, а в чем-то весьма субъективна, а то и просто неверна. Однако, вне зависимости
от ее истинности, она играет огромную роль в жизни семьи. От того, как индивид представляет себе
свою семью, зависит, считает он ее счастливой или несчастливой, дружной или склочной, зажиточной
или малообеспеченной; от этого же зависит, чего он ждет от нее, в чем он видит ее проблемы и как
представляет себе их решение.
Когда психотерапевт работает с семьей, это представление семьи о себе нередко разворачивается перед
ним в виде противоречивых и непоследовательных, косноязычных и нескладных рассказов, объяснений
причин тех или иных событий в семье, жалоб на семью и друг на друга. Выслушав их, психотерапевту
важно, может быть, вопреки услышанному, добраться до сути происходящего в семье, понять, в чем ее
истинная проблема. Затем оказывается необходимым хорошо представить себе, как все это
представляется «изнутри», глазами членов семьи. Ему нужно понять их логику, зачастую весьма
своеобразную, и ход их мыслей. Он должен научиться понимать внутренний язык семьи — не совсем
обычные и часто расплывчатые значения, которые вкладываются в самые обычные слова.
Изучение и понимание семейных представлений необходимо:
Во-первых, для обеспечения взаимопонимания с семьей. Только в этом случае психотерапевт будет в
состоянии правильно представлять себе, как члены семьи воспринимают все то, что он делает, говорит,
предлагает. Только тогда он сможет вести себя понятно для семьи, обеспечить психологический
контакт с семьей.
Во-вторых, для диагностики нарушений в семье. Дело в том, что нарушенные, дефектные семейные
представления нередко участвуют в этиологии самых различных семейных проблем. Неадекватное
понимание проблемы нередко является существенной ее частью. Соответственно, коррекция семейных
представлений является важной частью решения проблемы.
Наконец, в-третьих, для активного участия самой семьи в лечении (психокоррекции). Если семья
правильно понимает свою проблему, она становится «ко-терапевтом». Адекватное понимание семьей
своих проблем запускает весьма важный для успеха психотерапии механизм психологической
самотерапии, самокоррекции.
Важность понимания психотерапевтом семейных представлений (внутренней картины семьи)
признается учеными самых различных направлений. Некоторые из них считают, что искаженные
представления человека о себе и о своих отношениях с другими людьми — это чаще всего следствие
самых различных семейных проблем. Возникнув как следствие проблемы, дефектное представление
становится далее причиной ее трудноразрешимости, так как мешает адекватно понять ее и решить:
таков, например, подход семейного психоанализа. Осознание психологической проблемы и правильное
понимания самой семьей того, что в ней происходит, — весьма важная предпосылка решения ее
проблем; коррекция дефектных, ограничивающих развитие личности представлений о себе и своей
семье — основа семейной экзистенциальной психотерапии. О «семейной агнозии» — неспособности
членов семьи адекватно воспринимать некоторые стороны ее жизни — пишут сторонники системного
направления (Haley, 1978). Таким образом, ученые самых различных школ, так или иначе, касаются
проблемы семейных представлений. Однако не появилось еще специального исследования, в основе
которого — мысль, что представления семьи о себе есть самостоятельный сложный механизм,
правильное функционирование которого необходимо для успешного функционирования семьи, а его
нарушения приводят к нарушениям семейных отношений.
• Внутренняя картина семьи и современная психология
Между тем быстрое развитие современной психологии (особенно когнитивной психологии и
психосемантики) подготовило, как нам кажется, почву для значительного продвижения к пониманию
семейных представлений. Речь идет о достижениях в изучении так называемых «наивных
представлений» (Clauss D., 1981), «ситуационных сценариев», процессов «каузальной атрибуции»
(Келли, Джордж, 1984) и др.
Говоря о «ситуационных сценариях», исследователи имеют в виду представления людей об
определенных типичных ситуациях (сценах) из их жизни: завтрак, возвращение с работы, совместный
просмотр телепередачи, обсуждение новостей, семейный конфликт, приобретение новой вещи. Каждый
из этих сценариев, подобно настоящему киносценарию, содержит представления об обстановке, в
которой происходит действие, о действующих лицах, об их обычных вопросах и ответах. Сценарий
может также предусматривать типичные варианты развития событий (ссора закончилась — или не
закончилась — примирением), типичные эмоции каждого из участников (обида, раздражение, радость,
желание скрыть или наоборот — проявить свои чувства).
Исследования показали значительную роль этих сценариев в организации, как индивидуальных
психических процессов, так и взаимоотношений между людьми. Развитие современной психологии (в
частности, в рамках одного из ее направлений — психосемантики) выявило наличие в сознании людей
своеобразных типовых сценариев самых различных ситуаций, в том числе и семейных — это могут
быть семейные праздники, семейные ссоры, встреча друзей, совместное посещение кино, завтрак и т. д.
Представление индивида о жизни его семьи также «ситуационно»: когда он ее характеризует, когда он
принимает решения по тем или иным вопросам, перед его мысленным взором проходят различные
семейные ситуации, однако он может не обратить внимания на многие моменты обстановки и
поведения родственников просто потому, что они не входят в сценарий. Проведенные исследования
показали ошибочность широко распространенного мнения, что представление о той или иной ситуации
формируется (исключительно или в основном) в момент столкновения с ней. Напротив, уже
имеющийся у индивида к моменту встречи с ситуацией сценарий ее развития во многом
предопределяет, что именно он увидит в ней. как он ее воспримет.
Еще одно направление психологических исследований, результаты которого должны сыграть
значительную роль в изучении семейных представлений, — это изучение обыденных представлений о
закономерностях природной и социальной среды (Heckhauzen H., 1986). «Наивные психологические
представления» — это представления людей, не получивших специальной подготовки в области психо-
логии, о психологических особенностях человека вообще и определенных категорий людей (женщин,
мужчин, детей) в частности. Примерами их являются многочисленные суждения, используемые
индивидом при регулировании своих семейных отношений типа: «стерпится — слюбится», «общее горе
сближает», «если подчинишься раз-другой, то это войдет в привычку», «женщины лучше разбираются в
одежде и еде, чем мужчины», «любая жена стремится прибрать мужа к рукам». Они играют огромную
роль в формировании семейных представлений, в интерпретации индивидом своего собственного
поведения и поведения других членов семьи. Особое значение имеют представления членов семьи о
взаимосвязях между различными психологическими качествами индивида, о том, как разные
психологические особенности проявляются в поведении (Петренко В. Ф., 1983; Шмелев А. Г., 1982).
Наконец, немалую роль в понимании людьми (в частности, членами семьи) всего происходящего
играют процессы наивной интерпретации причин происходящих событий, или процессы «каузальной
атрибуции». Исследования в области «каузальной атрибуции» показали, что, пытаясь разобраться в том,
что происходит в семье и за ее пределами, члены семьи чаще всего неосознанно применяют ряд правил
и приемов (Heider F., 1980). От того, насколько верны эти правила и приемы, зависит, в какой мере
членам семьи удается разобраться в своих семейных проблемах, какой они видят свою семью и какими
соображениями руководствуются, формируя свои взаимоотношения.
На основе современных исследований мы можем описать структуру и функции семейных
представлений.
• Сущность и структура семейных представлений
Каждый член семьи имеет свои представления о самых разных сторонах жизни семьи: о необычных и
каждодневных событиях, о ее прошлом и будущем, о желаниях и реальности, об огорчениях и радостях,
о себе и о других членах семьи, об их чувствах и мыслях, привычках и планах — на первый взгляд, все
они случайны и не связаны между собой. Упомянутые ранее исследования дают, однако, возможность
увидеть стержень, вокруг которого все эти представления организуются в нечто единое. В роли
организующего начала выступает совокупность (последовательность) сценариев повседневной жизни
семьи.
Рассмотрим, что такое семейные сценарии и, каким образом их совокупность выступает в роли
организующего начала.
Семейные сценарии. Как указывалось выше, сценарии — это представления индивида об определенных
типичных (повторяющихся) ситуациях. Соответственно, семейные сценарии — это представления о
повседневных семейных ситуациях: завтрак, отправление на работу, возвращение с работы, покупки,
приготовление ужина, ужин, просмотр телепередач или другой вечерний досуг; сцены выходного дня:
утро, визит к родственникам и т. д. Это также сценарии более или менее частых событий в жизни семьи:
обсуждение денежных вопросов, проверка уроков родителями, семейная ссора, сексуальное сближение.
Представление о семье («образ семьи», «внутренняя картина семьи») — это прежде всего совокупность
представлений о последовательности сменяющих друг друга типовых ситуаций (сценариев)
повседневной жизни семьи: за пробуждением следует вставание, за вставанием — утренний завтрак, за
ним — сборы на работу и т. д. Эта последовательность семейных сценариев образует основу
представления семьи о себе и о своей жизни, она связана с прошлым семьи и планами на будущее. Она
возникает перед мысленным взором членов семьи, когда те думают о том, как поступить в той или иной
ситуации, ищут пути разрешения семейных конфликтов. На основе семейных сценариев проявляются
взаимные чувства, возникают и решаются проблемы.
Сценарии семейных ситуаций (как и другие сценарии) помогают индивиду ориентироваться в
происходящем, предвидеть, каких событий следует ожидать, с какими проблемами или трудностями он
может столкнуться. Каждый член семьи обычно неплохо представляет себе типичную
последовательность событий, обычное поведение каждого действующего лица, обычные высказывания,
психологическое состояние каждого члена семьи и т. д. Например, при «воскресном визите к родителям
жены» имеющийся у мужа сценарий ситуации, возникший на основании предыдущих многочисленных
визитов, подсказывает ему, что визит, конечно же, начнется с шумных взаимных приветствий и
выражения удовольствия по поводу встречи, далее, если теща «не в духе», то она не преминет попрек-
нуть их с женой тем, что «давно не появляетесь — забыли совсем», и что сам он, как всегда, в ответ на
это промолчит, но (опять же как всегда) подумает, что она так говорит не потому, что действительно
соскучилась, а просто чтобы досадить ему, так как знает, что он не очень любит эти визиты. Сценарий
семейной ситуации играет большую роль, организуя восприятие ее индивидом, определяя селек-
тивность этого восприятия: какие вопросы он задает себе, столкнувшись с ситуацией, на что обращает
внимание, что видит, и чего не замечает. В нашем примере муж сразу же постарается определить все
нюансы настроения тещи и может совершенно не заметить, например, состояния ее мужа.
Семейные представления определяют не только то, что именно представляется индивиду само собой
разумеющимся и неизменным, но и то, какую информацию индивид стремится получить, попав в ту или
иную ситуацию. Это связано с тем, что представление о ситуации существует у индивида, как было
показано выше, еще до момента, когда он с ней реально встретился (в виде «типового сценария»,
«наивных психологических представлений»). Однако часть представления индивид уже доопределяет в
момент столкновения с ситуацией. Встретившись после работы, супруги не интересуются, не поглупел
ли другой супруг за день (эта часть представления устойчива, и определенный уровень умственных
способностей воспринимается как нечто само собой разумеющееся), но уже в первый момент встречи
пытаются выяснить настроение друг друга, степень усталости.
Исследования «типовых сценариев» показали, что поиск определенной информации является одной из
важных частей практически любого сценария. Попав в ситуацию, индивид что-то уже знает о ней
заранее, а что-то лишь предполагает и стремится уточнить. Направление сбора информации — что
именно интересует индивида — обычно заложено в сценарии. Поэтому, изучая семейные сценарии,
можно найти ответ на вопрос, чрезвычайно важный для понимания нарушений в функционировании
семьи — о причинах «информационной слепоты» членов семьи: почему они не замечают, казалось бы,
очевидных и очень важных для успешного функционирования семьи фактов?
Роль сценария в повседневной жизни семьи и при решении семейных проблем.
Форма семейного сценария. Говоря о форме, в которой функционируют семейные сценарии,
необходимо разграничить два весьма различных случая.
В повседневной, обычной жизни семьи роль семейных сценариев больше всего похожа на карту или
схему хорошо известной, накатанной дороги. Здесь все давно знакомо, каждое предыдущее событие
порождает последующее и т. д. Одни и те же события, поступки, слова, чувства, мысли повторяются
тысячекратно, в значительной мере автоматизируясь и в силу этого уходя из сознания членов семьи.
Этот переход в сферу неосознаваемого нередко оказывается столь основательным, что член семьи
оказывается просто не в состоянии рассказать о своей жизни: «Ну, живем как все, ничего
особенного...». При конкретных расспросах членам семьи необходимо прилагать немалые усилия,
чтобы вернуть в сознание то, что им, казалось бы, лучше всего известно, — повседневную жизнь своей
семьи. Еще больше проблем возникает, если им приходится рассказывать о том, что они думают или
чувствуют. Фразы с защитной функцией — «ничего особенного», «как обычно», «как и все люди» — в
этом случае повторяются особенно упорно. Если продолжать настаивать, то могут последовать
описания, следующие не из подлинного личного семейного опыта, а скорее из стереотипного
представления о том, что люди в такой ситуации должны думать и чувствовать. («Ну, знаете, после
работы я бываю обычно усталый... Понятно, работаешь целый день — к вечеру устаешь...»). Имеет
место то, что Николе назвал «отчуждением» членов семьи от своего семейного опыта {Nichols, 1984,
271).
Эти затруднения, возникающие при необходимости представить себе свою семейную жизнь, не имеют
большого значения в повседневной жизни, когда не происходит никаких событий или изменений, но
когда семья сталкивается с какой-либо проблемой, когда ее ждут какие-то перемены и она пытается
предвидеть их значение и принять необходимые меры, ситуация резко меняется. Дело в том, что в таких
случаях яркий, конкретный и, что особенно важно, подлинный образ жизни семьи нужен ей для того,
что можно было бы назвать «мысленным экспериментом». Решая одну из многочисленных и нередко
весьма важных для семьи проблем (например, оформлять ли супружеские отношения, заводить ли
детей, делать ли ремонт, поддерживать ли более тесные отношения с родителями или, наоборот,
держаться от них подальше, купить ли собаку, подавать ли заявление о разводе и т. д.), члены семьи
подставляют те или иные варианты решений, те или иные новые обстоятельства в свое представление о
семье и пытаются представить себе их последствия. Задумавшись, например, о приобретении собаки,
«глава семьи» может вначале резко отвергнуть эту идею, потому что перед его мысленным взором
возникнет сцена «утренний сбор семьи на работу» — образ и без того переполненной квартиры и
несчастного животного под ногами у раздраженных, торопящихся на работу людей. Однако позднее
стрелка его «внутренних весов» может все же сдвинуться в сторону приобретения — если он, например,
представит себе воров, пытающихся взломать дверь его квартиры и услышавших грозное рычание за
дверью. Затем он может столь же решительно отказаться от мысли о приобретении собаки, представив
себе утренние споры о том, кому выводить ее на прогулку, и т. д. и т. д. Точно такой же процесс смены
картин жизни семьи может быть в основе решений куда менее безобидных: о разводе, переезде и др.
Активизация сценария. «Мысленный эксперимент» и решение семьей ее проблем. Для принятия
правильного решения необходима деавтоматизация семейных сценариев, возвращение сценария в
сознание — то, что мы будем называть активизацией сценария. При этом члены семьи сталкиваются с
парадоксальнейшим заданием: «вспомнить» то, что они, казалось бы, и так прекрасно знают. Например,
в случае с собакой, для того чтобы понять, так ли уж все будет страшно, мужу надо постараться во всех
деталях представить себе утреннюю сцену сборов семьи на работу и затем подставить в нее собаку.
Если он сумеет это сделать, то верно оценит возникающие при этом проблемы и их решение. Это может
быть очень нелегко — члены семьи сталкиваются с немалыми трудностями, пытаясь вспомнить
(активизировать) сценарий «утренний сбор семьи на работу», так как он давно исчез из сознания,
автоматизировался. Многое из того, что происходит утром, они давно делают не задумываясь, на
многое не обращают внимания, не замечают: «Собираемся, уходим и все», поэтому процесс
активизации сценария, возвращения его в сознание может оказаться весьма сложной проблемой.
Активизация сценария — это не только трудный, но одновременно и весьма значимый, важный
процесс. Какие конкретно картины и в какой последовательности возникнут перед мысленным взором
членов семьи при обсуждении той или иной проблемы, насколько они будут яркими и сколь сильное
впечатление они произведут (в нашем примере — то, какие картины предстанут перед мысленным
взором главы семьи, когда он задумается, приобретать ли собаку), — все это окажет воздействие на
результат «мысленного эксперимента».
Решение, которое примет член семьи, связано с процессом активизации семейного представления
различными путями. Для принятия решения важно:
1. Число активизированных сценариев (какое количество сценариев типовых ситуаций возникнет в
сознании члена семьи).
Как мы помним, в примере с приобретением собаки первым сценарием, который возник перед
мысленным взором «главы семьи», был утренний сбор на работу и несчастное животное под ногами у
спешащих людей, после этого были активизированы другие сценарии и появились новые картины
(защита от грабителей; спор о том, кому идти на утреннюю прогулку и т. д.). Однако если бы в силу
каких-либо психологических или других обстоятельств процесс активизации закончился на первом
представлении, например хозяину надо было бы дать ответ немедленно, то он с полной уверенностью в
правильности своего решения заявил бы, что «не может быть и речи еще об одном жильце». Эта
убежденность и решительность была бы тесно связана как с той картиной, которая возникла у него в тот
момент, так и с тем, что он еще не представил себе никаких других.
2. Последовательность активизации семейных сценариев (односторонность или многосторонность
процесса активизации).
Решение семейной проблемы может зависеть от того, в какой последовательности в сознании члена
семьи возникают те или иные сценарии. Если бы в нашем примере с приобретением собаки за одним
сценарием, вызывающим негативное отношение к покупке, последовали другие, так же окрашенные, то
индивид мог тут же принять решение. В этом случае мы говорим об односторонности процесса
активизации семейного представления.
3. Степень конкретизации семейных сценариев.
Принимаемое решение зависит не только от того, какие именно картины представил себе член семьи, но
и от, того, сколь сильной была активизация каждой отдельной картины. Чем возникшая картина ярче,
конкретнее, насыщеннее деталями, тем более сильный эмоциональный отклик она вызовет и тем
сильнее будет ее влияние на принимаемое решение. «Глава семьи» мог только мельком подумать о том,
что собака — приятный спутник в загородных прогулках («бледное представление»), или ясно пред-
ставить себе летнюю загородную прогулку всей семьей с собакой, взрывы смеха и великолепное
настроение после прогулки («яркое представление»). Можно выделить три уровня конкретизации
отдельного семейного представления.
Первый — «нулевой». Член семьи совершенно не может представить себе конкретное семейное
событие. Он говорит: «У нас будет ребенок», но для него это только слова, за ними не стоит никакого
образа. С этой фразой могут ассоциироваться какие-то сведения («У нас будет ребенок. Надо, конечно,
подготовиться: купить все что полагается — разные там пеленки, соски...»), но они не связаны с
активизацией картины будущего семейного события.
Второй уровень — схематическое представление. В этом случае перед мысленным взором члена семьи
— лишь бледное представление, причем, может быть, даже не о его собственной семье, с ее
неповторимостью и индивидуальностью, а некий стереотип, «картинка из календаря», расхожее
представление о том, что бывает, когда в семье появляется ребенок.
Третий уровень — конкретизированный образ семьи: яркое, насыщенное деталями отражение того, что
в действительности происходит в семье. То, что в этом случае возникает перед внутренним взором
члена семьи, — это четкое и в то же время, обобщенное представление о том, что обычно происходит
именно в данной семье в определенной семейной ситуации, как ведут себя члены семьи в ней, что они
чувствуют, какие существуют варианты развития этой ситуации. Степень конкретизации определенного
представления определяет уровень его эмоциональной насыщенности. То, что индивид способен ярко и
конкретно представить себе, вызывает у него эмоциональный отклик. Более детализированное и яркое
представление вызовет несравненно более сильную эмоциональную реакцию, нежели бледное и
схематичное. В силу своей перцептивной и эмоциональной насыщенности такие представления
становятся значимым фактом психической реальности индивида. Данный уровень конкретизации