Ефремов В.С. Основы суицидологии
Подождите немного. Документ загружается.
и саму необходимость поиска критериев этой оценки вне рамок психологически понятных
явлений. Однако для адекватной оценки и понимания подобных суицидов выход за
пределы психического здоровья нередко может оказаться единственной возможностью
объяснения случившейся попытки самоубийства. В первую очередь это связано с
необходимостью нахождения детерминирующих факторов при так называемых
недостаточно мотивированных суицидах.
Таким образом, цель нахождения в подобных случаях детерминирующего фактора
суицида в рамках состояния, возникающего непосредственно перед самоубийством, как
раз и определяется возмож-
274 ГЛАВА 6
ностью при таком подходе избежать предположений о наличии процессуального
заболевания или умышленного утаивания какой-то информации со стороны суицидента и
его близких. Последнее обстоятельство далеко не способствует установлению
необходимого психотерапевтического контакта.
Наличие психических нарушений во время суицидального акта у лиц, совершивших
попытку самоубийства, которые тем не менее, до и после случившегося могут быть
отнесены к психически здоровым, вовсе не исключает принципиальной возможности
совершения суицида вне психического расстройства. Это можно констатировать там, где
не может быть с достоверностью установлено наличие качественного сдвига в
психофизиологическом функционировании во время совершения суицида, а отмечается
только количественное усиление форм реагирования, характерных для данной
этнокультуральной среды и конкретного человека. Здесь различные формы реагирования
на те или иные социально-психологические факторы не связаны с особым состоянием
сознания и не носят психотического характера. Однако и в этих случаях вряд ли следует
априорно, без проведения специального суицидологического анализа, исключать эти
реакции полностью из группы психических и поведенческих расстройств, понимаемых в
соответствии с их современной систематикой.
Определенным диагностическим подспорьем здесь может быть, прежде всего, характер
динамики психической жизни до, во время и после суицида. Там, где отмечается вполне
определенный сдвиг в характере психических актов, можно думать о формировании
психопатологических феноменов различной степени завершенности. Следует отметить,
что все расстройства психотического уровня, определяемые клинически как состояния
аффективно суженного сознания, самими пациентами предъявляются в плане изменения
различных функций: «все стало противно», «воспринималось как со стороны»,
«чувствовала бессилие, ни о чем другом не могла думать» и т. д.
Однако в любом из этих случаев можно отметить наличие на протяжении того или иного
времени перед суицидом доминирующей мысли, по существу приобретающей
насильственный характер с невозможностью избавления от нее и даже ее логического
развития. Так, в приведенном выше примере «непонятной» попытки самоубийства
юноши-студента можно отметить, что доминирующей являлась скорее мысль о
необходимости избавления от головной боли, а сами по себе непосредственные действия,
направленные на прекращение жизни, в момент их совершения имеют мотивировку, не
связанную с уходом из жизни («отключиться и отдохнуть»). Сам пациент, его
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 275
близкие и врач вынуждены искать эту мотивировку уже после случившегося.
Найти причинный фактор, как и понять, для чего совершен этот суицид, каков его смысл
для самого самоубийцы, в рамках здоровой логики и привычных психологических
закономерностей вряд ли окажется возможным. И только с учетом специфической
субъективной стороны суицидального поведения в данном случае можно понять и
объяснить случившееся. Действия, направленные на прекращение собственной жизни,
здесь имеют своеобразный «косвенный умысел», связанный с так называемым
«парасуицидальным перерывом» (желание «отключиться от всего»). И только в
постсуицидальном периоде пациент, осознавший тяжесть возможных последствий этого
«отключения», начинает оценивать все произошедшее с ним в рамках общежитейских
представлений. В соответствии с этими представлениями, любые аутоагрессивные
действия, могущие привести к смерти, расцениваются как проявления намерения
прекращения собственной жизни.
Таким образом, можно с достаточной определенностью говорить о том, что для
понимания случившегося необходим прежде всего анализ состояния человека в период
времени, непосредственно предшествующий попытке самоубийства. Без правильной
оценки психического состояния суицидента непосредственно во время самоубийства
невозможными оказываются не только адекватные и оптимальные с точки зрения эффекта
организационно-лечебные мероприятия, но и понимание причин (детерминирующих
факторов) самого суицида. Но именно при оценке суицидов так называемых психически
здоровых, т. е. лиц, не обнаруживающих психических расстройств до и после совершения
попытки самоубийства, у врача, контактирующего с подобным больным, возникает
психологически понятная установка на поиск или длительно существующего скрытого
душевного заболевания, или социально-психологических факторов, обусловивших
случившееся и находящихся заведомо вне самого суицидента.
Для подтверждения высказанных выше положений можно привести два примера
суицидов, совершенных по мотивам личного характера. Они существенно различаются,
прежде всего по состояниям, наблюдавшимся непосредственно во время суицидальной
попытки. Естественно, что межличностный конфликт в каждом из этих случаев носит
свой, неповторимый, сугубо индивидуальный характер, но в каждом из них решающим
социально-психологическим фактором выступает разрыв (действительный или мнимый)
со «значимым другим».
276 ГЛАВА 6
В первом случае речь идет о двадцатилетней девушке, студентке медицинского вуза,
живущей в общежитии. На протяжении года она встречается со студентом старшего
курса, а последние несколько месяцев находится с ним в интимных отношениях. Со слов
ее подруг по комнате, «все были уверены, что они обязательно поженятся, так как были
идеальной парой». «У нее все получалось: учеба и работа, ее любили подруги и больные
во время ее дежурств». Однако за две недели до совершенной ею попытки самоубийства
между молодыми людьми произошел разрыв, так как, с ее слов, «он нашел девушку с
более выгодными родителями». Определенное охлаждение между ними наступило
несколько раньше («он стал по-другому относиться еще недели за две-три до того, как мы
расстались»), а две недели назад «все стало ясно и мне, и подругам».
На протяжении этих двух недель каких-либо особенностей в ее поведении не отмечалось.
Она училась и работала, контактировала с окружающими, с наиболее близкой подругой
обсуждала свои сердечные дела в деталях и тонкостях без каких-либо признаков
раздражения и адекватно отвечала на вопросы знакомых о ее разрыве с молодым
человеком. С ее слов, она хорошо понимала, что «это не смертельно и ничего
чрезвычайного не произошло, хотя, конечно, злость и недовольство своим бывшим
другом были, но никому это не показывала и даже специально пошла на дискотеку, хотя
вообще ничего не радовало».
Однако в один из дней (после ночного дежурства в клинике и занятий) увидела в окно, что
ее бывший возлюбленный идет под руку с соперницей, и неожиданно, на глазах соседок
по комнате в общежитии, стала привязывать попавшуюся ей на глаза бельевую веревку к
оконной форточке. Так как она ничего не объясняла («и вообще все делала как-то
судорожно и молча»), подруги пытались отнять у нее веревку, «а она оказывала
сопротивление этому, но все равно ничего не говорила». В дальнейшем «сидела в каком-
то отрешенном состоянии до приезда «скорой помощи», а врачу заявила, что не знает, что
на нее нашло».
В психиатрической больнице была несколько вяловата, на вопросы отвечала с задержкой,
свое поведение, связанное с суицидальными действиями, не объясняла, но один раз
равнодушно бросила: «Наверное, хотела умереть». В первый день просила «оставить ее в
покое», а затем сама пыталась узнать у врачей, что произошло и почему она пыталась
покончить с собой. Уже на следующий день охотно контактировала, поведение было
упорядоченным, признаков выраженного снижения настроения не обнаруживала. Вместе
с тем была деприми-
p
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 277
рована, объясняя свое настроение совершенными и непонятными для нее самой
суицидальными действиями. «Когда увидела их, сразу отключилась, а потом помню, что
говорила врачу «скорой помощи», но все было абсолютно все равно и все воспринималось
как издалека, а я себя не чувствовала».
Из собранного анамнеза стало известно, что серьезных заболеваний и черепно-мозговых
травм она не переносила, ранее каких-либо судорожных пароксизмов или эпизодов
измененного сознания не отмечалось. ЭЭГ не показало наличие судорожной готовности.
Психологическое исследование также не выявило нарушений отдельных сфер
психической деятельности, не обнаружено и акцентуации личности по какому-то типу. На
протяжении нескольких дней в отделении вела себя упорядоченно, общалась с
окружающими, помогала в уходе за больными, участвовала в различного рода работах. В
беседах с врачами обнаружила адекватное отношение к случившейся с ней драмой
личного характера, категорически отрицала суицидальные намерения в прошлом и
настоящем, высказывала реальные планы на будущее, была обеспокоена перерывом в
учебе. Общалась с навещавшими ее подругами, просила ни в коем случае не сообщать
родителям о суицидальной попытке и ее нахождении в психиатрической больнице. Каких-
либо психотических расстройств за время ее нахождения в стационаре не обнаружила.
Вместе с тем по-прежнему выявлялась частичная амнезия на период времени,
относящийся к суициду. Спустя несколько дней была выписана, медикаментозной
терапии за время нахождения в больнице не получала.
В приведенном выше наблюдении можно с достаточной определенностью говорить о
наличии во время совершения суицида состояния измененного сознания, развившегося по
типу реакции «короткого замыкания». Естественно, что после завершения этой реакции
патологического аффекта, сопровождающегося относительно более длительным
состоянием оглушения, пациентка, по существу, не нуждается в какой-либо терапии, и
даже любого рода психотерапия и мероприятия по профилактике повторного суицида
представляются в данном случае практически ненужными.
Итак, в данном случае для понимания причин возникновения, т. е. детерминирующего
фактора суицида, необходима адекватная оценка психического состояния суицидента во
время попытки самоубийства. Считать в качестве ведущего фактора возникновения этого
суицида описанный выше микросоциальный конфликт не представляется возможным, так
как сама пациентка до и после случившегося расценивает произошедшее вполне
адекватно и каких-либо количественных или
278 ГЛАВА 6
качественных сдвигов в ее психическом функционировании в это время не отмечается.
Еще в большей степени представляется ясным, что и организационно-лечебные
мероприятия должны ставить во главу угла именно оценку состояния этой пациентки во
время суицидальных действий. Только адекватная оценка этого состояния позволяет не
только понять сам суицид, но и правильно подойти к организации диагностических и
лечебных мероприятий.
В другом наблюдении, выступающем в какой-то степени как контраст приведенному
выше с точки зрения состояния, наблюдавшегося во время суицида, можно говорить об
определенном сходстве переживаемого суициденткой микросоциального конфликта. Речь
идет о девушке 22 лет, работнице, которая также проживает в общежитии и учится на
вечернем отделении одного из вузов. Она собирается вступать в брак с молодым
человеком, с которым последние полгода поддерживает интимные отношения.
Родственники жениха оказывают энергичное противодействие, так как, по их мнению, она
недостаточно красива, хрупкая и «не справится с ролью ни жены, ни матери». Используя
временный отъезд жениха, одна из родственниц сообщает ей, что у жениха есть
«серьезная невеста, а с ней он встречается просто так, потому что настоящая невеста не
позволяет ему вступать в интимные отношения до брака». В связи с отъездом жениха
девушка не может выяснить истинность полученного сообщения. Сразу после разговора с
этой женщиной девушка подумала о том, что она поступила неправильно, начав половую
жизнь до брака. Постепенно у нее снижается настроение, она начинает плохо спать.
Спустя несколько дней после этого разговора «уже не могла ни о чем другом думать».
Однако продолжала выходить на работу. Периодически плакала, уединившись от подруг,
резко снизился аппетит. К трудностям засыпания и поверхностному сну спустя две-три
недели присоединилось раннее пробуждение. Подруги по комнате вызвали к девушке
врача, который поставил диагноз «вегетососудистая дистония», выдал больничный лист и
назначил транквилизаторы.
Однако улучшения состояния не наступило, и спустя несколько дней после визита врача
девушка, оставив записку: «Виновата сама», принимает все имеющиеся у нее лекарства (в
том числе и принесенные от кого-то «более сильные успокаивающие»). Попытка
самоубийства была предпринята утром, когда соседки по комнате ушли на работу. Но
одна из девушек по каким-то своим причинам вскоре вернулась и, зайдя в комнату,
обнаружила, что их подруга находится в коматозном состоянии. В токсикологическом
центре на протяжении всего периода нахождения больная говорила о нежелании жить,
периодически плакала,
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 279
отказывалась объяснять причину суицида, большую часть времени лежала в постели, не
проявляя интереса к происходящему вокруг. В связи с выявленными психическими и
поведенческими расстройствами была переведена в психиатрическую больницу с
диагнозом «ситуационная реакция».
В больнице в первые две недели была несколько заторможена, много времени проводила в
постели, о своем состоянии и совершенном ею суициде ничего не говорила врачам и
персоналу («Сейчас это не имеет значения, мне все равно»). Ела только после
напоминаний и даже уговоров персонала. Отмечалось раннее пробуждение и временами
трудности засыпания. На фоне проводимой терапии антидепрессантами постепенно стала
активнее, жаловалась врачам на тоску и чувство непонимания, «что будет дальше»,
связывала с этим свое нежелание жить. Совершенный ею тяжелый суицид объясняла тем,
что она «виновата во всем случившемся».
В ответ на слова врача о том, что в отношении ее будущего брака до приезда жениха нет
никакой достоверной информации и ее реакция никак не соответствует реально
произошедшим событиям, девушка заявила, что для нее ситуацию ожидания «неизвестно
чего» с точки зрения планируемого бракосочетания «невозможно перенести» («мне это
гораздо тяжелее, чем если бы он сам сказал о том, что мы расстаемся»).
Непереносимостью ситуации ожидания объясняла и совершенный ею суицид («ни о чем
другом не могла думать и не находила выхода»).
Однако спустя две-три недели после поступления в больницу настроение повысилось,
стала общаться с больными и персоналом, включилась в различного рода трудовые
процессы на отделении. Начала сожалеть о том, «какую сделала глупость, когда пыталась
отравиться, не зная толком, будет у нас свадьба или нет». «А сразу после поступления в
больницу ни о чем не могла думать, было просто плохо, и даже не знаю, хотела я жить
или нет, но уже через неделю думала, что буду жить, даже если мы расстанемся, но только
говорить об этом не хотела, а вопросы об этом только раздражали». Процесс
выздоровления резко ускорился после приезда и появления в больнице жениха, который,
вопреки давлению на него родственников («она сумасшедшая»), заявил о твердом
намерении зарегистрировать «как можно скорее» их брак (что и произошло в
действительности спустя два месяца после выписки невесты из больницы). В дальнейшем
на протяжении нескольких лет депрессивных состояний и суицидальных тенденций у
пациентки не отмечалось.
В приведенном выше наблюдении речь идет о развитии депрессивного состояния у
тревожно-мнительной личности в ситуации неопреде-
280 ГЛАВА 6
ленности и ожидания. Личностные особенности пациентки, отчетливо выявляющиеся уже
при анализе анамнестических данных и при анализе совершенной ею попытки
самоубийства, подтверждены и материалами психологического исследования,
проведенного дважды за время нахождения в психиатрической больнице. И если
исследование, выполненное спустя неделю после поступления, установило наличие
депрессии (что еще более четко улавливалось клинически), но не выявило каких-либо
личностных характеристик, то второе исследование (перед выпиской из больницы)
однозначно подтвердило чисто клинические выводы об особенностях личности
пациентки.
При несомненной значимости особенностей личности в развитии суицидальных
тенденций в описанном выше наблюдении для понимания попытки самоубийства и, самое
главное, для лечения суицидент-ки важна именно адекватная оценка состояния,
наблюдающегося у этой девушки как непосредственно перед суицидом, так и после него.
Для выбора оптимального лекарственного и психотерапевтического воздействия ранее
поставленных ею диагнозов («вегетососудистая дистония» и «ситуационная реакция»)
этого явно недостаточно.
Важно, что существенное улучшение состояния отмечается еще до появления жениха (в
контексте темы настоящей книги прежде всего следует подчеркнуть исчезновение
суицидальных тенденций). Естественно, что приведенное выше наблюдение — это не
только возможность демонстрации необходимости оценки состояния суицидента во время
попытки самоубийства и непосредственно после нее. Важен и ряд других характеристик
описанного суицида. В первую очередь это касается самого микросоциального конфликта.
Здесь нет как таковой отвергнутой любви, измены или других, действительно возможных
драм любовных отношений. Весь конфликт определяется только призмой
индивидуального видения суициденткои ситуации, которая создается воображением
тревожно-мнительной девушки. Ключом, открывшим ее переживания, явились
провоцирующие слова одной из родственниц жениха. Эти слова не просто подошли к
личности (как «ключ к замку», по выражению Э. Кречмера), но оказались действительным
психотравмирующим фактором в условиях тех переживаний, которыми охвачена
девушка: ожиданий и одновременно самоупреков по поводу начала половой жизни до
вступления в брак.
Развивающееся депрессивное состояние в качестве материала субъективного содержания
в первую очередь использует именно эту сторону ее текущей психической жизни, а не
личностные особенности и связанные с этим тревожные переживания. Этим определяется
в значительной степени характер депрессии, скорее апатической, не-
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 281
жели тревожной. Тем более что тревожно-мнительный радикал личности как по
заключению психолога, так и с точки зрения врача-психиатра скорее говорит об
акцентуации, нежели о психастенической психопатии.
Еще одним моментом, обращающим на себя внимание в анализируемом суициде, является
то, что здесь психотравмирующая ситуация, ставшая в воображении девушки уже
действительностью (мнимая угроза срыва бракосочетания), преломляется в ее
депрессивных переживаниях в идеи самообвинения в связи с добрачной половой жизнью.
Этот момент, практически незначимый с точки зрения выбора антидепрессанта, играет
определенную роль в направленности психотерапевтической тактики на начальном этапе
лечения. Однако еще большее значение в плане психотерапевтической работы с больной
имеет и четкое представление о дальнейшем поведении жениха в сложившейся ситуации.
Состоится брак или нет — это отправная точка направления психотерапевтической
работы с пациенткой.
Можно отметить, что в обоих случаях лечебно-диагностические мероприятия во время
нахождения суицидентов в больнице определялись именно их состоянием во время
попытки самоубийства и непосредственно после нее. В первом из этих наблюдений речь
идет о кратковременном сумеречном состоянии сознания типа патологического аффекта.
Здесь, по существу, не требуется какого-либо медикаментозного лечения, другое дело —
диагностика, направленная на исключение органического поражения головного мозга. Во
втором наблюдении адекватная оценка реактивной депрессии — решающий фактор для
назначения лечения антидепрессантами. Понятно, что и психотерапия в каждом из
вариантов развития ситуации и диагностируемого у больной состояния существенно
различается.
Понимание причин появления суицидальных феноменов в каждом из описанных выше
наблюдений также невозможно без анализа состояний, развившихся непосредственно или
существующих на протяжении какого-то времени перед попыткой самоубийства. В случае
развития патологического аффекта трудно сказать что-либо определенное как о
возможности его развития, так и о содержании переживаний или поведении человека во
время развития этого сумеречного состояния. Совершенно иначе эти моменты выглядят в
рамках реактивной депрессии, развивающейся у человека, ранее не обнаруживавшего
каких-либо психических расстройств. Содержание переживаний, «логическое» развитие
идей самообвинения до вывода о необходимости самоубийства позволяют и в рамках
обычных психологических закономерностей понять и возникновение суицидальных
феноменов,
282
ГЛАВА 6
и характер необходимых лечебных мероприятий. Естественно, что при развитии
депрессивного состояния еще до начала всякой терапии должен быть решен вопрос о
необходимости госпитализации.
Правильная оценка состояния суицидента возможна только при сочетании в
диагностическом процессе нозо- и нормоцентрических установок в мышлении врача,
пытавшегося понять возникновение того или иного суицидального феномена. При этом
преобладание нормо-центризма приводит к тому, что игнорируются заведомо
психотические состояния, развивающиеся после воздействия стрессогенного фактора, а на
первый план выступает анализ психосоциальных моментов, которые всегда могут быть
обнаружены («У любого человека всегда найдется повод для самоубийства», как заметил
Чезаре Повезе). К сожалению, анализом этих психосоциальных факторов нередко и
начинается, и заканчивается понимание самой попытки самоубийства.
С одной стороны, подобный (чисто генетический) подход к суициду часто приводит к
чрезмерной психологизации произошедшего, когда с «психологически понятными
связями» обращаются к анализу психотических состояний. С другой — обязательным
моментом при подобном подходе выступает необходимость выявления выраженного
стрессогенного фактора и преувеличенное значение реальных обстоятельств жизни
суицидента, в действительности не являющихся микросоциальным конфликтом,
обусловившим попытку самоубийства.
Итак, при нормоцентрическом подходе основным «виновником» суицида выступает
«среда» (особенно при самоубийствах «замечательных» людей). В то же время
ориентировка на объяснение произошедшего с точки зрения обязательного нахождения в
каждом самоубийстве психического расстройства (нозоцентризм) не просто исключает
психосоциальный фактор как одну из возможных детерминант суицида, но и в какой-то
мере может способствовать тенденции к «утяжелению» диагноза. Последнее
обстоятельство объясняется тем, что в рамки диагноза психического расстройства врач
пытается уложить как можно больше феноменов из психической жизни и отдельных
поступков суицидента. Только разумное соотношение нормо- и но-зоцентрического
подходов в диагностическом мышлении врача приводит к адекватному пониманию
произошедшего и оценке состояния. А адекватная оценка состояния и ситуации — это
одновременно и решающее звено диагностики в целом. Здесь речь может идти как об
острых психотических состояниях, так и об аномалиях зрелой личности и расстройствах,
носящих затяжной или хронический характер (типа дистимии, пролонгированной
депрессивной реакции и проч.).
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 283
Однако исключение диагноза хронического психического расстройства или даже
аномалии зрелой личности еще не говорит, что сама попытка самоубийства была
совершена психически здоровым человеком, вне психотического расстройства
непосредственно в период суицида и что в ближайшем постсуицидальном периоде также
не отмечается болезненных феноменов, обусловливающих необходимость
терапевтического вмешательства. В контексте данной книги речь идет о возможном
наличии в ближайшем постсуициде именно психопатологических феноменов, а не
общесоматических явлений, связанных с последствиями суицидальной попытки.
Правильный подход — это комплексная терапия, включающая и саногенез психических
расстройств. Как можно более раннее назначение адекватной медикаментозной терапии
— это и одновременная возможность лечения болезненного состояния, и создание более
благоприятных условий как для лучшего понимания случившегося, так и для
психотерапевтического контакта. Важно, что в процессе этого контакта врач имеет
одновременно возможность уточнения некоторых сторон не только психиатрической, но и
«суицидологической» диагностики. Последняя включает не просто оценку состояния во
время самоубийства, но и выяснение всех психосоциальных факторов, а также и
диагностику особенностей личности суицидента. Речь идет не только о необходимости
психиатрической диагностики аномалий зрелой личности, но и о выявлении личностных
характеристик вообще. Изучение особенностей личности (достигающих степени
акцентуации или нет) исключительно важно для совокупной оценки произошедшего. При
этом каждая из характеристик (независимо от степени ее выраженности) может оказаться
существенной с точки зрения комплексной суицидологической диагностики.
Особенности личности, в первую очередь у лиц, считающихся психически здоровыми до
и после совершения суицида, во многом определяют не просто «призму индивидуального
видения ситуации», но нередко и создание самой этой ситуации. В конкретных
психосоциальных условиях самые противостоящие личностные характеристики могут
способствовать возникновению суицидальных тенденций. Вязкость, ре-гидность аффекта
или эмоциональная лабильность, чрезмерная зависимость или, наоборот, отгороженность
от окружающих, повышенная ранимость или эмоциональная холодность и другие
полярные качества личности могут оказаться суицидогенными моментами в рамках той
или иной ситуации.
В плане личностных особенностей, участвующих в формировании суицидальных
феноменов, важнейшим моментом выступает то обсто-
284 ГЛАВА 6
ятельство, что наибольшая суицидогенность выявляется в тех случаях, когда та или иная
характеристика выходит за пределы так называемой статистической нормы и личность в
плане ее оценки по тем или иным параметрам занимает краевое положение по
соответствующим показателям. Отсюда чрезвычайное значение в суицидологии знания
самых различных вариантов акцентуации при четком понимании того, что акцентуация —
это краевые варианты нормы, а совершенный суицид не является доказательством
аномалий зрелой личности. Поэтому суицидологическая диагностика всегда должна
выходить за пределы чисто личностных характеристик.
Для наиболее полной суицидологической диагностики, т. е. понимания произошедшего и
отражения его в понятиях, существующих в настоящее время всех связанных с суицидом
моментов у лиц, считающихся психически здоровыми до и после попытки самоубийства,
привычного «одномерного» психиатрического диагноза оказывается недостаточно. С
учетом сказанного выше, наряду с личностными особенностями и отдельными
составляющими самого суицидального феномена, необходимы также и другие критерии.
В рамках существующего понятийного аппарата в наибольшей степени для этих целей
подходят критерии многоосевой диагностической системы ДСМ-4, вошедшей в практику
с 1994 г. и все шире используемой в психиатрии наряду с МКБ-10. Хотя эта система
является прежде всего «психиатрическим инструментарием», она с успехом может быть
использована и врачом любого профиля, столкнувшимся с необходимостью оценки
суицидального феномена.
Согласно критериям многоосевой диагностики, анализ больного проводят по следующей
схеме, включающей пять главных осей.
• Ось 1 — клинические синдромы или состояния, имеющие значение для исследования и
лечения больного.
• Ось 2 — расстройства личности; умственная отсталость.
• Ось 3 — соматические заболевания
• Ось 4 — психосоциальные проблемы.
• Ось 5 — наивысший уровень социальной адаптации в течение года.
Представляется очевидным, что применительно к оценке суицидента каждая из этих осей
приобретает свою «суицидологическую» направленность. Так, даже такой, казалось бы,
однозначный критерий, как клинический синдром или состояние, важен с точки зрения и
его выраженности, и времени его начала, и наличия в нем суицидальных тенденций
различного уровня. При этом в отдельных случаях суицидологический анализ, по
существу, требует оценки не только клиниче-
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 285
ски выраженного синдрома, но и отдельных симптомов или их аналогов даже в рамках
состояний, не включаемых МКБ-10 в понятие психического или поведенченского
расстройства. Эти отдельные симптомы или их аналоги, неразвернутые синдромы,
клинически незначимые с точки зрения возможной медикаментозной терапии, имеют
существенное значение для понимания генеза суицидального феномена, для адекватной
оценки случившегося.
Например, с точки зрения критериев МКБ-10, для диагностики депрессивного состояния
обязателен минимальный двухнедельный срок его существования, однако уловить точное
время развития так называемой отставленной реактивной депрессии практически
невозможно, как невозможно определить, когда душевная боль (психалгия), связанная с
теми или иными стрессогенными факторами, перешла в клинически очерченный
депрессивный синдром. Поэтому для суицидологического анализа важен даже не столько
синдром как клинически достаточно четкое и однозначное понятие, сколько оценка
именно состояния. Только при анализе состояния врач может учесть не только отдельные
клинические симптомы (или их совокупность), но и оценить значение тех или иных
параметров психического функционирования, остающихся в пределах нормальной
психики, для возникновения суицидальных феноменов.
Суицид — это всегда проявление деятельности личности. Поэтому совокупность всех
возможных характеристик личности выступает как важнейший фактор понимания
случившегося. Это относится даже к суицидам, совершаемым лицами с тяжелыми
психотическими расстройствами. В одной из глав уже отмечалось, что любые из этих
детерминант имеют в качестве обязательной составляющей личность суи-цидента. При
этом личность рассматривается в самых различных аспектах: здесь и этнокультуральные
характеристики, и духовно-нравственное содержание, и психофизиологические
особенности, и любого рода деформации этих составляющих психосоциальными или
другими патогенными воздействиями.
В этом плане суицидологический анализ личности, необходимый для понимания
случившегося, всегда должен быть шире чисто психопатологического анализа,
направленного на диагностику конкретных психических или поведенческих расстройств в
соответствии с существующей систематикой. Эта систематика включает прежде всего
специфические расстройства личности (ранее определяемые понятием психопатии), а
также смешанные и другие расстройства, не связанные с повреждением или болезнью
головного мозга. Естественно, что диагностика той или иной формы расстройства
личности и поведения
286
ГЛАВА 6
зрелой личности у суицидента уже является существенным моментом
суицидологического анализа. Однако подведение личности суицидента под одну из этих
рубрик ни в коей мере не может быть исчерпывающим моментом понимания и
объяснения попытки самоубийства.
Даже констатация конкретной формы специфического расстройства личности требует
определенного уточнения некоторых характеристик этой диагностической рубрики.
Исключительное значение для возможности возникновения суицидальных тенденций
имеют такие моменты, как степень сформированности аномальных (психопатических)
форм реагирования, выраженность того или иного радикала, наличие смешанных и
«нестандартных» реакций. Важно, что большая суицидальная готовность отмечается при
менее жестких и однозначных формах реагирования на этапе формирования и при
наличии мозаичной психопатии. Здесь, как и в случае чисто личностных характеристик,
прослеживается общая тенденция: наибольшая суицидогенность характерна для краевых
форм расстройств личности, отклоняющихся от того или иного клинического «стандарта».
Изложенное выше показывает, что в плане суицидологического анализа личности
диагностики тех или иных форм психопатии недостаточно. Эта диагностика должна быть
дополнена теми характеристиками личности суицидента, которые как раз отличают
анализируемого конкретного человека от присущих тем или иным специфическим
личностным расстройствам и характерным для них преобладающим формам
поведенческих проявлений. При этом, как уже отмечалось, самые разные характеристики
личности могут выступать и как суицидальный, и как антисуицидальный фактор.
Поэтому для понимания случившегося необходимо не просто вычленение определенного
кластера психопатологических феноменов, включаемых в понятие расстройства зрелой
личности, но как можно более полная оценка личности в целом, в том числе и ее
особенностей, остающихся, как правило, вне клинического анализа. Исключительное
значение имеет тот факт, что любого рода личностные характеристики (включая
этнокультуральное содержание, духовно-ценностные ориентации, психологические и
психофизиологические особенности) никак не могут выступать раз и навсегда заданным
фактором риска суицидального поведения. Все эти особенности обнаруживают себя
только в рамках определенного микросоциального конфликта.
Суицидологический подход к тем или иным характеристикам личности, выявляющимся в
процессе клинического наблюдения и психологического исследования, обязательно
должен учитывать и момент «текучести» человека. Эта «текучесть» определяется не
только суще-
Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 287
ственным изменением ситуации, фактом совершения попытки самоубийства и связанным
с этим пересмотром некоторых ценностных ориентации, но и возможностью динамики
психофизиологических характеристик под влиянием очень многих факторов. Могут
отмечаться и стрессогенное влияние психосоциальных факторов, и воздействие такого,
внешне далекого от суицидального поведения, момента, как наличие соматической
болезни в период времени, непосредственно предшествующий попытке самоубийства.
При этом сама по себе болезнь далеко не всегда выступает как психотравмирующий
фактор (в ее нозогенном влиянии).
Прежде всего, болезнь с ее самыми обычными проявлениями и жалобами меняет
психофизиологическое функционирование мозга и, таким образом, оказывает
непосредственное влияние на восприятие, оценку и формы реагирования на
происходящее. Это диктует необходимость учета такого фактора, как наличие или
отсутствие соматической болезни в пресуицидальном периоде и непосредственно во
время совершения суицида. Существенную роль здесь могут играть как хронические, так
и относительно кратковременные, преходящие соматические болезни.
Именно с учетом «текучести», постоянных изменений содержания психической жизни
человека под влиянием самых различных факторов (в том числе и физиогенного
характера) соматическая болезнь может выступать той самой каплей, которая позволяет
суициденту «шагнуть за грань». В этом плане игнорирование возможных вариантов
влияния соматической болезни на человека в пресуицидальном периоде исключает
возможность адекватной оценки случившегося и понимания причин анализируемого
суицида.
Пытаясь выявить более или менее устойчивые предиспозиционные суицидальные
факторы (типа личностных характеристик) или психопатологическую симптоматику в
постсуицидальном периоде, врач нередко просто игнорирует именно физиогенное
влияние соматической болезни непосредственно перед самим суицидом и возможное
изменение состояния после случившегося.
Для суицидологической диагностики нередко важен учет и преходящих, относительно
кратковременных сдвигов в психофизиологическом функционировании, обусловленных
как наличием весьма частых «банальных» заболеваний (типа гриппа, ОРЗ и т. п.), так и
привычными для пациента приступами и обострениями имеющихся хронических
болезней. Однако в повседневной психиатрической диагностике, как правило,
учитываются только соматические болезни, определяющие генез психических
расстройств или существенно влияющие на их
288 ГЛАВА 6
клиническую картину. При наличии различного рода дополнительных факторов, таких
как личностные характеристики, носящие характер акцентуации или аномалий зрелой
личности, роль соматической болезни как пускового фактора может существенно
возрастать.
Упомянув о «пусковом факторе», автор имел в виду не непосредственный «запуск» тех
или иных суицидальных проявлений, но, в первую очередь, важнейшую роль
соматического заболевания в формировании того фона, на котором даже малозначимых
психосоциальных влияний оказывается достаточно для суицида. И если для окружающих
именно психосоциальные факторы выступают как решающее звено объяснения
случившегося, то суицидологический анализ всегда должен ориентироваться на принципы
многоосевой диагностики. В соответствии с этими принципами необходим переход от
лежащего на поверхности фактора «среды» к пониманию, в каком состоянии находился
конкретный человек во время воздействия данного «фактора».
Поэтому суицидологическая диагностика не может не опираться как на оценку состояния
во время попытки самоубийства, так и на особенности личности индивида и его
физиогенные статусные характеристики. В этом состоит одно из существенных отличий
суицидологической оценки (диагноза) от диагностики психического расстройства вообще,
при которой генетическое значение тех или иных дополнительных факторов нередко
сводится к минимуму. Вместе с тем следует учитывать, что даже адекватная оценка
состояния суицидента во время попытки самоубийства очень часто не может объяснить
причин случившегося, если не опираться на личностные характеристики самоубийцы.
Ниже приводится пример покушения на самоубийство, которое по обстоятельствам его