Дворецкий Л.И. Ключевые вопросы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии
Подождите немного. Документ загружается.
Ключевые вопросы
антибактериальной терапии
внебольничной пневмонии
Л.И.Дворецкий
Первый Московский
Государственный Университет
им.И.М.Сеченова
Курск сентябрь 2010
Ключевые вопросы АТ
внебольничных пневмоний
• Выбор адекватного АП
• Сроки назначения АП
• Первоначальная оценка эффекта
• Принятие решения о смене АП или
продолжении АТ
• Оптимальная длительность АТ
Основные критерии выбора врачами АП при
внебольничной пневмонии
11%
15%
16%
18%
20%
20%
Проникновение в
бронхиальный
секрет
Хорошая
переносимость
Доступность
Наличие
лекарственной
формы для
приема внутрь
Стоимость
Действие на
основные
возбудители
С.В Рачина и соавт. 2004
Рубрификация больных ВП
1 группа
Нетяжелая ВП у лиц
моложе 60 лет без
сопутствующих
заболеваний
S.pneumoniae, M.pneumoniae
C.pneumoniae
2 группа
Нетяжелая ВП у лиц
старше 60 лет и/или с
сопуктствующими
заболеваниями
S.pneumoniae, H.influenzae
S.aureus, Enterobacteriaceae
3 группа
Госпитализированные
больные ВП (отделение
общего профиля)
S.pneumoniae, H.influenzae
C.pneumoniae, S.aureus
Enterobacteriaceae
4 группа
Госпитализированные
пациенты ВП тяжелого
течения (ОРИТ)
S.pneumoniae, Legionella spp.
S.aureus, Enterobacteriaceae
Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2006
Выбор первоначального антибиотика
при внебольничной пневмонии
Выбор первоначального
антибиотика
Клиническая ситуация Антибактериальный препарат
Ориентировочный этиологический Антибактериальный спектр
вариант
Тяжесть пневмонии Фармакокинетика
Наличие осложнений Лекарственная форма
Сопутствующая патология Антибиотикорезистентность
Возраст Безопасность
Риск микробной резистентности Режим дозирования
3,6
1,6
1,7
0,8
0
21,6
9,0
5,5
0,5 /
0,1
0,5 /
0,1
1,6 /
2,8
10
9,1
7,9
0,3 /
7,8
0 /
0
23,7
0
19,7
10,6
Число штаммов – 745 (ПеГАС-III)
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ
И РЕЗИСТЕНТНЫХ S. pneumoniae (2007-2009 гг.)
НИИ антимикробной химиотерапии, 2009 (предварительные данные)
Антибиотики, не рекомендуемые для
стартовой АТ внебольничной
пневмонии
• Аминогликозиды (гентамицин)
• Цефалоспорины 1 поколения
• Ампициллин внутрь
• Ампиокс
• Ципрофлоксацин
• Котримоксазол
• Клиндамицин (Линкомицин)
Тяжесть пневмонии
Амбулаторное Стационар Отделение
лечение интенсивной терапии
Макролиды Цефалоспорины III + макролиды
Амоксициллин Защищенные пенициллины + макролиды
Респираторные фторхинолоны
Внутрь Ступенчатая терапия
Легкая
Тяжелая
Выбор АП при внебольничной
пневмонии
Активность в отношении ключевых возбудителей
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ МЕСТО
МАКРОЛИДОВ ПРИ ВП
Грам(+) кокки (
S.pneumoniae
,
S.pyogenes
)
Атипичные микроорганизмы
Грам(-) бактерии (
H.influenzae, M.catarrhalis
)
Высокие концентрации в бронхиальном секрете,
легочной ткани
Благоприятный профиль безопасности
Наличие уникальных неантимикробных эффектов
(противовоспалительный, иммуномодулирующий
мукорегулирующий)
«АТИПИЧНОЕ» ПРИКРЫТИЕ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВП
Arnold et al., 2007
Достижение клинической стабильности:
3,2 дня vs. 3,7 дня (<.001)
Длительность госпитализации:
6,1 дня vs. 7,1 дня (<.01)
Общая летальность: 7% vs. 11,1% (<.01)
Летальность от пневмонии: 3,8% vs. 6,4% (<.05)