Дуус П. Топический диагноз в неврологии
Подождите немного. Документ загружается.
278
7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость
7.8 Деформация и смещение желудочков мозговыми опухолями: а) мультиформная глиобластома лобной доли;
б) менингеома центральной области; в) метастаз рака в теменной доле; г) мультиформная
глиобластома височной доли; д) глиома обонятельной и подмозолистой области; е) мультиформная глиобластома
лобных долей и мозолистого тела; ж) метастаз рака в области заднего рога бокового желудочка и затылочной доле; з)
метастаз рака в теменно*височной области (рисунки с препаратов).
распоряжении имеются безвредные во5
дорастворимые контрастные вещества
для исследования спинального субарах5
ноидального пространства. Таким обра5
зом можно получить ценную информа5
цию о локализации и предполагаемой
природе сдавления спинного мозга.
Следует подчеркнуть, что даже при
незначительном повышении внутри5
черпного давления выведение ликвора
чревато опасностью вклинения головно5
го мозга в тенториальную дыру или
большое затылочное отверстие. В таком
случае поясничный прокол следует про5
водить лишь при возможности экстрен5
ного оперативного вмешательства.
сегодня ред5
ко применяется для визуализации же5
лудочков и субарахноидальных про5
странств. При поясничном или субок5
Желудочки и ликвор 279
Остеома
Рис. 7.9 Остеома продырявлен*
ной пластинки, сопровождаю*
щаяся пневматоцеле.
Пневматоцеле
проколе в положении сидя
выводимый ликвор замещается возду5
хом или газом, что допустимо лишь
при отсутствии признаков повышения
внутричерепного давления. Этот метод
дает информацию не только о ширине
и конфигурации наружных и внутрен5
них ликворных пространств, но позво5
ляет по деформации и смещению же5
лудочков судить о расположении объ5
емных образований (рис. 7.8).
После появления компьютерной то$
мографии магнитно$резонансной
томографии и
сионной томографии (ПЭТ) пневмоэн5
цефалография стала применяться лишь
в особых случаях. Новые методы диаг5
ностики не только позволяют хорошо
визуализировать ликворные простран5
ства, зоны атрофии, кисты, и
другие патологические изменения, но
также являются безболезненными, не
представляющими угрозы для больного
и применимыми в амбулаторных усло5
виях. Другими диагностическими ме5
тодами являются
роэнцефалография, эхоэнцефалография,
селективная рентгеногра$
фия без контраста, серийная ангиогра$
фия. Часто диагностическую ценность
представляют обычные краниограммы,
на которых можно видеть смещение
кальцифицированной шишковидной
железы, характерную для базальных ме5
280
7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость
нингеом эрозию клиновидной или ка5
менистой кости, кальцификаты на ос5
новании мозга при
увеличение седла при опухоли гипофиза
или интраселлярной арахноидальной
кисте (пустое седло), одностороннее
расширение канала зрительного нерва
при глиоме зрительного нерва.
На рис. 7.9 показано спонтанное
скопление воздуха в полости черепа
при остеоме в области про5
дырявленой пластинки (lamina cribrosa).
Опухоль разрушила твердую и паутин5
ную мозговые оболочки,
воздуху из носоглотки проникнуть в
подпаутинное пространство. В качестве
иллюстрации приведем выписку из ис5
тории болезни.
История За 10 дней до госпитали5
325летний мужчина отметил слабость и
неуклюжесть в правой руке и ноге. Несмотря на
снижение силы, он мог еще продолжать работу.
Тонкие движения, такие как письмо или работа
ножом и вилкой, стали неловкими. Из5за слабос5
ти и некоторой атаксии в правой ноге ему трудно
стало ходить. За три дня до поступления он упал,
но сознания при этом не терял. На протяжении
последних 10 дней он отмечал головные боли,
особенно по вечерам.
В неврологическом статусе отмечена двусто5
ронняя аносмия и легкий правосторонний геми5
парез с повышением рефлексов и мышечного
тонуса. Поскольку больной был левшой, речевых
расстройств не отмечено. На краниограммах вы5
явлена остеома в области левой продырявленной
пластинки, связанная с левосторонним пневмо5
целе. Рекомендованное лечение состояло в плас5
тике дефекта твердой мозговой оболочки под5
апоневротическим лоскутом.
Более частой причиной пневмоцеле
является перелом лобной кости. Обычно
он сопровождается носовой или
Перелом каменистой кос5
ти может явиться причиной ушной
Дополнения редактора
К оболочка" (стр.266)
установ5
что оболочка в целом является од5
мембраной (в
из субарахноидального пространства к внутренней
поверхности твердой для раз5
личных красителей: альбуминов, глобулинов сыво5
роточного белка, фосфатов, коллоид5
золота и клеток (эритроцитов). вы5
сокой проницаемостью оболочка обладает
в области выделительных каналов, расположенных в
К разделу "Мягкая мозговая оболочка" (стр.267).
В направлении от субарахноидального прост5
ранства к наружной глиальной мемб5
ране мягкая мозговая оболочка состоит из наружного
эндотелиального слоя и
основы, имеет развитую собственную
капиллярную сеть. На границе с астроцитами
располагается в составе которой
на субмикроскопическом уровне различимы
и компоненты.
К пространство"
Субарахноидальное пространство
ровано на системы каналов
и каналы 5
сеть трубок диаметром от 5 до 20 являются
главными путями движения ликвора.
арахноидальные ячеи занимают все остальное про5
странтсво вне каналов.
клетки, повсеместно выстилающие
дальное пространство, обладают высокой фагоци5
тарной активностью.
В просветах цистерн и каналов
артерии. они смещаются,
возвращаясь затем в исходное положение благодаря
наличию стабилизирующего их аппарата, представ5
ленного особыми струнами.
"Цереброспинальная жидкость
5 единый физиологический
процесс, объединяющий три основных звена: 1 5
в сосудистых сплетениях же5
лудочков, 2 5 последовательно
осуществляющуюся в желудочках мозга (желу5
дочковая), в пространстве
(цистернах, ликвороносных каналах,
дальных ячеях) (внежелудочковая), 3 5 отток (ре5
зорбция) ликвора через паутинную оболочку и ее
в кровенос5
ную систему твердой и мозговых оболочек.
Между системами и мозгового
кровообращения существует тесная взаимосвязь. В
васкуляризации сосудистых сплетений участвуют
разветвления; передних ворсинчатых и латеральных
ворсинчатых артерий 5 для боковых желу5
дочков, медиальных задних ворсинчатых артерий 5
для III желудочка, передних и задних нижних моз5
жечковых артерии 5 для IV желудочка. Отток (ре5
зорбция) ликвора осуществляется в основном в
бассейн верхнего сагиттального синуса.
В настоящее время что между
ликвором и пограничными с ним образованиями
(стенками структурами субарахнои5
пространства) происходит интенсивный
обмен веществ. данные считать, что
система обладает функционально
различными парацеребральнымя барьерами, среди
которых выделены три структурно5функциональные
группы: 1 5 барьер (ГЛБ),
соответствующий звену 2 5
ликворо5тканевые барьеры и
гематические барьеры ь), соответствующие звену
3 5
барьеры соответствующие звену "отток
ликвора". Наряду с барьером
(ГЭБ), функционирующим непосредственно в
пределах мозга на уровне его кровеносных
капилляров, система барьеров
играет важную роль в ликворообращении, обменных
процессах с мозгом и его системой.
8 Конечный мозг или мозговая кора
Внешнее строение
Мозговая кора и ее белое вещество сос5
тавляют самую большую часть конеч5
ного мозга. Полосатые тела, его неболь5
шая часть, рассматривалась ранее.
Кора (cortex) выстилает наружную
поверхность большого мозга и подобно
плащу покрывает белое вещество
alba) — отсюда и синонимы ко5
ры: мантия и плащ (pallium). В коре
находятся тела нейронов, дендриты и
немного аксонов, тогда как белое веще5
ство состоит исключительно из миели5
аксонов. Внутренней по5
верхностью белого вещества являются
стенки боковых желудочков.
Первоначально конечный мозг яв5
ляется частью круглого пузыря перед5
него мозга (конечный мозг проме5
жуточный мозг). На 45й неделе эмбрио5
нальной жизни передний мозговой пу5
зырь образует боковые карманы, кото5
рые впоследствие становятся полуша5
риями большого мозга. К концу 45го
месяца эмбриональной жизни заканчи5
вается развитие мозолистого тела в пе5
редне5заднем (ростро5каудальном) на5
правлении. Разделенные межполушар5
ной щелью полушария теперь соедине5
ны друг с другом с помощью спаек
(комиссур): филогенетически более ста5
рая кора обонятельно5лимбической сис5
темы на5
зываемая также аллокортекс) — при
помощи передней и еще меньшей гип$
комиссур
и новая кора (неокортекс или не$
опаллиум или изокортекс) — при по5
мощи массивного мозолистого тела
(corpus Размеры этой спайки
столь велики потому, что новая кора
намного обогнала в росте старую кору
в процессе филогенетического развития
мозга млекопитающего.
Для большей экономии места пос5
тоянно увеливающаяся кора образует
все больше и больше складок в виде
извилин, разделенных бороздами. В ре5
зультате лишь треть общей площади
коры человека находится снаружи, ос5
тальные две трети спрятаны в бороздах.
Особенности складок коры у разных
млекопитающих очень различны, но
для всех особей данного вида являются
стереотипными и весьма характерными.
Это справедливо и в отношении изви5
лин человека. Их рисунок столь повто5
ряем, что каждая большая извилина
имеет свое имя (рис. от 8.4 до 8.8).
Некоторые борозды возникают в
эмбриональном периоде раньше осталь5
ных и часто называются щелями. Са5
мыми ранними являются коллаттераль5
ная и носовая щели, отделяющие гип5
покамповы извилины от других
височных извилин (образуются на
третьем месяце внутриутробной жиз5
ни). Также рано формируются боковая
или сильвиева щель (sulcus lateralis),
центральная или роландова щель (sulcus
centralis) и шпорная щель (sulcus calcari5
282 8 Конечный мозг или мозговая кора
Polus frontalis
Polus
Рис. 8.1 Четыре доли большого мозга (вид со стороны
свода левого полушария).
praeoccipitalis
Lobus temporalis
8.2 Четыре доли большого мозга (вид с медиальной
поверхности правого полушария).
nus).
формируется после 65го месяца внут5
риутробного развития. Развитие мелких
извилин в результате разделения глав5
ных извилин неглубокими бороздками
происходит не позднее раннего детства.
Их рисунок строго индивидуален и раз5
личен в правом и левом полушарии
одного и того же мозга.
Центральные щели на конвекси5
тальной и медиальной поверхности
полушария наиболее важны в структур5
ном и функциональном отношении.
Анатомически они являются границами
8.3 Три доли большого мозга (вид с основания
левого полушария после удаления левого мозжечка;
орбитальная часть лобной доли часто называется орби*
тальной долей).
между лобными (lobi frontales) и темен$
ными (lobi parietales) долями. Функцио5
нально они разделяют переднюю сома$
томоторную от задней сома$
тосенсорной, о чем пойдет речь ниже.
Кроме того, в каждом полушарии
имеется еще две доли: затылочная
(lobus и височная (lobus tem$
poralis). Естественной границей заты5
лочной доли является лишь затылоч5
но5теменная щель (sulcus
на медиальной поверхности полуша5
рия и предзатылочная вырезка (incisura
— маленькая зарубка на
конце нижнего края височной доли.
Прочие границы с теменной и височной
долями достаточно условны (см. рис.
8.1, 8.2 и 8.3). Это довольно5таки сим5
волическое отражение сенсорного ха5
рактера всех этих долей: затылочные
доли служат зрению, а большая часть
височных долей служит слуху. Таким
образом, весь неопаллиум кзади от
Внешнее строение
283
frontalis
Дорсальный
Sulcus край
frontalis inferior
Sulcus
Sulcus
Sulcus centralis Sulcus
praecentralis
Sulcus parieto*
occipitalis
8.4 Извилины и борозды боль*
шого мозга (вид сбоку).
Sulcus
Sulcus hippocampi Sulcus
u. Gyrus dentatus calcarinus
8.5 Извилины и борозды
большого мозга (медиальный
центральной щели является сенсорным:
задняя центральная извилина, шпорная
кора и извилины Гешля являются пер5
вичными мозговыми центрами телес5
ных ощущений, зрения и слуха, соот5
ветственно. Вся кора между ними от5
ветственна за высшую интегративную
деятельность и взаимодействие между
различными чувствами и их связи с
другими частями мозга.
По мере увеличения массы интег5
ративной коры в процессе фило5 и он5
тогенеза, височные доли сдвигаются
кпереди. Это развитие объясняет почему
некоторые волокна зрительной лучис5
тости, исходящие из бокового коленча5
284
8 Конечный мозг или мозговая кора
того тела, идут кпереди прежде чем раз5
вернуться в противоположном направ5
лении к шпорной коре. Этот феномен
известен под названием петли Мейера,
как было уже упомянуто ранее (см.
гл. 3).
Более важным следствием смеще5
ния височных долей кпереди является
возникновение боковой щели и полное
закрытие островка височной до5
ли. Глубоко спрятанные извилины ост5
ровка ограничены полукружной щелью
и называются также пятой долей. Чтобы
увидеть их, необходимо резецировать
лобные и теменные извилины, которые
являются задней покрышкой
боковой щели и сдвинуть вниз
височную долю как показано на рис.
8.6 и 8.7. При этом становятся также
видны поперечные извилины Гешля —
первичные корковые центры слуха (см.
рис. 8.6) и порог островка insulae),
соединяющий островок с передней тре5
тью височной доли. Порог островка от5
ношения к слуху не имеет.
Лимбическая доля Брока, о которой
говорилось ранее (см. гл. 5) может счи5
таться шестой долей конечного мозга.
Наконец, далее будет показано, что
базальная часть лобной доли заслужи5
вает выделения в самостоятельную
седьмую долю конечного мозга — ор$
битальную долю.
Gyri
transversi
8.7 Обнаженный островок (insula),
строение
Кора
Толщина серой полоски коры почти
одинакова на всем протяжении (при5
близительно 4 мм). Она немного толще
на вершине извилин чем в глубине бо5
розд. Лишь небольшие участки коры
имеют особое макроскопическое строе5
ние. Старая кора гиппокампа отличает5
ся завитком тонкой коры, образующим
Аммонов рог. Самой толстой (прибли5
зительно 5 мм в толщину) является
двигательная кора передней централь5
ной извилины. Она также менее отгра5
ничена от белого вещества по сравне5
Внутреннее строение
285
longitudinalis
Gyri orbitales
orbitales
olfactorius
Gyrus rectus
Sulcus collateralis
Gyrus
Gyrus inferior
Gyrus lingualis
Gyrus occipito*
lateralis
Gyrus
temporalis medialis
Gyrus
Sulcus calcarinus
8.8 Извилины и борозды на ос*
новании мозга.
нию с остальной корой, поскольку здесь
имеется относительно большое количе5
ство нейронов в так называемом седь5
мом слое, внедряющихся в белое веще5
ство. Рядом расположена сенсорная кора
задней центральной извилины, которая,
наряду со шпорной корой, является са5
мой тонкой (толщина ее не превышает
1,5 мм). В зависимости от насыщен5
ности серого цвета коры на поперечном
срезе иногда можно различить две тон5
кие полоски, идущие параллельно ее по5
верхности и друг другу по центру коры.
Они называются линиями Бейларгера. В
шпорной коре различима только одна
полоска. Это линия Геннари — аналог
наружной линии Бейларгера. Эти полос5
ки белого цвета, потому что состоят из
волокон.
Мозговая кора была разделена на
множество полей в соответствии с раз5
личиями в архитектонике тканевых сос5
тавляющих: нейронов, миелиновых во5
локон и кровеносных сосудов. Поэтому
говорят о цитоархитектонике, миелоар5
и ангиоархитектонике. В
последние годы благодаря гистохими5
ческим исследованиям Фриде и других
авторов заговорили о химиоархитекто5
нике.
Сведениями по цитоархитектонике
мы обязаны Бродману, Кемпбеллу,
О. Фохту, фон Экономо, Коскинасу, фон
Бонину и другим. Миелоархитекто$
изучена благодаря Оскару и Це5
цилии Фохт и их ученикам. Пионером
в изучении был
Р. А. Пфейфер.
Цитоархитектонические поля голов5
ного мозга человека по Бродману по5
казаны на рис. 8.9. Следует подчеркнуть,
что поля были пронумерованы в поряд5
ке их изучения. Никакого отношения к
функциональным свойствам полей эта
нумерация не имеет.
Архитектоника филогенетически
старого аллокортекса мало дифферен5
цирована по сравнению с новой корой,
как видно на рис. 8.10, изображающем
Аммонов рог гиппокампа и очень ма5
ленькую полоску зубчатой коры, состоя5
щую из мелких плотно расположенных
286 8 Конечный мозг или мозговая кора
8.9 Цитоархитектонические поля коры большого мозга: а конвекс левого полушария, б медиальная часть правого
полушария. Цифрами обозначены корковые поля (по Бродману, из книги Bargmann, W. Histologie und mikroscopische
des 6 Stuttgart
нейронов. Эта кора повторяет изгибы
облитерированной ще5
ли (sulcus hippocampi) и окружает кон5
цевую пластинку коры Аммонова рога,
продолжающуюся в виде полукруга вок5
руг другой стороны ще5
ли. Указанная кора состоит из других
равновеликих пирамидных и двойных
пирамидных клеток. Кора рога расши5
ряется и продолжается в направлении
подножья, или подставки (subiculum),
кора которого местами состоит из че5
Внутреннее строение
287
8.10 Цитоархитектоника аллокортекса в облааи Аммонова рога. Гиппокамп в переводе с греческого означает
конек». При рассматривании рисунка справа парагиппокампова извилина образует шейку и завиток,
напоминающий хвост морского конька. Эта её часть названа Аммоновым рогом в честь Аммона —древнеегипетского
бога солнца, поскольку напоминаеттакже бараний рог(священным животным Аммона считался баран и само божество
часто изображалось в виде человека с бараньей головой).
Окраска
Импрегнация серебром по Окраска миелина
8.11 Архитектоника нео*
кортекса мозга человека при
различных способах окраши*
вания (по Бродману, из книги:
Anatomie des
Bd. IV.
Stuttgart, 1988).