112
14. Опыт работы (где, кем, как долго, причины увольнения): __
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
15. Источник дохода (зарплата, случайные заработки, иждивен-
чество, пособие по безработице, пенсия по инвалидности, крими-
нальный, стипендия, другие): _________________________________
______________________________________________________________
16. Живет (с родителями, один, со своей семьей, у друга):
________________________________________________________
17. Жилищные условия (отдельная квартира, комната в ком-
мунальной квартире, общежитие, бездомный, съемное жилье):
____________________________________________________________
18. Сколько человек проживает на одной жилплощади, кто:
________________________________________________________
19. Семейное положение (холост / не замужем, в разводе, в браке,
вдов, в гражданском браке):___________________________________
20. Сколько имеет детей, возраст:_______________________________
21. Наркологический учет (состоит / не состоит, как давно):________
22. Учет в ПНД (состоит / не состоит, как давно):__________________
23. Долги (нет / есть; если имеются, в каком количестве):
________________________________________________________
24. Примечания (по социальному статусу):_____________________
История наркомании
25. Наркотик (начиная с основного):___________________________
______________________________________________________________