Чучалин А.Г.(ред.) Пульмонология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

198

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Прочие лекарственные средства

Вакцины

■ С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидеми-

ческих вспышек гриппа рекомендованы к применению вакци-

ны, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назна-

чаемые однократно в октябре – первой половине ноября

ежегодно [54]

■ Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть тече-

ния и смертность у больных ХОБЛ [54]

. Применяется также

пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных сероти-

па, но данные о её эффективности при ХОБЛ недостаточны [55]

Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по имму-

низационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с

высоким риском развития пневмококковой инфекции и вклю-

чены в целевую группу для проведения вакцинации [55]

Муколитические средства

■ Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вяз-

кой мокротой [52, 53]

. Для уменьшения частоты обострений и

выраженности симптомов обострения у этой категории паци-

Таблица 3. Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне

обострения

Íà ë¸ãêîé ñòàäèè (I): íå ïîêàçàíî

Íà ñðåäíåòÿæ¸ëîé (II), òÿæ¸ëîé (III) è êðàéíå òÿæ¸ëîé (IV) ñòàäèÿõ:

ðåãóëÿðíûé ïðè¸ì Ì-õîëèíîëèòèêîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ

èëè

ðåãóëÿðíûé ïðè¸ì Ì-õîëèíîëèòèêîâ äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ

èëè

ðåãóëÿðíûé ïðè¸ì

-àãîíèñòîâ äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ

èëè

ðåãóëÿðíûé ïðè¸ì Ì-õîëèíîëèòèêîâ êîðîòêîãî èëè äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ +

èíãàëÿöèîííûå

-àãîíèñòû êîðîòêîãî èëè äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ

èëè

ðåãóëÿðíûé ïðè¸ì Ì-õîëèíîëèòèêîâ äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ + òåîôèëëèíû

äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ

èëè

èíãàëÿöèîííûå

-àãîíèñòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ + òåîôèëëèíû äëèòåëüíîãî

äåéñòâèÿ

èëè

ðåãóëÿðíûé ïðè¸ì Ì-õîëèíîëèòèêîâ êîðîòêîãî èëè äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ +

èíãàëÿöèîííûå

-àãîíèñòû êîðîòêîãî èëè äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ + òåîôèëëèíû

äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ

199

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

ентов рекомендуется назначение N-ацетилцистеина в течение

от 3 до 6 мес.

В табл. 4 представлена схема лечения больных в зависимости от

тяжести ХОБЛ.

Тиотропия бромид (Спирива) – первый антихолинергичес-

кий препарат 24-часового действия, созданный специально для

поддерживающей терапии ХОБЛ любой степени тяжести с по-

мощью 1 ингаляции (18 мкг) в сутки.

При регулярном применении Спиривы достигается стойкий

контроль симптомов ХОБЛ 24 часа в сутки, значительное улуч-

шение функции легких и увеличение переносимости физичес-

кой нагрузки за счет уменьшения одышки, значительное сни-

жение частоты обострений и улучшение качества жизни больных

ХОБЛ. Спирива хорошо переносится и высоко безопасна.

Показания: поддерживающая терапия ХОБЛ, включая хро-

нический бронхит и эмфизему (поддерживающая терапия при

сохраняющейся одышке и для предупреждения обострений).

Противопоказания: повышенная чувствительность к атропи-

ну или его производным или к другим компонентам препара-

та; 1-й триместр беременности; возраст до 18 лет.

Способ применения и дозы: одна капсула в сутки в одно и то

же время в виде ингаляций с помощью ингалятора ХандиХа-

лер

. Дозировка у пожилых больных не изменяется.

Упаковка: капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг по 30

штук в комплекте с современным карманным ингалятором Хан-

диХалер® (HandyHaler®) или без ингалятора.

Таблица 4. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения [15, c

дополнениями]

Âñå ñòàäèè

(I — ë¸ãêàÿ, II — ñðåäíåòÿæ¸ëàÿ; III — òÿæ¸ëàÿ; IV — êðàéíå

òÿæ¸ëàÿ)

Èñêëþ÷åíèå

ôàêòîðîâ ðèñêà. Åæåãîäíàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâîãðèïïîçíîé

âàêöèíîé

;

Èíãàëÿöèè

îäíîãî èç íèæåïåðå÷èñëåííûõ ËÑ

ïî íåîáõîäèìîñòè

: ñàëüáóòàìîë

(200–400 ìêã), ôåíîòåðîë (200–400 ìêã), èïðàòðîïèÿ áðîìèä (40 ìêã),

ôèêñèðîâàííàÿ êîìáèíàöèÿ ôåíîòåðîëà è èïðàòðîïèÿ áðîìèäà (2 äîçû)

Ñòàäèè II, III, IV

(II — ñðåäíåòÿæ¸ëàÿ; III — òÿæ¸ëàÿ; IV — êðàéíå òÿæ¸ëàÿ)

Ðåãóëÿðíûå

èíãàëÿöèè:

Èïðàòðîïèÿ áðîìèä 40 ìêã 4 ðàçà/ñóò èëè

Òèîòðîïèÿ áðîìèä 18 ìêã 1 ðàç/ñóò èëè

Ñàëüìåòåðîë 50 ìêã 2 ð/ñóò èëè Ôîðìîòåðîë «Òóðáóõàëåð» 4,5–9,0 ìêã èëè

200

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кислородотерапия, хирургическое лечение, реабилитация.

Кислородотерапия

Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ сни-

жается с увеличением тяжести течения болезни и при крайне тя-

жёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти

больных ХОБЛ— острая дыхательная недостаточность. Коррек-

ция гипоксемии с помощью кислорода— наиболее патофизио-

логически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной

недостаточности. Использование кислорода у больных с хрони-

ческой гипоксемией должно быть постоянным, длительным и,

как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая

форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).

ДКТ— единственный метод лечения, способный снизить леталь-

ность больных ХОБЛ [56, 57]

Показания

Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым

течением ХОБЛ. Перед назначением больным ДКТ необходимо

Окончание табл. 4

Ôîðìîòåðîë «Àóòîõàëåð» 12–24 ìêã 2 ð/ñóò èëè

Ôèêñèðîâàííàÿ êîìáèíàöèÿ ôåíîòåðîëà+èïðàòðîïèÿ áðîìèäà 2 äîçû 4 ðàçà/ñóò

èëè

Èïðàòðîïèÿ áðîìèä 40 ìêã 4 ðàçà/ñóò èëè òèîòðîïèÿ áðîìèä 18 ìêã 1 ðàç/ñóò +

ñàëüìåòåðîë 50 ìêã 2 ð/ñóò èëè Ôîðìîòåðîë «Òóðáóõàëåð» 4,5-9,0 ìêã èëè

Ôîðìîòåðîë «Àóòîõàëåð» 12–2

4 ìêã 2 ð/ñóò èëè

Èïðàòðîïèÿ áðîìèä 40 ìêã 4 ðàçà/ñóò èëè òèîòðîïèÿ áðîìèä 18 ìêã 1 ðàç/ñóò +

âíóòðü òåîôèëëèí 0,2–0,3 ã 2 ð/ñóò èëè

Ñàëüìåòåðîë 50 ìêã 2 ð/ñóò èëè Ôîðìîòåðîë «Òóðáóõàëåð» 4,5-9,0 ìêã èëè

Ôîðìîòåðîë «Àóòîõàëåð» 12–24 ìêã 2 ð/ñóò +

âíóòðü òåîôèëëèí 0,2–0,3 ã 2 ð/ñóò

èëè

Èïðàòðîïèÿ áðîìèä 40 ìêã 4 ðàçà/ñóò èëè òèîòðîïèÿ áðîìèä 18 ìêã 1 ðàç/ñóò +

ñàëüìåòåðîë 50 ìêã 2 ð/ñóò èëè Ôîðìîòåðîë «Òóðáóõàëåð» 4,5–9,0 ìêã èëè

Ôîðìîòåðîë «Àóòîõàëåð» 12–24 ìêã 2 ð/ñóò+ âíóòðü òåîôèëëèí 0,2–0,3 ã

2 ð/ñóò.

Ðåàáèëèòàöèîííûå

ìåðîïðèÿòèÿ

Ñòàäèè III è IV

(III — òÿæ¸ëàÿ; IV — êðàéíå òÿæ¸ëàÿ)

Áåêëîìåòàçîí 1000–1500 ìêã/ñóò èëè áóäåñîíèäà 800–1200 ìêã/ñóò, èëè

ôëþòèêàçîíà ïðîïèîíàòà 500–1000 ìêã/ñóò — ïðè ïîâòîðíûõ îáîñòðåíèÿõ

çàáîëåâàíèÿ, òðåáóþùèõ ïðèåìà õîòÿ áû 1 ðàç â ãîä àíòèáèîòèêîâ èëè îðàëüíûõ

ÃÊÑ

èëè

Ôèêñèðîâàííàÿ êîìáèíàöèÿ ñàëüìåòåðîëà 25–50 ìêã + ôëþòèêàçîíà ïðîïèîíàòà

250 ìêã (1–2 äîçû 2 ðàçà/ñóò) èëè ôîðìîòåðîëà 4,5 ìêã+ áóäåñîíèäà 160 ìêã (2–4

äîçû 2 ðàçà/ñóò) — ïîêàçàíèÿ òå æå, ÷òî è äëÿ èíãàëÿöèîííûõ ÃÊÑ.

Ðåàáèëèòàöèîííûå

ìåðîïðèÿòèÿ

201

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

также убедиться, что возможности медикаментозной терапии ис-

черпаны и максимально возможная терапия не приводит к повы-

шению O

выше пограничных значений.

Цель длительной оксигенотерапии— повышение p

не менее

чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO

не менее 90%. Считается

оптимальным поддержание p

в пределах 60–65 мм рт.ст.

■Постоянная кислородотерапия показана при:

✧p

< 55 мм рт.ст. или SatO

< 88% в покое;

✧p

56–59 мм рт.ст. или SatO

= 89% при наличии хроничес-

кого лёгочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).

■«Ситуационная» кислородотерапия показана при:

✧снижении p

< 55 мм рт.ст. или SatO

< 88% при физической

нагрузке;

✧снижении p

< 55 мм рт.ст. или SatO

< 88% во время сна.

■ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (p

> 60

мм рт.ст.) [57]

Параметры газообмена, на которых основываются показания к

ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состоя-

ния больных, т.е. через 3–4 нед после обострения ХОБЛ, так как

именно такое время требуется для восстановления газообмена и

кислородного транспорта после периода острой дыхательной не-

достаточности.

Режимы назначения

Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О

1–2 л/мин,

хотя, конечно, у наиболее тяжёлых больных поток может быть

увеличен и до 4–5 л/мин. На основании международных исследо-

ваний MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy) рекомендуется

проведение ДКТ не менее 15 ч/сут [57]

. Максимальные перерывы

между сеансами О

-терапии не должны превышать 2 ч подряд

Для эффективного лечения необходим полный отказ от куре-

ния и других вредных привычек (алкоголь и др.). Благоприятные

эффекты ДКТ не были получены у больных, продолжающих ку-

рить и имеющих повышенный уровень карбоксигемоглобина

В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных пере-

лётах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на

1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком [56]

Побочные эффекты кислородотерапии

Использование кислорода может приводить к развитию побоч-

ных эффектов: нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению

сердечного выброса, системной вазоконстрикции, снижению ми-

нутной вентиляции, задержки углекислоты и даже развитию фиб-

роза лёгких. Известны также случаи возгорания и взрывов во время

проведения ДКТ, главной причиной которых явилось курение во

202

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

время терапии кислородом. Поэтому при использовании О

запре-

щается курение больных и членов их семей в помещении. Кроме

того, цилиндры и резервуары с О

не должны находиться рядом с

источниками огня и тепла.

Длительная механическая вентиляция

У ряда больных ХОБЛ кислородотерапия может приводить к

нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Учитывая, что в

основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат не-

обратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как

и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной

основе, в домашних условиях.

Показаниями к длительной механической вентиляции у больных

ХОБЛ являются: p

> 55 мм рт.ст. или p

в пределах 50–54 мм

рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами гос-

питализации больного. Длительная механическая вентиляция про-

водится неинвазивно, при помощи маски. Длительная механическая

вентиляция (по сравнению с ДКТ) приводит к большему улучше-

нию газового состава артериальной крови, сокращению дней госпи-

тализации и улучшению качества жизни [58]

Хирургическое лечение

Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению лё-

гочной функции лёгких у больных ХОБЛ [59, 60]

. Оперативная

коррекция лёгочного объёма остаётся паллиативной хирургичес-

кой процедурой с неподтверждённой эффективностью [60]

. Транс-

плантация лёгкого улучшает качество жизни и функциональные

показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым

течением ХОБЛ [61]

. Критериями отбора считаются OФВ

< 35%

от должной величины, p

< 55–60 мм рт.ст., p

> 50 мм рт.ст.

и признаки вторичной лёгочной гипертензии [62]

Реабилитация

Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высо-

кой эффективностью обладают физические тренирующие програм-

мы, повышающие толерантность к физической нагрузке и умень-

шающие одышку и усталость [63]

. Абсолютных противопоказаний

к лёгочной реабилитации не существует, хотя отсутствие мотива-

ции больного и низкая приверженность (комплайенс) к терапии

могут служить серьёзным препятствием для завершения пациентом

предложенных программ и достижения значимого эффекта от них.

Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные про-

граммы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением

ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ог-

раничения на привычный уровень функциональной активности.

203

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся [15]:

■улучшение физической работоспособности

;

■снижение интенсивности диспноэ

;

■улучшение качества жизни

;

■снижение числа госпитализаций и дней, проведённых в стационаре

;

■снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных

с ХОБЛ

;

■улучшение состояния больных после программы лёгочной реа-

билитации имеет продлённый характер

;

■улучшение выживаемости больных

;

■тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный

эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими

упражнениями

Психосоциальные вмешательства приносят положительный

эффект

Физические тренировки

«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не ус-

тановлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.

Длительность одной физической тренировки (в зависимости от

состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность заня-

тий— от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с

учётом субъективных ощущений больного. Физические трени-

ровки обязательно включают упражнения на развитие силы и

выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, вело-

эргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повыша-

ющие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2–

1,4 кг, ручной эргометр).

Оценка и коррекция питательного статуса

Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы— частая

проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с

изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связа-

но снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц

больных. Снижение индекса массы тела является независимым

фактором риска летальности больных ХОБЛ

Наиболее рациональный режим питания— частый приём неболь-

ших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном

резерве привычный объём пищи может приводить к заметному уси-

лению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный спо-

соб коррекции дефицита питания— сочетание дополнительного

204

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

питания с физическими тренировками, обладающими неспецифи-

ческим анаболическим эффектом [15].

Ведение больных ХОБЛ, осложнённой развитием

лёгочного сердца

Под хроническим лёгочным сердцем (ХЛС) понимают измене-

ния правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию,

возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в ре-

зультате ряда лёгочных заболеваний и не связанных с первичным

поражением левого предсердия или врождёнными пороками серд-

ца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца— законо-

мерный исход длительного течения ХОБЛ.

Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более

раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизема-

тозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыха-

тельной недостаточности у больных бронхитическим типом на-

блюдаются чаще в пожилом возрасте.

Цель лечения больных ХОБЛ с ХЛС— предупреждение даль-

нейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задача-

ми для достижения этой цели следует считать улучшение транс-

порта кислорода и снижение гипоксемии.

Комплексная терапия ХЛС включает прежде всего лечение собст-

венно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточ-

ности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важ-

нейшими составляющими комплексной терапии ХЛС.

Рекомендации, основанные на принципах доказательной меди-

цины, для лечения ХЛС и при ХОБЛ до настоящего времени от-

сутствуют.

Лечение больных при обострении ХОБЛ

Классификация обострения ХОБЛ, основанная на клинических

проявлениях эпизодов обострения и их исходах [72, 73]:

• ступень (уровень) 1: лечение в домашних условиях;

• ступень (уровень) 2: госпитализация в стационар;

• ступень (уровень) 3: необходима респираторная поддержка.

Факторы риска развития обострения ХОБЛ [72, 73]:

• инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная

(Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella

catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);

• вредные факторы окружающей среды;

• загрязненный воздух;

• длительная кислородотерапия;

205

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

• неэффективная легочная реанимация.

Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев.

Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ включают

[74–78]:

• низкие показатели ОФВ

;

• увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС;

• предыдущие обострения ХОБЛ (более 3-х в течении последних

2 лет);

• ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно

ампициллином);

• наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточ-

ность, коронарная недостаточность, почечная и/или печёноч-

ная недостаточность).

При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно

должны быть оценены степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутству-

ющей патологии и тяжесть предыдущих обострений.

Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных

клинических и диагностических критериях (табл. 5).

Таблица 5. Клинические признаки и объем диагностического обследования при

обострении ХОБЛ [72, 73]

Còóïåíü 1 Còóïåíü 2 Còóïåíü 3

ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ

×àñòûå îáîñòðåíèÿ

Ñòåïåíü òÿæåñòè

Ëåãêàÿ/

ñðåäíÿÿ

+++

Ñðåäíÿÿ/

òÿæåëàÿ

+++

Òÿæåëàÿ

ÔÈÇÈÊÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

Ãåìîäèíàìèêà

Ó÷àñòèå äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû,

òàõèïíîå

Ñîõðàíåíèå ñèìïòîìîâ ïîñëå ïðîâå-

äåíèÿ òåðàïèè

Ñòàáèëüíàÿ

Íåò

Ñòàáèëü-

íàÿ

Ñòàáèëü-

íàÿ/íåñòà-

áèëüíàÿ

+++

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ÑÀÒÓÐÀÖÈß ÊÈÑËÎÐÎÄÀ

ÃÀÇÛ ÊÐÎÂÈ

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè

Àíàëèçû êðîâè

ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÊÎÍÖÅÍÒÐÀÖÈÈ

ËÑ Â ÑÛÂÎÐÎÒÊÅ ÊÐÎÂÈ

Äà

Íåò

Ïðè íåîáõî-

äèìîñòè

Äà

Ïðè íåîá-

õîäèìîñòè

Äà

Ïðè íåîá-

õîäèìîñòè

206

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях

При лёгком обострении заболевания возникает необходимость

увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС

[27, 56, 64]

■Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергичес-

кие ЛС [30, 31]

. Предпочтение отдают ингаляционным комби-

нированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС +

-агонисты короткого действия) [41–43]

■При невозможности (по разным причинам) применения инга-

ляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффектив-

ности возможно назначение теофиллина [65].

■При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление каш-

ля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость

и недомогание) показано назначение амоксициллина или мак-

ролидов (азитромицина, кларитромицина) [66]

■При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, уве-

личение количества отделяемой мокроты гнойного характера,

повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду

с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксицил-

лин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефурокси-

ма аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлокса-

цин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.

■Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической тера-

пией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона

в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение

10 дней с последующей отменой [67–69]

Показания для госпитализации

■усиление тяжести клинических проявлений (например, внезап-

ное развитие одышки в покое);

■исходно тяжёлое течение ХОБЛ;

Примечание: + – маловероятно; ++ – вероятно; +++ – очень вероятно;

– сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная

недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печёночная недостаточность);

– анализы крови включают клинический анализ, определение электролитов, почечные

и печёночные пробы;

– определяется, если больной принимает теофиллины, варфарин,

карбамазепим, дигоксин;

– определяется, если больной принимает антибиотики.

Окончание табл. 5

ÎÊÐÀÑÊÀ ÌÎÊÐÎÒÛ ÏÎ ÃÐÀÌÓ È

ÁÀÊÒÅÐÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÌÎÊÐÎÒÛ

ÝÊÃ

Íåò

Äà

207

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

■ появление новых симптомов, характеризующих степень выражен-

ности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, пери-

ферические отёки);

■ отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения

или ухудшение состояния пациента на фоне лечения;

■ тяжёлые сопутствующие заболевания;

■ впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

■ необходимость в проведении дифференциальной диагностики с

другими заболеваниями;

■ пожилой возраст больного с отягощённым соматическим стату-

сом;

■ невозможность лечения в домашних условиях.

Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях

1. Оксигенотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 ч/сут с контролем газо-

вого состава крови через 30 мин.

2. Бронхолитическая терапия [49–51]

✧ Повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратро-

пия бромида— 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кис-

лородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5–5,0 мг)

или фенотерола— 0,5–1,0 мг (0,5–1,0 мл: 10–20 капель) «по

требованию»

или

✧Фиксированная комбинация фенотерола и антихолинерги-

ческого средства— 2 мл (40 капель) через небулайзер с кис-

лородом, «по требованию».

✧ Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективно-

сти). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью вве-

дения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ [57].

3. Системные кортикостероиды (СКС, внутривенное введение или

пероральный приём). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут пред-

низолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение

10 дней), при невозможности приёма внутрь— парентерально

до 3 мг/кг/сут [54–56]

4. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной ин-

фекции перорально или внутривенно).

Схемы антибактериальной терапии приведены в табл. 6.

Показания для госпитализации в отделение

интенсивной терапии

■Тахипноэ— частота дыхательных движений (ЧД) > 30 в минуту

или брадипноэ (ЧД < 12 в минуту).