Чучалин А.Г.(ред.) Пульмонология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

148

Пневмоторакс

■ При ВСП p

< 55 мм рт.ст. и p

> 50 мм рт.ст. наблюдаются

у 15% больных

■ Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряжённом пнев-

мотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево

в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение воль-

тажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V

–V

Рентгенография органов грудной клетки

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгено-

графии грудной клетки (оптимальная проекция— переднезадняя,

при вертикальном положении больного).

Рентгенографический признак пневмоторакса— визуализация тон-

кой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от груд-

ной клетки (рис. 1).

Ðèñ. 1. Âòîðè÷íûé ñïîíòàííûé ïíåâìîòîðàêñ ñïðàâà ó áîëüíîãî ñ ïíåâìîöèñòíîé

ïíåâìîíèåé.

149

Пневмоторакс

■ Частая находка при пневмотораксе— смещение тени средосте-

ния в противоположную сторону. Так как средостение не явля-

ется фиксированной структурой, то даже небольшой пневмото-

ракс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов

средостения, поэтому контрлатеральный сдвиг средостения не

является ни признаком тяжести пневмоторакса, ни признаком

напряжённого пневмоторакса.

■ Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением не-

большого плеврального выпота (в пределах синуса), причём при

отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости

может увеличиваться.

■ При отсутствии признаков пневмоторакса по данным рентгено-

граммы в переднезадней проекции, но при наличии клиничес-

ких данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рент-

генограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на

боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в до-

полнительных 14% случаев

■ Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях прово-

дить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце

выдоха. Однако, как показали недавние исследования, экспира-

торные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспи-

раторными. Более того, энергичный выдох может значительно усу-

губить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к

асфиксии, особенно при напряжённом и при двухстороннем пнев-

мотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомен-

дована для диагностики пневмоторакса

Рентгенологический признак пневмоторакса у больного в горизонталь-

ном положении (чаще при ИВЛ)— признак глубокой борозды (deep

sulcus sigh)— углубление рёберно-диафрагмального угла, что особенно

хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной (рис. 2).

■ Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ— бо-

лее надёжный метод по сравнению с рентгенографией. Чувстви-

тельность КТ в обнаружении пневмоторакса после трансторакаль-

ной биопсии лёгких выше в 1,6 раза.

■ Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл

и пневмоторакса наиболее чувствительный метод— КТ

■ КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного

пневмоторакса (буллезная эмфизема, кисты, ИЗЛ и др.)

Определение размера пневмоторакса

Размер пневмоторакса— один из наиболее важных параметров,

определяющих выбор лечебной тактики. Наиболее широкое при-

150

Пневмоторакс

знание получила формула Light, основанная на положении, что

объём лёгкого и объём гемиторакса пропорциональны величине их

диаметров, возведённых в третью степень. Размер пневмоторакса

по формуле Light рассчитывают следующим образом:

Объём пневмоторакса (%) = (1— D

/ D

) × 100,

где D

— диаметр лёгкого, D

— диаметр гемиторакса на рентге-

нограмме грудной клетки (рис. 3).

У больных с ПСП корреляция между расчётными данными и

объёмом воздуха, полученного при простой аспирации, составляет

r = 0,84 (p < 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широ-

кого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма

пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Ðèñ. 2. Ïíåâìîòîðàêñ ó áîëüíîãî âî âðåìÿ ÈÂË: ïðèçíàê ãëóáîêîé áîðîçäû

(deep sulcus sigh), áåëûå ñòðåëêè.

151

Пневмоторакс

В некоторых согласительных документах предлагается ещё более

простой подход к определению объёма пневмоторакса; например, в

руководстве British Thoracic Society пневмотораксы подразделяют-

ся на малые и большие при расстоянии между лёгким и грудной

стенкой < 2 см и > 2 см соответственно.

Рецидивы пневмоторакса

■ Рецидивы, т.е. развитие повторных пневмотораксов после пе-

ренесённого первичного пневмоторакса, являются одним из важ-

ных аспектов ведения больных. Рецидивы, как правило, не ос-

ложняют течение травматических и ятрогенных пневмотораксов.

По данным анализа литературных данных, частота рецидивов

через 1–10 лет после перенесённого ПСП колеблется от 16 до

52%, составляя в среднем 30%. Основное число рецидивов про-

исходит в первые 0,5–2 года после 1-го эпизода пневмоторакса.

■ После рецидива пневмоторакса вероятность последующих реци-

дивов прогрессивно увеличивается: 62% после 2-го эпизода и

83%— после 3-го пневмоторакса.

Ðèñ. 3. Îïðåäåëåíèå ðàç-

ìåðà ïíåâìîòîðàêñà.

Ðèñ. 4. Ïðèìåð ðàñ÷¸òà îáú¸ìà ïíåâìîòîðàêñà

ïî ôîðìóëå Light.

152

Пневмоторакс

■ В одном из наиболее крупных исследований, включавшем 229 боль-

ных с ВСП, частота рецидивов составила 43%.

■ Основными факторами риска развития рецидивов у больных со

спонтанными пневмотораксами (как с ПСП, так и с ВСП) явля-

ются наличие лёгочного фиброза, возраст более 60 лет, высокий

рост и низкий питательный статус больных. Наличие субплев-

ральных булл не является фактором риска рецидива.

Дифференциальный диагноз

■ Пневмония

■ Тромбоэмболия лёгочных артерий

■ Вирусный плеврит

■ Острый перикардит

■ Острый коронарный синдром

■ Перелом рёбер

ЛЕЧЕНИЕ

■ Цели лечения: ✧разрешение пневмоторакса ✧предотвращение

повторных пневмотораксов (рецидивов).

■ Показания к госпитализации. Госпитализация показана всем боль-

ным с пневмотораксом.

■ Тактика лечения. В настоящее время известны два согласитель-

ных документа, посвященных диагностике и лечению больных

со спонтанными пневмотораксами— руководство British Thoracic

Society (2003) и руководство American College of Chest Physicians

(2001). Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике

ведения больных, данные руководства предлагают сходные эта-

пы терапии больных:

✧наблюдение и кислородотерапия ✧прос-

тая аспирация

✧установка дренажной трубки ✧химический плев-

родез

✧хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия

■ Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения проце-

дур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при

ПСП небольшого объёма (менее 15% или при расстоянии меж-

ду лёгким и грудной стенкой менее 2 см, у больных без выра-

женного диспноэ), при ВСП (при расстоянии между лёгким и

грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушеч-

ном пневмотораксе, у больных без выраженного диспноэ)

. Ско-

рость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объёма ге-

миторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного

153

Пневмоторакс

разрешения пневмоторакса объёмом 15% потребуется прибли-

зительно 8–12 дней.

■ Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериаль-

ной крови, показано назначение кислорода (10 л/мин через мас-

ку, однако положительный эффект наблюдается и при назначе-

нии кислорода через канюли), так как кислородотерапия позволяет

ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз

. Назначение кис-

лорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая

может возникать при напряжённом пневмотораксе даже у боль-

ных без фоновой патологии лёгких. У больных ХОБЛ и другими

хроническими заболеваниями лёгких при назначении кислорода

необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание

гиперкапнии.

■ При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в

том числе и наркотические; при отсутствии контроля боли нар-

котическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной

или межрёберной блокады

Простая аспирация

■ Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспи-

рации) показаны больным с ПСП с объёмом более 15%; боль-

ным с ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой

менее 2 см, без выраженного диспноэ, моложе 50 лет)

■ Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпоч-

тительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по сред-

неключичной линии; аспирацию проводят при помощи большо-

го шприца (50 мл); после завершения эвакуации воздуха иглу

или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после

окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч.

■ При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы

больного) и эвакуации менее 2,5л повторные попытки аспира-

ции могут быть успешными в трети случаев

■ Если после аспирации 4л воздуха не происходит повышения

сопротивления в системе, то предположительно имеется персис-

тенция патологического сообщения, такому больному показана

установка дренажной трубки

■ Простая аспирация приводит к расправлению лёгкого в 59–83%

при ПСП и в 33–67%— при ВСП. По данным одного из недав-

них рандомизированных исследований, включавшего больных с

впервые возникшим ПСП, немедленный успех простой аспира-

ции и дренирования плевральной полости составляли 59 и 64%,

через 7 дней— 93 и 85%, а число рецидивов в течение года—

154

Пневмоторакс

26 и 27%. Однако, несмотря на сходную эффективность двух ме-

тодов, простая аспирация имела важные преимущества: проце-

дура менее болезненна и может выполняться в неспециализиро-

ванных отделениях (приёмное, отделение терапии и т.д.).

Дренирование плевральной полости

■ Дренирование плевральной полости при помощи дренажной труб-

ки показано: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП;

при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между лёгким и

грудной стенкой более 2 см, у больных с диспноэ и старше

50 лет)

■ Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень важ-

ное значение (диаметр трубки и в меньшей степени её длина

определяют скорость потока через трубку). Больным с ПСП ре-

комендована постановка трубок малого диаметра 10–14 F

(1 French— F = 1/3 мм). Стабильным больным с ВСП, которым

не планируется проведение ИВЛ, рекомендовано использование

трубок диаметром 16–22 F. Больным с пневмотораксом, развив-

шимся во время ИВЛ, у которых очень высок риск формирова-

ния бронхоплевральной фистулы или образования напряженно-

го пневмоторакса, рекомендованы трубки большого диаметра

(28–36 F). Больным с травматическим пневмотораксом (из-за

частой ассоциации с гемотораксом) также рекомендован выбор

трубок большого диаметра (28–36 F).

■ Установка дренажной трубки— более болезненная процедура по

сравнению с плевральными пункциями

и сопряжена (очень ред-

ко!) с такими осложнениями, как пенетрация в лёгкие, сердце,

желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости.

Во время установки дренажной трубки необходимо проводить

интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин

20–25 мл)

■ Дренаж плевральной полости приводит к расправлению лёгкого

в 84–97%.

■ Использование отсоса (источника отрицательного давления) не

обязательно при проведении дренирования плевральной полос-

ти. В настоящее время наиболее принятая методика— присое-

динение дренажной трубки к «водяному замку» (данных о пре-

имуществе клапана Heimlich перед «водяным замком» нет

Рекомендовано прибегнуть к использованию систем отсоса, если

поток «утечки» персистирует более 48 ч после установки дренаж-

ной трубки

. Оптимальным считается уровень давления от –10

до – 20 см вод.ст.

155

Пневмоторакс

■ Раннее использование отсоса после установки дренажной труб-

ки (особенно у больных с ПСП, который произошел несколько

дней назад) может привести к развитию реэкспансионного (ex

vacuo) отёка лёгких. Клинически реэкспансионный отёк лёгких

проявляется кашлем и усилением одышки или появлением за-

ложенности в грудной клетке после введения дренажной труб-

ки. На рентгенограмме грудной клетки признаки отёка могут

быть видны не только в поражённом лёгком, но и на противо-

положной стороне. Распространённость реэкспансионного отё-

ка лёгких при использовании отсоса может достигать 14%, и его

риск значительно выше при развитии пневмоторакса более

3 дней, полном коллапсе лёгких, молодом возрасте больных (ме-

нее 30 лет).

■ При отхождении пузырьков воздуха недопустимо клампирова-

ние (пережатие) дренажной трубки, так как такое действие мо-

жет привести к развитию напряжённого пневмоторакса

. Нет

консенсуса о необходимости клампирования трубки при прекра-

щении отхождения воздуха. Противники метода опасаются раз-

вития повторного лёгочного коллапса, а сторонники говорят о

возможности обнаружения малой «утечки» воздуха, которую не

позволяет выявить «воздушный замок».

■ Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекра-

щения отхождения по ней воздуха, если (по данным рентгено-

граммы грудной клетки) достигнуто расправление лёгкого.

Химический плевродез

■ Одна из ведущих задач при лечении пневмоторакса— предот-

вращение повторных пневмотораксов (рецидивов), но ни про-

стая аспирация, ни дренирование плевральной полости не по-

зволяют уменьшить число рецидивов.

■ Химическим плевродезом называется процедура, при которой в

плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептичес-

кому воспалению и адгезии висцерального и париетального лист-

ков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.

■ Химический плевродез показан: больным с первым и последующи-

ми ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как по-

зволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмоторакса

■ Химический плевродез обычно проводят путём введения через

дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологичес-

кого раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического

раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекват-

ной внутриплевральной анестезии— не менее 25 мл 1% раство-

156

Пневмоторакс

ра лидокаина

. После введения склерозирующего вещества дре-

нажную трубку перекрывают на 1 час.

■ Число рецидивов после введения тетрациклина составляет 9–25%,

а после введения талька— 8%. Определённую тревогу вызывают

осложнения, которые могут встречаться при введении талька в

плевральную полость— острый респираторный дистресс-синдром

(ОРДС), эмпиема, острая дыхательная недостаточность. Развитие

ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а

также с размерами частиц талька (более мелкие частицы подвер-

гаются абсорбции с последующим развитием системной воспали-

тельной реакции); характерно, что случаи ОРДС после введения

талька зарегистрированы преимущественно в США, где размер

частиц природного талька значительно меньше, чем в Европе.

Хирургическое лечение пневмоторакса

■ Задачи хирургического лечения пневмоторакса: ∨резекция булл

и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов лёгоч-

ной ткани ∨выполнение плевродеза.

■ Показания к проведению хирургического вмешательства:

✧отсутствие расправления лёгкого после проведения дрениро-

вания в течение 5–7 дней;

✧двусторонний спонтанный пневмоторакс;

✧контрлатеральный пневмоторакс;

✧спонтанный гемопневмоторакс;

✧рецидив пневмоторакса после проведения химического плев-

родеза;

✧пневмоторакс у людей определённых профессий (связанным с

полетами, дайвингом).

■ Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два

вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая то-

ракотомия. Во многих центрах ВАТ— основной хирургический

метод терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами

метода (по сравнению с открытой торакотомией): сокращение вре-

мени операции и времени дренирования

, снижение числа после-

операционных осложнений

и потребности в анальгетиках

, умень-

шение времени госпитализации больных

, менее выраженные

нарушения газообмена

. Число рецидивов пневмотораксов после

ВАТ составляет 4%, что сравнимо с числом рецидивов после обыч-

ной торакотомии— 1,5%. В целом, эффективность плевродеза,

выполненного во время хирургических вмешательств, превосхо-

дит эффективность химического плевродеза, выполненного во

время дренирования плевральной полости (табл. 2).

157

Пневмоторакс

Ургентные мероприятия

При напряжённом пневмотораксе показан немедленный трако-

центез (при помощи иглы или канюли для венепункции не коро-

че 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже

при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгено-

графии

Обучение пациента

■ После выписки из стационара больной должен избегать физи-

ческих нагрузок в течение 2–4нед и воздушных перелётов в те-

чение 2–4 нед.

■ Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов баромет-

рического давления (прыжки с парашютом, дайвинг).

■ Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

Показания к консультации специалистов

■ При сложностях интерпретации данных рентгенографии груд-

ной клетки показана консультация специалиста по рентгеноло-

гическим методам исследования.

■ Консультация пульмонолога (или специалиста интенсивной те-

рапии) и торакального хирурга необходимы: при выполнении

инвазивных процедур (установка дренажной трубки), определе-

нии показаний к плевродезу, дополнительных мероприятий (то-

ракоскопия и др.).

Дальнейшее ведение

■ После разрешения пневмоторакса рекомендовано проведение рент-

генографии грудной клетки.

■ Консультация пульмонолога через 7–10 дней после выписки из

стационара.

Òàáëèöà 2. Ïðîòèâîðåöèäèâíàÿ ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè

Ìåòîä ëå÷åíèÿ ×èñëî áîëüíûõ Ðåöèäèâû, %

Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ 1242 30

Òåòðàöèêëèí 23 13

Âçâåñü òàëüêà 24 8

Ïóäðà òàëüêà 93 5

ÂÀÒ 805 4

Òîðàêîòîìèÿ 977 1,5