Волков В.Н., Датий А.В. Судебная медицина: Учебное пособие
Подождите немного. Документ загружается.
нападавший ударил ее ногой в область затылка. У. потеряла сознание. Машиной скорой помощи она была
доставлена в 23-ю городскую больницу 14 августа 1997 г. с диагнозом: «Сотрясение головного мозга?».
Анамнез: больная страдает с 14 лет эпилептическими припадками и неоднократно находилась на лечении в
психиатрических больницах.
Состояние при поступлении: пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения,
артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.; при рентгенологическом обследовании черепа, в частности затылочной
кости, патологических изменений не обнаружено; жалобы на головную боль, общую слабость и недомогание.
15 августа 1997 г. у больной был эпилептический припадок.
Осмотр невропатолога 16 августа 1997 г.: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Заключение:
состояние после эпилептического припадка.
Осмотр офтальмолога 17 августа 1997 г.: глазные среды прозрачные; глазное дно в пределах нормы.
Консультация психиатра: больная повышенно реагирует на все, помнит, как на нее напал пьяный сосед.
Страдает эпилепсией с 14 лет, лежала несколько раз в психиатрических больницах. Заключение: реактивное
состояние после травмы (у типичного эпилептика).
21 августа 1997 г. выписана в удовлетворительном состоянии. Вопросы в постановлении следователя о
назначении судебно-медицинской экспертизы:
1. Причинен ли гражданке У. вред здоровью от удара в затылок или он возник от ее падения на лестницу?
2. Если вред здоровью причинен ударами по голове, то следует установить его степень тяжести.
Заключение эксперта: В истории болезни нет указаний, что у гражданки У. при поступлении в больницу
имелись объективные признаки каких-либо повреждений в области головы. Установлено, что гражданка У.
длительное время страдает эпилепсией. Эпилептический припадок наблюдался в больнице 15 августа 1997 г.
Этим припадком и могут объясняться жалобы У. на головные боли и слабость. Так как объективных признаков
повреждений у У. установлено не было, то, следовательно, не может быть определена и степень тяжести
причинения вреда здоровью.
Контрольные вопросы
1. Каким документом регламентируется проведение экспертизы по материалам следственных и
судебных дел?
2. Каков порядок проведения экспертизы по материалам следственных и судебных дел?
РАЗДЕЛ XI. СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О НАРУШЕНИИ
МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Глава 53. Права, обязанности и ответственность медицинских работников
53.1. Общие положения
Врачебная деятельность, в которой очень тесно переплетаются морально-этические и правовые
нормы, имеет существенные отличия от других профессий в отношении и прав, и обязанностей
медицинского работника. Эти особенности нашли отражение в «Основах законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.
В статье 1 «Основ законодательства» подчеркивается, что «Охрана здоровья граждан — это
совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного,
медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на
сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его
долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».
Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ.
В статье 2 указано, что основными принципами охраны здоровья граждан являются:
соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с
этими правами государственных гарантий;
приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
доступность медико-социальной помощи;
социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и
организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав
граждан в области охраны здоровья.
Следовательно, охрана здоровья граждан является одной из важнейших задач государства. Вот
почему к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или
среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации (ст. 54 «Основ
законодательства»), причем их права и обязанности по отдельным специальностям и видам
деятельности определяются специальными инструкциями, которые утверждаются Министерством
здравоохранения РФ.
Право граждан на охрану здоровья сформулировано и в ст. 17 «Основ законодательства», где
записано, что «это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием
благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и
реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной
медико-социальной помощи».
В статье 11 раздела 3 говорится, что санитарно-эпидемиологическое благополучие населения
осуществляется проведением гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдением
санитарных правил, норм, гигиенических нормативов и системой государственного санитарно-
эпидемиологического надзора. Последний проводится медицинскими работниками центров санитарно-
эпидемиологического надзора, предписания которых являются обязательными для всех должностных
лиц предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности и отдельных
граждан.
Раздел 6 «Основ законодательства» посвящен правам граждан при оказании медико-социальной
помощи. Каждый гражданин России имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с
учетом его согласия, а также лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами
обязательного и добровольного медицинского страхования.
В статье 32 определен порядок согласия больного на медицинское вмешательство. Необходимым
условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина. Согласие на
производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики лицам, не
достигшим 15-летнего возраста, и гражданам, признанным в установленном законом порядке
недееспособными, дается их родителями или законными представителями.
Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в
медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также
медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего 15-летнего возраста, либо законных представителей лица, признанного в установленном
законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни
указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц
(ст. 33 «Основ законодательства»).
В статье 34 «Основ законодательства» говорится об оказании медицинской помощи без согласия
граждан. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей
допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для
окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших
общественно опасные деяния, на основаниях или в порядке, установленных законодательством РФ.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия
или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о
госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом.
Медицинское обследование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими
расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психи-
атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 2 июля 1992 г.).
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (а в ряде случаев даже преступление),
могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке,
установленных Уголовным кодексом РФ (ст. 97).
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по
которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
В разделе 8 «Основ законодательства» предусмотрены гарантии осуществления медико-социальной
помощи гражданам. Так, в ст. 38 определено, что «первичная медико-социальная помощь является
основным, доступным и бесплатным видом медицинского обслуживания по месту жительства».
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного
медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и
заболеваниях), осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями независимо от
территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками,
а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному
правилу (ст. 39 «Основ законодательства»).
Остановимся также на правах и обязанностях врачей по применению новых методов профилактики,
диагностики, лечения и использования новых лекарственных средств. В статье 43 «Основ
законодательства» указывается, что «в практике здравоохранения используются методы профилактики,
диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические
препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом
порядке. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке
методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения
пациента только после получения его добровольного письменного согласия, как и для лечения лиц, не
достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их
законных представителей».
Следует особо остановиться на правах и обязанностях врачей при пересадке донорских органов и
тканей. Трансплантация органов как метод лечения принципиально отличается от других оперативных
вмешательств. В статье 47 «Основ законодательства» указано, что «допускается изъятие органов и (или)
тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Условия и порядок изъятия и трансплантации органов и (или) тканей человека определены в Законе РФ
от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». За принуждение к
изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации предусматривается уголовная
ответственность (ст. 120 У К РФ).
При решении вопроса об изъятии органов необходимо учитывать ряд специфических судебно-
медицинских противопоказаний (подозрение на убийство, сильное сотрясение тела с возможными
микротравмами органов, утопление с попаданием в органы планктона, длительное охлаждение с
обледенением, некоторые отравления и т.п.).
Одной из ответственных обязанностей врачей является определение степени временной и
постоянной утраты трудоспособности. Временная нетрудоспособность устанавливается врачом или
врачебной комиссией с оформлением листков нетрудоспособности (ст. 49 «Основ законодательства»).
Длительная или постоянная нетрудоспособность определяется врачебно-трудовыми экспертными
комиссиями, которые наряду со степенью (группой) инвалидности устанавливают ее причины, дают
рекомендации по трудовому устройству граждан. Рекомендации экспертизы по трудовому устройству
граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений, организаций
независимо от формы собственности (ст. 50 «Основ законодательства»).
Статья 52 «Основ законодательства» предусматривает проведение судебно-медицинской и судебно-
психиатрической экспертиз.
В статье 61 подчеркивается обязанность медицинских работников сохранять врачебную тайну в
случаях, когда от этого не страдают интересы государства и общества. В части 3 этой статьи
указывается, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина
или его законного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, прокурора и
суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Кроме того, врач должен
извещать органы здравоохранения или следствия и суда обо всех случаях острозаразных заболеваний,
самоубийств, убийств, нанесения тяжкого вреда здоровью, подозрениях на криминальный аборт.
Статья 68 определяет, что за нарушение прав граждан в области охраны здоровья медицинские и
фармацевтические работники могут быть привлечены к гражданской, дисциплинарной,
административной или уголовной ответственности.
Естественно, что в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
лишь в общем виде сформулированы основные права и обязанности медицинских работников, которые
существенно дополняются ведомственными инструкциями, указаниями, приказами и другими докумен-
тами применительно к каждой врачебной специальности.
Многие обязанности медицинских работников не нашли отражения ни в «Основах законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан», ни в инструкциях и приказах. Они вытекают из
исторически сложившейся специфики врачебной деятельности, нашедшей свое отражение в особых
нормах врачебной этики и правилах медицинской деонтологии.
53.2. Оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике
Известно, что далеко не все заболевания заканчиваются благополучно. Неблагоприятный исход
может быть обусловлен неизлечимостью болезни, атипичностью течения ее у данного больного,
несвоевременностью обращения больного к врачу, особой чувствительностью больного к некоторым
медикаментам, аномалиями развития отдельных его органов и систем и т.п.
В таких случаях оценка неблагоприятного хода лечения даже квалифицированными специалистами
нередко вызывает затруднения. Это не случайно и связано в первую очередь со спецификой врачебной
деятельности, резко отличающейся от других профессий. Во-первых, для других профессий (например,
шофера, строителя, летчика и т. д.) каждый смертельный исход, связанный с их деятельностью, всегда
противоестествен и обычно противоправен. Смертельный же исход в процессе лечения (неизлечимая
болезнь) нередко зависит от действий медицинского работника и при наличии определенных
объективных условий не является противоестественным и противоправным. Во-вторых, деятельность
работников других профессий обычно регламентирована определенными правилами и инструкциями
(например, правилами дорожного движения, правилами по технике безопасности при производстве
строительных работ и т.д.). В случаях смертельного исхода при наезде автомобиля или на строительстве
выявляют, какие пункты правил были нарушены и кто за это должен нести ответственность.
При оценке последствий действий медицинского работника дело обстоит значительно сложнее. Хотя
медицинская деятельность также регламентирована многочисленными официальными правилами и
инструкциями (фармакопеей — сводом правил по применению медикаментов, инструкцией по
госпитализации больных инфарктом миокарда и т.д.). эти официальные документы не могут
предусмотреть всего разнообразия действий медицинских работников, тем более применительно к
особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В связи с этим диагностика и
лечение большинства заболеваний не предусмотрены ни официальными правилами, ни инструкциями.
Отсюда основным и нередко единственным критерием оценки действий медицинского работника
являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.
Следует иметь в виду, что в практической медицине наряду с новейшими методами диагностики и
лечения продолжают применяться и относительно старые, хорошо апробированные, но недостаточно
совершенные. Однако при большом опыте врача они оказываются весьма эффективными. Кроме того, в
медицине узаконены различные методы диагностики и лечения одних и тех же заболеваний.
Правомерность таких различий не только вытекает из результатов научных исследований, но и
подкрепляется повседневной медицинской практикой. В-третьих, практическая деятельность
представителей других профессий обычно ограничена задачами, нашедшими достаточное разрешение в
определенной отрасли науки. Так, серийный выпуск каких-либо машин начинает производиться лишь
при наличии соответствующих материалов, после разработки проекта, отработки технологии и
испытания опытных образцов. Стандартизация производства облегчает технологию изготовления
оборудования, его эксплуатацию и ремонт.
Иначе обстоит дело в медицине. Здесь область научного исследования и практика оказания
медицинской помощи нередко тесно переплетаются между собой. И такое положение не случайно. Оно
обусловлено спецификой оказания лечебной помощи, интересами больного, поскольку индивидуальное
течение заболевания требует от врача исключительной наблюдательности, индивидуального подхода в
выборе средств и методов лечения, правильной оценки эффективности избранных средств, т.е. по
существу проведения элементов научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не
может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора методов диагностики и средств
лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.
Конечно же, все сказанное выше ни в коей степени не может свидетельствовать о постоянной
непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. Последние в ряде случаев связаны с
упущениями медицинских работников, обусловленных недостаточной квалификацией, волнением,
растерянностью, а иногда и низкими моральными качествами.
Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство
судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи
и наказуемые упущения или профессиональные преступления.
Вкратце остановимся на основных вопросах медицинской, судебно-медицинской и юридической
оценки этих действий исходя не только из последствий, но также из причин и условий их
возникновения. (Подробно характеристика этих действий дана в следующих главах.)
Основным критерием отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных
групп служит признак его правильности или неправильности, а также причина. Под несчастным
случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства,
связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. При
этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами
медицины.
В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные
преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с
общепринятыми в медицине правилами. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным
преступлением заключается, по существу, в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки
чаще связаны с какими-то объективными причинами или смягчающими вину врача обстоятельствами.
Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача,
либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания помощи (мало времени для
обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной
ошибки является добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя эти
действия и были ошибочными.
В основе профессиональных преступлений медицинских работников лежит недобросовестность,
проявляющаяся в небрежности, халатности и даже врачебном невежестве. Большинство
профессиональных преступлений медицинских работников все-таки связано с их низким моральным
уровнем. Следовательно, основным критерием наказуемого упущения врача является не-
добросовестность его действий и стремлений, нежелание в полной мере выполнить свой гражданский и
врачебный долг.
Таким образом, при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике в первую очередь
необходимо установить правильность или неправильность оказания медицинской помощи. Если
медицинская помощь была оказана правильно, то с юридической точки зрения отпадает необходимость
в проверке причин неблагоприятного исхода. При наличии неправильных действий врача возникает
необходимость в установлении их причин.
Выявление причины неправильного врачебного действия дает возможность установить его сущность
и обычно может служить достаточным критерием для оценки его последствий.
Правильность или неправильность врачебных действий, в том числе и причины неправильного
оказания помощи, обычно устанавливаются судебно-медицинскими экспертными комиссиями. При
этом экспертиза по таким делам обычно не устанавливает фактические знания врача, что производится
на экзаменах либо в других формах проверки знаний, а определяет его квалификацию в соответствии со
стажем работы, специализацией, должностным положением и т. д. Следовательно, при оценке причин
неблагоприятного исхода экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача
определенной квалификации, т.е. речь идет не столько об оценке знаний медицинского работника,
сколько об оценке применения и использования этих знаний.
Выше мы в основном уже касались медицинской и судебно-медицинской оценки неблагоприятных
исходов лечения. Основными критериями юридической оценки в подобных случаях являются
установление противоправности действий (бездействия) медицинских работников и установление
виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.
Противоправность нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей
может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности заключается
в нарушении медиками специально предусмотренных законом обязанностей по оказанию помощи
больным. Этот вид противоправности относительно легко устанавливается, так как прямо вытекает из
закона, предусматривающего уголовную ответственность врачей за неоказание медицинской помощи.
Значительно сложнее установить так называемую условную противоправность действий
медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи. Этот вид
противоправности менее очевиден и более труден для оценки, поскольку уголовное законодательство
не содержит специальных норм, запрещающих подобные действия. Кроме того, специфика
медицинской деятельности, как уже указывалось выше, не позволяет любой неблагоприятный исход
всегда связывать с неправильными действиями (бездействием) медицинских работников. Вот почему
ухудшение состояния здоровья или смерть больного даже при наличии причинной связи этих
последствий с действиями (бездействием) медицинских работников не всегда дает основание для их
оценки как противоправных. Для этого необходимо еще и третье условие — правильность самих
медицинских действий, устанавливаемая обычно судебно-медицинской экспертизой.
Следовательно, условно противоправными можно рассматривать лишь такие действия медицинских
работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам
и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного
неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья.
Естественно, что медицинская и юридическая оценка благоприятных последствий лечения связана с
уровнем развития медицины. По мере прогресса медицинской науки появляются новые методы и
способы диагностики и лечения заболеваний, которые расширяют возможности медицины, объективно
способствуя уменьшению числа неблагоприятных исходов лечения. Вместе с тем расширение арсенала
диагностических методов и средств лечения все больше затрудняет объективную оценку не-
благоприятных исходов в медицинской практике.
Юридическая оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике затрудняется еще и тем, что
такая оценка должна строго соответствовать правовым нормам, далеко не всегда совпадающим с
житейскими понятиями и нравственными нормами.
Юридически правонарушение представляет собой умышленное или неосторожное противоправное
(противозаконное) действие совершеннолетнего и психически здорового человека.
Обязательными элементами объективной и субъективной сторон всякого правонарушения
медицинских работников являются: противоправное (неправильное) действие (бездействие), вред для
больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и,
наконец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездействии) медицинского персонала.
По основным качественным свойствам правонарушения медицинских работников можно
подразделить на проступки и преступления.
53.3. Проступки медицинских работников
С юридической точки зрения проступком называется неправильное (противоправное) деяние,
которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому прямо не предусмотрено
уголовным законодательством.
Проступки медицинских работников, как и вообще все проступки, делятся на гражданские,
административные и дисциплинарные. Кратко остановимся на ответственности медицинских
работников за совершенные ими проступки.
Гражданская ответственность медицинских работников заключается в применении
имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу больничного оборудования, за
потерю нетрудоспособности больного в связи с неправильным лечением) и осуществляется как в
судебном (гражданский иск), так и административном порядке.
Административная ответственность применительно к медицинским работникам состоит в
наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препараты), временном отстранении от
должности и т.д.
Дисциплинарная ответственность медицинских работников выражается в применении к виновным
в совершении дисциплинарного проступка дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий
выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. п.).
Некоторые проступки, связанные с неблагоприятным исходом лечения больных, более трудны для
понимания и оценки и поэтому нуждаются в специальном рассмотрении. Среди них наиболее частыми
и разнообразными по своему существу и причинам являются врачебные ошибки.
Контрольные вопросы
1. Каковы права и обязанности медицинских работников?
2. Какова оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике?
Глава 54. Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике
54.1. Врачебные ошибки
Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято
относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской
практике.
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до
настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудняет медико-
юридическую оценку ошибочных действий медицинских работников. Основным критерием врачебной
ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение
врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
1) ошибки диагностические — нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;
2) ошибки тактические — неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор
времени проведения операции, ее объема и т.п.;
3) ошибки технические — неправильное использование медицинской техники, применение
несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного
течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде
других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием
алкогольного опьянения больного.
Большие затруднения вызывает также своевременная диагностика воспаления легких у детей в
возрасте 1—3 лет, особенно на фоне катара верхних дыхательных путей.
Пример.
Клава Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время дневного сна в яслях 29 января 1998 г. С 5 по 17 января она
перенесла острую респираторную инфекцию, по поводу которой ясли не посещала. Врач яслей принял ребенка 18
января с остаточными явлениями после перенесенного катара верхних дыхательных путей (обильные слизистые
выделения из носа, прослушивались единичные сухие хрипы в легких), в последующем ребенок был осмотрен
врачом лишь 26 января. Диагноз пневмонии установлен не был, но было отмечено, что явления катара верхних
дыхательных путей держатся, но температура у ребенка была нормальная. Лечение продолжалось в яслях
(микстура — от кашля, капли в нос — от насморка). Ребенок выглядел плохо, был вялым, сонливым, ел без
аппетита, кашлял.
29 января 1998 г. в 13 ч Клаву Б. вместе с другими детьми в спальной комнате уложили спать. Ребенок спал
спокойно, не кричал. При подъеме детей в 15 ч Клава Б. не подавала признаков жизни, но была еще теп лой.
Старшая сестра яслей немедленно стала делать ей искусственное дыхание, сделала два укола кофеина, тело
ребенка согревалось грелками. Прибывшим врачом скорой медицинской помощи производились искусственное
дыхание рот в рот и непрямой массаж сердца. Однако оживить ребенка не удалось.
При судебно-медицинской экспертизе трупа Клавы Б. были обнаружены: катаральный бронхит,
распространенная серозно-катаральная пневмония, интерстициальная пневмония, множественные фокусы
кровоизлияний в легочную ткань, что и послужило причиной смерти ребенка.
По мнению экспертной комиссии, ошибочность действий врачей в данном случае заключалась в том, что
ребенок был выписан в ясли не выздоровевшим, с остаточными явлениями респираторной инфекции. Врач яслей
должен был обеспечить активное наблюдение за ребенком, провести дополнительные исследования
(рентгеноскопию, анализ крови). Это дало бы возможность более правильно оценить состояние больного ребенка
и активнее проводить лечебные мероприятия. Более правильным было бы лечение ребенка производить не в
условиях здорового коллектива детей в яслях, а в лечебном учреждении.
Отвечая на вопросы органов следствия, экспертная комиссия указала, что дефекты ведения больного ребенка
обусловлены в значительной степени трудностью диагностики интерстициальной пневмонии, которая протекала
при малонарушенном общем состоянии ребенка и нормальной температуре тела. Пневмония могла развиться и в
последние дни жизни ребенка. Смерть детей при пневмонии может наступать и во сне без каких-либо вы -
раженных признаков заболевания.
Экспертная комиссия рекомендовала данный случай атипичного течения пневмонии обсудить в детских
медицинских учреждениях, обратив внимание на терапевтическую тактику врача при ведении такого рода
больных детей.
Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний
и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у
начинающих, но и у опытных врачей.
Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием
необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.
Пример.
Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г. в больницу № 131 с диагнозом: гипохромная анемия. При
клиническом обследовании установлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рентгенологически
обнаружена ниша в нижнем отделе пищевода.
Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного новообразования по медицинским показаниям
больному 12 февраля 1998 г. проведена эзофагоскопия, в процессе которой было установлено, что слизистая
оболочка пищевода настолько утолщена, что трубку не удалось провести даже в верхнюю треть пищевода. В
связи с неясностью эзофагоскопической картины были рекомендованы повторное рентгенологическое исследо-
вание и эзофагоскопия под наркозом.
На следующий день состояние больного П. резко ухудшилось, температура повысилась до 38,3°С, появилась
боль при глотании. При рентгенологическом исследовании 15 февраля у больного выявился дефект в левой
стенке пищевода и обнаружено затемнение в области верхнего отдела средостения. Диагноз: разрыв пищевода,
медиастинит. В этот же день произведена срочная операция — вскрытие околопищеводной клетчатки слева,
опорожнение абсцесса, дренирование средостения. Послеоперационное течение протекало тяжело, на фоне
анемии.
2 марта 1998 г. у больного П. внезапно появилось массивное кровотечение из раны на шее, от которого он
через 10 минут скончался.
При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено: инструментальный разрыв передней и задней
стенок шейного отдела пищевода, гнойный медиастинит и осумкованный левосторонний плеврит; состояние
после операции — дренирование абсцесса околопищеводной клетчатки слева; небольшая эрозия левой общей
сонной артерии; большое количество темно-красных свертков крови в полости дренажного канала, малокровие
кожных покровов, миокарда, печени, почек, умеренно выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий
сердца, рассеянный мелкоочаговый кардиосклероз, сетчатый пневмосклероз и эмфизема легких.
В данном случае техническая ошибка в процессе эзофагоскопии привела к тяжелому заболеванию,
осложнившемуся смертельным кровотечением.
Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно
от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала.
Неправильное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие
на психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болезненных ощущений и
проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму заболевания.
Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания
врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры. Такой
врач почему-то забывает, что он имеет дело не только с болезнью, но и с мыслящим, чувствующим и
страдающим больным человеком.
Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение
имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные
невротические реакции. Во избежание ятрогенных заболеваний информация больному о болезни
должна быть дана в понятной, простой и неустрашающей форме.
Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен
быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.
При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских экспертных комиссий необходимо
вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и в результате получить основание для
квалификации этих действий как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот,
недобросовестных и недопустимых. Объективные трудности выявления некоторых заболеваний
возникают как следствие особенностей самого патологического процесса. Болезнь может протекать
скрыто или принимать атипичное течение, комбинироваться с другими заболеваниями, что,
естественно, не может не отразиться на диагностике. Например, сильная степень алкогольного
опьянения лиц, получивших повреждения черепа, затрудняет неврологическое обследование и
распознавание черепно-мозговой травмы. Ошибочная диагностика иногда обусловливается поведением
больных, которые могут активно противодействовать исследованиям, отказываться от биопсии,
госпитализации и т.д.
54.2. Несчастные случаи в медицинской практике
Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным,
причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе
получили название несчастных случаев в медицинской практике. До настоящего времени нет единого
понятия «несчастный случай». Некоторые врачи и юристы пытаются неправомерно широко
истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских
работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского
персонала к своим обязанностям.
К несчастным случаям относятся все летальные исходы, которые для врача оказались
неожиданными. В качестве примеров подобных исходов можно назвать: 1) активацию хронической
инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения — случаи перитонита и кровотечений
после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после
операции, воздушная эмболия сердца и многие другие; 3) задушение рвотными массами во время
наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.
Профессор А.П. Громов под несчастным случаем в медицинской практике предлагает понимать
неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами,
которые врач не может предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая в
медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества,
небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с
непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было
неизвестно. К настоящему времени в литературе накопился значительный материал о побочных
действиях различных медикаментов, в том числе об аллергических и токсических реакциях после
парентерального введения антибиотиков. Одним из мероприятий по предупреждению неблагоприятных
исходов от анафилактического шока при введении антибиотиков является предварительное
определение чувствительности к ним больных.
Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент
различных диагностических манипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что подобные
исходы иногда наблюдаются при диагностической ангиографии с использованием препаратов йода.
Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по
группе крови больных, или при переливании кровезаменителей.
Случайная смерть во время оперативных вмешательств наиболее трудна для распознавания,
поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления.
Таким образом, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие
неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных
действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с
атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с
отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи.
Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным
комиссиям при оценке летальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о
наступлении летального исхода в результате несчастного случая или связать его с неосторожными
действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к
данному происшествию.
Контрольные вопросы
1. Какие врачебные ошибки существуют?
2. Какие заболевания относятся к ятрогенным?
3. Что подразумевается под несчастным случаем в медицинской практике?
Глава 55. Уголовные преступления медицинских работников
55.1. Общие положения
Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные
преступления следователю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства: 1) неправильность
или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания — были ли для этого
уважительные причины и опасное для жизни состояние больного в момент неоказания помощи; 2)
наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего; 3) причинную связь
между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанным
неблагоприятным исходом; 4) наличие вины медицинского работника; 5) причины и условия,
способствовавшие совершению преступления.
Неправильность и несвоевременность оказания медицинской помощи определяют исходя из
существующих в медицинской науке и лечебной практике правил, положений и инструкций.
Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских
работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в случаях, когда бесспорно
доказана его неправильность или нeсвоевременность.
Следовательно, прежде чем решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием)
медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную
причину смерти или причинения вреда здоровью пострадавшего.
Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа
перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти
данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной
квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.).
Естественно, что юридическая оценка неблагоприятного исхода зависит также от условий, которые
могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся различные недостатки в
работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного
помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского
персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п.
Согласно Уголовному кодексу РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за
следующие профессиональные преступления: неоказание помощи больному; оставление в опасности;
незаконное производство аборта; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной
фармацевтической деятельностью; нарушение санитарно-эпидемиологических правил; служебный
подлог; незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт
наркотических средств или психотропных веществ; хищение либо вымогательство наркотических
средств или психотропных веществ; незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов,
дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; незаконный оборот
сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта; халатность.
К профессиональным преступлениям медицинских работников относятся также стерилизация
женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти
категории преступных действий специально не предусмотрены Уголовным кодексом РФ. Эти действия
обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда
здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации (ст. 111 УК РФ) или как
злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях (ст.
285 УК РФ).
Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании
медицинской помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные
относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников. Рассмотрим их
более подробно.
52.2. Умышленные профессиональные преступления медицинских работников
Как правило, умышленные преступления медицинских работников совершаются при наличии
косвенного умысла, поскольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда
больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от
формы и характера умысла он при всех условиях включает осознание медицинским работником
общественно опасных последствий своего действия или бездействия.
Из всех умышленных преступлений медицинских работников наиболее антипрофессиональным и, по
нашему мнению, значительно общественно опасным преступлением является отказ от оказания помощи
больному.
Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть скорой и неотложной помощи, большое
число медицинских работников в районах, где нет скорой и неотложной помощи, создают объективные
условия, исключающие возможность неоказания помощи больному.