112
- выбор метода предотвращения ошибки;
- оценку вероятности ошибки;
- оценку вероятности исправления ошибки;
- расчет риска;
- выбор путей снижения риска.
Причинно-следственный анализ (ПСА) выявляет причины происшедшей аварии или ка-
тастрофы и является составной частью общего анализа опасностей. Он завершается прогно-
зом новых аварий и составлением плана мероприятий по их предупреждению. ПСА включа-
ет следующие этапы:
- сбор информации о точном и объективном описании аварии;
- составление перечня реальных событий, предшествовавших аварии;
- построение ориентированного
графа – «дерева причин», начиная с последней стадии
развития событий, т.е. с самой аварии;
- выявляют логические связи «дерева причин»;
- формулирование предупредительных мер с целью исключения повторения аварии
данного типа или для избежания аналогичных аварий.
Анализ опасностей с помощью «
дерева причин» потенциальной аварии (АОДП) или
идентичного ему «
дерева отказов» позволяет выявить комбинации отказов (неполадок) обо-
рудования, ошибок персонала и внешних (техногенных, природных) воздействий, приводя-
щих к основному событию, т.е. аварийной ситуации.
Метод используется для анализа возникновения аварийной ситуации и расчета ее веро-
ятности (на основе задания вероятностей исходных событий).
Анализ опасных ситуаций с помощью «дерева» выполняют в следующем
порядке:
- выбирают потенциальную аварию или отказ, который может привести к аварии;
- выявляют все факторы, которые могут привести к заданной аварии, включая все по-
тенциальные инциденты;
- по результатам этого анализа строят ориентированный граф-«дерево», вершина (ко-
рень) которого занумерована потенциальной аварией.
Проведение анализа возможно только после детального изучения рабочих функций
всех компонентов рассматриваемой технической системы. На работу системы оказывает
влияние человеческий фактор, например, возможность совершения оператором ошибки. По-
этому желательно все потенциальные инциденты - "отказы операторов" вводить в содержа-
ние «дерева отказов».
Качественный анализ дерева отказов заключается в определении аварийных сочетаний.
Аварийное сочетание - это определенный набор исходных событий. Если все эти ис-
ходные события случаются, существует гарантия, что конечное событие происходит. Боль-
шие системы имеют значительное число видов отказов. Чтобы упростить анализ, следует
рассматривать только те виды отказов, которые являются основными. Поэтому вводится по-
нятие минимального аварийного сочетания.
Минимальное аварийное сочетание - это такое сочетание, в котором при удалении лю-
бого исходного события оставшиеся события вместе больше не являются аварийным сочета-
нием. Аварийное сочетание, включающее другие сочетания, не является минимальным ава-
рийным сочетанием.
Пример 10.1. На рис. 10.3. приведено «дерево отказа» (в отечественной литературе
встречаются и иные наименования этого «дерева»: «дерево отказов», «дерево неполадок»
«дерево происшествий» и т.п.), используемого для анализа причин возникновения аварий-
ных ситуаций при автоматизированной заправке емкости.