Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия
Подождите немного. Документ загружается.
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ ПО ПРЕДМЕТУ
«СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ».
Ф.и.о. пациента ______________________________________
____________________________________________________
Диагноз______________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Выполнил(а) студент(ка)______________________________
____________________________________________________
Группа________________________________________
Проверил(а) преподаватель____________________________
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ.
Наименование лечебного учреждения
_ МУЗ "Городская больница № 1" УЗ
Администрации г. Новороссийска
Сестринская карта стационарного больного № 483________________
Дата и время поступления____20.04.2011.______11:20___________________
Отделение______Кардиологии_________________палата
___2___________
Проведено койко-дней_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)____
Группа крови______II_____________Резус- принадлежности____( + )________
Побочные действия лекарств______ Аллергия на
анальгин.________________
___________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1.Фамилия, имя, отчество__ Казанцева Людмила
Сергеевна.
2.Пол____ЖЕНСКИЙ_______________________________________________
3.Возраст__67 лет._(полных лет, для детей: от 1 года-месяцев до 1 месяца-
дней)
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________
Новоросийск ул. Грибоедова д. 16 кв
8._____________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район
5.Место работы, профессия, должность_________
пенсионерка. _____________
для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)
6.Кем направлен больной_______Бригадой скорой
помощи._____________
7.Направление в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через____1_____часов после начала заболевания, получения травм;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз____ ИБС, постинфарктная стенокардия.
_______________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Жалобы при поступлении :
Жалобы на интенсивные сжимающие, ломящие боли за
грудиной, распространяющиеся под левую лопатку. Боли
возникли без связи с физической нагрузкой, сопровождаются
страхом смерти; длительные (более получаса), не
купируются приемом валидола и нитроглицерина.
ANAMNESIS MORBI
Пациентка страдает ИБС в форме стенокардии более 20 лет.
Отмечает возникновение приступов при умеренной
физической нагрузке (ходьба, особенно зимой). Приступы
проявляются давящей болью средней интенсивности за
грудиной, проходящей в покое. С 14 августа 2010 года
отмечает учащение приступов, увеличение интенсивности
болей, продолжительности приступа, связь приступов с
меньшей физической нагрузкой. Для снятия болей
приходилось применять валидол или нитроглицерин. 20
апреля 2011 года без связи с физической нагрузкой возникла
особенно сильная ломящая боль за грудиной,
распространяющаяся под левую лопатку, сопровождающаяся
страхом смерти.
Длительность приступа (более получаса), отсутствие
эффекта от приема валидола и нитроглицерина заставили
вызвать "Скорую помощь".
Измеренное АД составило 230/150 мм рт.ст.
Бригадой СМП оказана следующая помощь:
- Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Dibazoli 1% 4 ml
Пациентка была госпитализирована в Городскую больницу
№1 Кордиологическое отделение. При поступлении оказание
помощи было продолжено:
- Nitrosorbidi 10 mg внутрь
- Iso-ket под язык
- Atenololi 50 mg внутрь
- Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.
- Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в капельно.
В результате боли прошли, пациентка уснула. АД 150/90 мм
рт.ст. В стационаре было назначено и проводилось
следующее лечение: инъекции гепарина, нитросорбид, атенолол, клофелин,
феназепам. В результате лечения состояние улучшилось,
пациентка может ходить, однако сохраняются не
иррадиирующие ломящие боли за грудиной средней
интенсивности. Боли возникают при физической нагрузке,
исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме
нитроглицерина через 2 мин.
ANAMNESIS VITAE
Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В
детстве болела простудными заболеваниями. Туберкулез,
гепатит, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы и
операции: сотрясение головного мозга, разрыв связок
правого голеностопного сустава, операция по поводу
катаракты правого глаза. Более 40 лет страдает
артериальной гипертонией(рабочее АД - 160-170 мм
рт.ст.).Увеличена щитовидная железа.Аллергия на
анальгин.Материально-бытовые условия
удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.Мать
страдала зобом, заболеванием сердца, умерла в возрасте 83
лет; сестра страдала заболеванием сердца, умерла в
возрасте 48 лет от двусторонней пневмонии после операции
по поводу этого заболевания; брату 61 год, страдает
заболеванием сердца.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
1. Общее состояние больной:
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие
удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица
осмысленное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 72
кг. Телосложение по нормостеническому типу,
пропорциональное. Патологических изменений головы нет.
Температура тела 36,8.
2. Состояние кожных покровов:
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие.
Эластичность снижена. Волосы седые. Оволосение по
женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита
хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки
на передней поверхности живота 4 см. Консистенция
упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен. Отеков
нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые,
влажные.
На передней брюшной стенке - экхимозы от инъекций
гепарина.
3. Состояние лимфатических узлов:
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,
подбородочных, задних и передних шейных, над- и
подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых,
паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При
пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы
округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные
между собой и с окружающей тканью.Остальные группы
узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система:
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное.
Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии
и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей
конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей
нет.
Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации
отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый,
телосложение правильное. Конфигурация суставов не
изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при
пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных
движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания:
Форма носа не изменена, гортань не деформирована.
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости
голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота
дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При
пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная;
голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких
проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над
симметричными участками легких выслушивается ясный
легочный звук. При обследовании системы органов дыхания
патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система:
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный,
ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Состояние
крупных артериальных стволов по результатам осмотра и
пальпации - без изменений.
Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на
правой 125/85 мм рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не
наблюдается. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Ослабление I тона на верхушке, акцент
II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и
раздвоений тонов нет. При обследовании сердечно-
сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца,
ослабление I тона на верхушке.
7. Система органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и
прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отмечается
некоторый дискомфорт при глотании в связи с увеличенной
щитовидной железой. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет.
Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без
изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма
живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
живот мягкий, спокойный, безболезненный. Напряжения
мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не
расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
8. Мочеполовые органы:
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения,
пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не
изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на
поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой
пузырь безболезненный.При обследовании мочеполовых
органов патологических симптомов и синдромов не
обнаружено.
9. Эндокринная система:
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет.
Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная
железа увеличена, умеренно уплотнена; глазные симптомы
тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и
отложении жира нет.
10. Нервная система и анализаторы:
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к
болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Иногда появляются "мушки" перед глазами.
Зрачковые рефлексы в норме. Реакция зрачков на
конвергенцию и аккомодацию соответствующая.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов
нет. Менингеальные симптомы отрицательные.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. При
обследовании нервной системы и анализаторов обнаружены
косвенные признаки гипертонии (" мушки" перед
глазами ).
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
Настоящие Потенциальные
Приоритетная проблема:
ЦЕЛИ
Краткосрочные Долгосрочные
ПРОТОКОЛ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Реализация плана Оценка
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
План ухода Мотивация Сроки