Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

2.2. Лабораторные методы

Токсическая зернистость нейтрофилов нередко появляется раньше ядерного сдвига.

Это указывает на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и на то, что возможен

неблагоприятный исход.

Нейтропения встречается при вирусных инфекциях (грипп, корь, оспа, краснуха, гепатит),

некоторых бактериальных инфекциях (брюшной тиф, паратиф), железодефицитных анемиях,

анафилактическом шоке, тиреотоксикозе, гипотиреозе и др.

Эозинофилия (увеличение более 5-6%) - при аллергических заболеваниях, паразитарных

инфекциях, инфекционных заболеваниях (скарлатина), кожных болезнях (дерматиты, экземы,

пузырчатка), злокачественных опухолях (особенно с метастазами и некрозом), болезнях крови

(лимфогрануломатоз, хронический миелолейкоз, полицитемия), глистных инфекциях, облуче-нии,

саркоидозе, ревматизме и др. При лечении некоторыми видами антибиотиков развивается

эозинофилия.

Эозинопения - при большинстве пиогенных инфекций, эклампсии, шоке, при снижении

иммунной сопротивляемости организма.

Базофилия - наблюдается при хроническом миелолейкозе, полицитемии, микседеме,

хроническом синусите, реакции гиперчувствительности, хронической гемолитической анемии,

лимфогрануломатозе и др.

Лимфоцитоз - при инфекционном мононуклеозе, гепатите, токсоплазмозе, туберкулезе,

сифилисе (вторичный и врожденный), лимфолейкозе, лимфосаркоме и др. Даже встречается у

практически здоровых людей. Правильно трактовать лимфоцитоз можно только с учетом

клинических проявлений и показателей гемограммы.

Лимфопения - при инфекциях, лимфогрануломатозе, почечной недостаточности,

иммунодефицитных состояниях, при воздействии на организм ионизирующей радиации,

некоторых медикаментозных средств и др.

Моноцитоз - при инфекционном мононуклеозе, период реконвалесценции после острых

инфекций, туберкулезе, сифилисе, саркоидозе, при воспалительных заболеваниях и др.

Моноцитоз расценивают как показатель развития защитных процессов в организме, но только

при условии увеличения абсолютного числа моноцитов (а не за счет нейтропении).

Моноцитопения - при апластической анемии и др.

По изменению количественных взаимоотношений форменных элементов крови, по мне-

нию многих авторов, можно судить о тяжести течения и прогнозе острых воспалительных

заболеваний.

где: М - миелоциты; Ю - юные формы; П - палочкоядерные; С - сегментоядерные.

Увеличение индекса сдвига ядер ухудшает прогноз заболевания.

нейтрофилы

Коэффициент = = в норме от 2 до 3.

лимфоциты

(М.И. Соловьев, И. Худояров, 1979, В.И. Кузнецов, А.П. Свежинцев, 1980). Увеличение

этого коэффициента указывает на тяжесть течения и плохой прогноз заболевания.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывается по формуле,

предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941).

(4ми + Зю + 2п + с) х (Пл + 1)

ЛИИ = = 0,7± 0,1 (норма)

(Мо + Л)х(Э + 1)

где: ми - процент миелоцитов, ю - юных, п - палочкоядерных, с - сегментоядер-

ных, Пл - плазматические клетки, Мо - моноцитов, л - лимфоцитов, Э - эозинофилов

в формуле крови; 4,3,2,1 - коэффициенты.

Увеличение показателей ЛИИ указывает на ухудшение прогноза заболевания

(А.А.Тимофеев, 1982).

Кровяно-клеточный показатель (ККП) определяется по формуле :

Процент гранулоцитов

ККП = = 2,5 ± 0,1 (норма).

Процент мононуклеаров

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Увеличение этого показателя наблюдается при тяжелом течении гнойно-воспа-

лительного заболевания (А.А. Тимофеев, 1982).

Известно, что функциональная активность лейкоцитов обеспечивается качественным и

количественным "набором" клетки и проявляется их фагоцитарной активностью. Установленое

значительное повышение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов наблюдается

у больных с лимфаденитами (острые формы), аденофлегмонами, абсцессами и др.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составляет:

у мужчин - 1-10 мм/час, у женщин - 2-15 мм/час.

Цитохимическое исследование нейтрофилов может быть использовано, как

лабораторный тест для ранней дифференциальной диагностики острого одонтогенного

периостита и остеомиелита. В ранней фазе острого воспаления при остеомиелите резко

увеличивается активность щелочной и кислой фосфатаз, гликогена, миелопероксидазы и

фагоцитарной активности лейкоцитов. Соответственно задачам диагностики и лечения, для

оценки состояния организма больного, определяют химический состав плазмы крови. Важной

частью плазмы являются белки, в состав которых входит и фибриноген. Плазма, которая

свободна от фибриногена называется сывороткой.

Таблица 2.2.2.

Содержание белка и белковых фракций у здорового человека

(Меньшиков В.В. и соавт., 1983; Капитаненко A.M.,

Дочкин И.И., 1988, В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова, 1998).

Химический состав плазмы крови у здоровых людей относительно постоянен, изменение

его указывает на наличие патологического процесса в организме больного (табл. 2.2.2).

Оценивая биохимические показатели белкового обмена, необходимо помнить, что обмен

белков занимает одно из центральных мест в метаболизме организма.

Гиперпротеинемия (повышенная концентрация белка) крови может быть относи-

тельной (за счет нарушения гемодинамики и сгущения крови) и абсолютной.

Относительная гиперпротеинемия встречается при потере воды (обезвоживании) орга-

низмом (послеоперационный период, диабет, ожог, перегревание, понос и др.).

Абсолютная гиперпротеинемия наблюдается на стадии выздоровления. Причина

гиперпротеинемии в этих случаях является, как правило, повышение уровня глобулинов в

плазме крови.

Степень гидротации плазмы выясняют по объемному соотношению форменных элемен-

тов крови и плазмы - гематокритное число (объем форменных элементов крови в процентах).

2.2. Лабораторные методы

Нормальное гематокритное число у мужчин - 40-48%, у женщин - 36-42%. После

гипергидротации или кровопотери это число уменьшается, а после дегидротации -

увеличивается.

При острых воспалительных процессах имеется общая закономерность изменения

показателей крови: происходит снижение содержания альбуминов; нарастают уровни crt и а2 -

глобулинов в крови.

В очаге воспаления фибриноген выполняет барьерную функцию и косвенно способ-

ствует предотвращению расстройств микроциркуляции, препятствует агрегации тромбоцитов.

Увеличение содержания фибриногена может являться ранним признаком развития воспале-

ния. Гаптоглобин способен образовывать комплексы с белковыми и небелковыми вещес-

твами, появляющимися в крови и тканях при разрушении клеток. Таким образом он выполняет

неспецифическую защитную функцию. Повышение уровня этих показателей у больных в про-

цессе лечения свидетельствует о повышении резистентности организма.

Содержание общего билирубина в крови взрослого человека относительно постоян-

ное и составляет от 8,5 до 20,5 мкмоль/л. Около 75% этого количества приходится на долю

свободного (непрямого) билирубина (6,5-15,4 мкмоль/л), а доля связанной фракции (прямого)

в норме составляет 2,1-5,1 мкмоль/л. Желтушная окраска кожи появляется, когда содержание

билирубина в крови повышается свыше 34 мкмоль/л. Гипербилирубинемия наблюдается при

поражении паренхимы печени вследствие инфекционного, токсического и алкогольного гепа-

тита и цирроза печени (паренхиматозная желтуха), при нарушении оттоков желчи (обтура-

ционная желтуха), при повышенном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха).

Повышение концентрации пировиноградной и молочной кислот (табл. 2.2.3) наблю-

дается при сахарном диабете, заболевании печени, усиленной физической нагрузке, сердечной

недостаточности, при воспалительных процессах.

Известно, что острые воспалительные заболевания в той или иной степени

сопровождаются явлениями интоксикации. Эндогенная интоксикация связана с поступле-

нием в кровь фракций эндотоксинов лизосомального происхождения, а также полипепти-дов

средней молекулярной массы. Тяжесть состояния больного еще более усугубляется в

результате присоединения экзогенной интоксикации, т.е. после появления в крови токсинов

бактериального происхождения (гиалуронидазы, непраминидазы, коллагеназы и др.). Для

диагностики в качестве критерия степени интоксикации используется тест определения

содержания сиаловых кислот в крови.

Таблица 2.2.3.

Содержание углеводных компонентов в крови

(О.А. Пятак, 1982; В.М. Лифшиц,

В.И. Сидельникова, 1998).

Содержание минеральных веществ в крови следующее: натрий - 135-150 ммоль/л

или 135-150 мэкв/л; калий - 3,9-6,1 ммоль/л, кальций - 2,3-2,75ммоль/л.

Гипернатрийемия наблюдается при олигурии или анурии, резком ограничении жидкости,

длительном приеме кортикостероидов и др.

Гипонатрийемия - при бессолевой диете, обильном потении, острой и хронической

надпочечниковой недостаточностью, диабетическом ацидозе и др.

Гиперкалийемия - при гемолитических анемиях, некрозе, распадающих опухолях,

олигурии или анурии, хроническом нефрите, обезвоживании, анафилактическом шоке и др.

Гипокалийемия - при гиперфункции коркового вещества надпочечников и передней

доли гипофиза, диабетическом ацидозе, парентеральном введении больших количеств

жидкости, лечении гентамицином и др.

С диагностической целью изучаются показатели свертывающей системы крови.

Время свертывания у здоровых людей равно 5-10 мин. Определяется время рекальцифи-

кации плазмы (норма - 55-120 сек) и ее толерантность к гепарину (в норме составляет 7-

11 мин), активность фибриназы (в норме фибринный сгусток лизируется за 70+15 сек, что

соответствует 100% активности фибриназы), содержание фибриногена (см. табл. 2.2.2) и

фибринолитическая активность (в норме колеблется от 230 до 370мин.).

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

У здоровых людей показатели свёртывания крови такие: протромбиновый индекс - 80-

105%, фибриноген В - негативный, протромбиновое время - 11-15 сек., тромбиновое время -

12-17 сек., ретракция кровяного сгустка - 48-64% (индекс ретрак-ции равен 0,3-0,5).

Гипокальцийемия встречается при понижении функции паращитовидных желез, бере-

менности, алиментарной дистрофии, рахите, остром панкреатите, почечной недостаточности и др.

Гиперкальцийемия - повышении функции паращитовидных желёз, переломах костей,

полиартритах, метастазах злокачественных опухолей в кости, саркоидозе и др.

Повышение этих показателей системы гемостаза указывает на возможность возник-

новения тромбоза.

У больных с челюстно-лицевой патологией (воспалительные заболевания, травма-

тические повреждения и др.) наблюдаются изменения показателей обмена витаминов. В норме

в сыворотке крови эти показатели следующие: ретинол (витамин А) - 1,05-2,27 мкмоль/л (300-

650 мкг/л); тиамин (витамин В^ - 41,5-180,9 нмоль/л (в цельной крови); рибофлавин (витамин

) - 33 нмоль или 0,5мкг/л (в цельной крови); пантотеновая кислота (витамин В

) - 4,7-

8,34 мкмоль/л; холин (витамин В

) - 1,27±0,32 мг/л (в плазме), пиридоксин (витамин В

) - 14,6-

72,8 нмоль/л (в плазме), фолиевая кислота - 3,9-28,6 нмоль/л (в плазме); аскорбиновая кислота

(витамин С) - 34-114 мкмоль/л (в плазме), токоферол (витамин Е) - 5-20мг/л; липоевая кислота -

10-50 мкг/л; парааминобензойная кислота (витамин Н-О - 20-700 мкг/л (в цельной крови).

® Моча

При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области наблюдаются изменения

в анализах мочи. Протеинурия может быть при появлении белка в плазме крови, а затем и в моче,

где появляются белки с небольшой молекулярной массой, свободно проникающие через нормально

функционирующий клубочковый фильтр (белок Бенс-Джонса, миоглобин, гемоглобин).

Лейкоциты в моче здоровых людей обнаруживаются в количестве 4-6 в поле зрения. Их

количество значительно увеличивается при высокой температуре тела (лихорадке), инток-

сикации, пиелонефрите и др.

Увеличенная концентрация мочевины в моче обнаруживается при повышенном содержании

белка в питании, интенсивном распаде белков тканей, нефрите, интоксикации, лихорадке и др.

Повышение уровня общего азота мочи наблюдается при рассасывании инфильтратов,

при анаэробной инфекции, интенсивном распаде белка, диабете и др.

2.3. ЦИТОЛОГИЯ РАН И ГНОЙНОГО ЭКССУДАТА

Хирургу любого профиля постоянно приходится иметь дело с лечением ран. От целесо-

образности и эффективности применяемых методов лечения зависит длительность заживления

раны, а следовательно и продолжительность нетрудоспособности больного.

Для правильной оценки изменений в ране и результатов воздействия на нее в желаемом

направлении, врачу необходимо иметь глубокие знания по патофизиологии, патомор-

фологии и клинике раневого процесса. Этому может способствовать изучение цитологии ран

как показателя процесса ее заживления.

В 1913 г. Currel и Dehelly предложили метод цитологического исследования раневого

отделяемого. Этот метод получил распространение после опубликования М.П. Покровской и

М.С. Макаровым в 1942 г. монографии "Цитология раневого экссудата как показатель процесса

заживления раны". Авторы, по предложению Н.Н. Бурденко, поставили перед собой цель найти

методику, позволяющую хирургу определять напряженность реактивных способностей

организма, следить за динамикой процесса заживления раны.

Методика, предложенная М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942) заключается в

следующем: предварительно обезжиренное, вымытое и проведенное через пламя горелки

предметное стекло прикладывают к тому участку раны, который необходимо исследовать. На

стекле, продвигая его вдоль раны, делают целый ряд мазков - отпечатков. В процессе нанесения

отпечатков послойно снимается сначала отделяемое раны, затем поверхность стекла приходит

в непосредственное соприкосновение с тканями и на стекле остаются клетки экссудата и

микроорганизмы, которые находятся на самой раневой поверхности. Затем рекомендуется мазки -

отпечатки высушить на воздухе и погрузить в фиксатор (смесь эфира и этилового спирта поровну) на

15 минут или в чистый метиловый спирт на 5 минут. Окрашивание мазков-отпечатков осуществляется

по методу Романовского-Гимза и по Граму (для выявления микроорганизмов).

М.Ф. Камаевым (1970) предложен метод поверхностной биопсии, который заключа-

ется во взятии материала путем легкого соскоба поверхностного слоя раны специальным

2.3. Цитология ран и гнойного экссудата

шпателем. Вместо такого шпателя можно пользоваться ручкой хирургического скальпеля.

Полученный материал переносят на стекло, равномерно распределяя тонким слоем,

фиксируют и окрашивают по способу Романовского. Преимуществом такого метода является

то, что удается получить клеточные элементы не только экссудата и поверхностного (зернисто-

фиброзного) слоя раны, но и слоя новообразованных клеток. Поэтому можно получить больше

данных о течении регенеративного процесса в ране. Морфологический состав раневого

экссудата представлен следующими клетками: нейтрофилами, моноцитами, плазмати-

ческими и гигантскими многоядерными клетками, эозинофилами.

Полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты (микрофаги) - это клетки

сосудистого происхождения. Главное их назначение - это активный фагоцитоз микроор-

ганизмов, попавших в рану.Наличие нейтрофилов в ране указывает на активность защитной

реакции организма в борьбе с инфекцией. Фагоцитированные микроорганизмы находятся на

разных стадиях переваривания. Лишь при слабой сопротивляемости организма или высокой

вирулентности микрофлоры можно видеть нейтрофилы, содержащие огромное количество

микроорганизмов, переваривание которых не доходит до конца. Массовое разрушение

фагоцитов должно обратить на себя внимание хирурга, который должен принять меры к

уменьшению интоксикации организма в ответ на внедрившуюся инфекцию. Для анаэробной

инфекции характерна слабая воспалительная реакция, на месте разреза гноя нет, лишь

есть кровянистое отделяемое, лейкоцитов в ране мало, фагоцитоз низкий.

Следует обращать внимание на появление нейтрофилов с пикнозом, гиперхро-

матозом и кариорексисом ядра. Такие массовые дегенеративные изменения клеток

указывают на активизацию вирулентной микрофлоры.

Моноцитарные клетки раневого экссудата появляются в отпечатках позже

полиморфноядерных нейтрофилов. К клеткам моноцитарного ряда относятся полибласты,

гистиоциты (макрофаги Мечникова), профибробласты, фибробласты. Большое чис-

ло полибластов с явлениями дегенерации указывает на высокую вирулентность микрофлоры.

Наличие же макрофагов - благоприятный признак и указывает на эффективное лечение

больного. Макрофаги исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми

грануляциями. Количество профибробластов возрастает с освобождением раны от инфек-

ции, а массовое их выявление наблюдается в активно эпителизирующихся ранах. Плазматичес-

кие клетки, гигантские многоядерные клетки, эозинофилы, микрофлора раны также находятся в

раневом экссудате. Появление плазматических клеток в большом количестве указывает на

медленное заживление раны, а гигантских многоядерных клеток - на применение сильных

антисептиков или наличии в ране инородного тела (шелковой или кетгутовой лигатуры).

Нахождение в мазках - отпечатках эозинофилов является благоприятным признаком.

В зависимости от цитологической картины заживления, раны подразделяются на

определенные периоды и фазы. Так, М.Ф. Камаев (1970) различает следующие периоды и

фазы раневого процесса:

I. Ранний период - продолжительность 12 часов. Основные данные цитограмм: клеточ-

ные элементы нормальной крови, фибрин.

II. Дегенеративно-воспалительный период - продолжительность 5-8 дней. Данные

цитограмм: полиморфноядерные лейкоциты покрывают поле зрения, детрит,

единичные одноядерные клетки.

III. Регенеративный период (с 8-10 дней до 30 дней): Первая фаза - характеризуется

наличием малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов в значительном или

умеренном количестве, полибласты (3-5 в поле зрения); Вторая фаза - дальнейшее

снижение количества лейкоцитов, их фрагментация и появление клеток типа

фибробластов и макрофагов.

М.И. Кузин и Б.М. Костюченок (1981) в динамике раневого процесса прослеживают три

основных периода:

1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через

воспаление (гнойно-некротическая фаза);

2) пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной

ткани, которая выполняет рану (фаза грануляции);

3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией

последнего (фаза эпителизации).

Фазу грануляций и эпителизации, по моему мнению, можно объединить под одним

названием - фаза регенерации.

При цитологическом исследовании мазков В.Т.Карпухин (1957) рекомендует учитывать

количество и характер микрофлоры (стафилококки, стрептококки, смешанная флора и др.),

степень фагоцитоза {завершенный, незавершенный, отсутствие его), клеточные элементы

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

экссудата и степень их дегенерации. Подсчет рекомендуется проводить в 12-15 полях зрения,

общее число клеток делится на количество полей зрения и получается среднее число.

Микроорганизмы автор учитывал методом "плюсов": "+"- единичные колонии в поле зрения,

"++"- часто встречающиеся колонии, "+++"- равномерно покрыт микробами весь препарат,

"++++"- густо усеяны колониями все поле зрения. При учете нейтрофилов один плюс (+)

соответствовал 10 клеткам, обнаруженным в поле зрения. Учитывая остальные клеточные

элементы экссудата один плюс (+) ставили при обнаружении одной клетки в поле зрения.

Количественную, цитологическую и бактериологическую характеристику процесса зажив-

ления гнойных ран лица и шеи дал В.И. Польский и соавт. (1965). Они впервые привели

количественные цитологические нормативы различных фаз течения гнойных ран.

Цитологическое исследование динамики заживления гнойных ран челюстно-лицевой

области свидетельствует о том, что у всех без исключения больных раневой процесс носит

отчетливо выраженный фазный характер. В первые часы в препаратах наблюдалось большое

количество бактерий, скопление слущенных эпителиальных клеток, окруженных лейкоцитами,

основную массу которых составляли нейтрофилы. В этот период кроме нейтрофилов в ране

определялись лимфоциты, единичные плазматические клетки и моноциты. Среди соединительно-

тканных клеток встречались единичные макрофаги с фагоцитированными микробами, эритро-

цитами и обрывками лейкоцитов. Через сутки после операции количество слущенных эпите-

лиальных клеток резко уменьшалось и одновременно в них усиливались дегенеративные процессы.

Количество лимфоцитов увеличивалось, по прежнему абсолютное их большинство составляли

малые лимфоциты. Количество макро-фагов увеличивалось. На 2-3 сутки после операции в

препаратах наблюдался почти полный распад эпителиальных клеток. Количество дегенеративно

измененных сегментоядерных нейтрофилов значительно превышало число неизмененных.

Бактериальная обсемененность резко снижалась по сравнению с предыдущим периодом. В ране

зарегистрировано появление большого количества соединительнотканных макрофагов, на 3-й

сутки - фибробластов. С 4-5 суток наблюдался переход от макрофагальной фазы к

фибробластической - формирование грануляционной ткани (рис.2.3.1-2.3.4).

Особый интерес представляет заживление гнойных ран челюстно-лицевой области у людей

разного возраста. Результаты цитологического исследования, проведенных Ю.Ф. Григорчуком

(1972,1974,1985) у больных с флегмонами челюстно-лицевой области пожилого и старческого

возраста показали, что непосредственно после проведенной операции в препарате определялись

многочисленные нейтрофильные лейкоциты (от 75 до 80 %), большая часть которых оказалась

дегенеративно-измененной. Встречались единичные эозинофилы, обильная микрофлора

располагалась внеклеточно, фагоцитоз отсутствовал. Через сутки после начала лечения в

препарате обнаруживалось множество нейтрофилов, меньшая часть которых была дегенеративно

изменена. Они участвовали в фагоцитозе, который в большей степени был незавершенным.

Количество микробной флоры уменьшалось. На 3-4 сутки в препаратах определялось увеличение

числа нейтрофилов (80-90%), лишь незначительная часть их оказалась измененной.

Нейтрофильный фагоцитоз носил завершенный характер. В препаратах наблюдались гистиоциты,

моноциты, лимфоциты, скопление макрофагов. На 7-й день в препаратах - соскобах и отпечатках с

раневой поверхности можно обнаружить немногочисленные нейтрофилы, значительное количество

макрофагов, ретикулоэндотелиальные клетки, фибробласты. Микробная флора встречалась

очень редко.

Рис. 2.3.1. Скопление микроорганизмов

вокруг лейкоцитов у больного с

одонтогенным абсцессом. Мазок гнойного

экссудата. Микрофото. Ув. 90x10.

Рис. 2.3.2. Наличие микроорганизмов в

раневых отпечатках больного флегмоной.

Макрофаг в состоянии фагоцитоза.

Микрофото. Ув. 90x10.

2.3. Цитология ран и гнойного экссудата

Рис. 2.3.3. Наличие плазматических

клеток в отпечатках ран при

неблагоприятном течении гнойно-

воспалительного процесса мягких

тканей. Микрофото. Ув. 90x10.

Рис. 2.3.4. Наличие фибробластов в

отпечатках ран при благоприятном

течении гнойно-воспалительного

процесса мягких тканей. Микрофото.

Ув. 90x10.

Представляют большой интерес исследования, которые проведены Е.К. Зеленцовой

(1948) и А.А. Тимофеевым (1986,1988). Авторы исследовали клеточный состав гноя при

гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей и околочелюстных тканей. При

флегмонах, развившихся на почве периодонтита или периостита, состав гноя, по мнению

Е.К. Зеленцовой (1948), был следующим: сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоци-

ты, иногда эозинофилы, плазматические клетки и нормобласты (значительное содержание

нормобластов указывает на раздражение костного мозга). При остеофлегмонах встречались

миелобласты, промиелоциты. При лимфаденитах (гной взят пункцией) в мазке встречается

большое количество средних и малых лимфоцитов. При аденофлегмоне - гной наводняется

нейтрофильными лейкоцитами, моноцитами, лимфоцитами.

Рис. 2.3.5. Скопление лимфоцитов в

гнойном экссудате больного гнойным

лимфаденитом. Микрофото. Ув. 90x10.

Рис. 2.3.6. Наличие макрофагов,

лимфоцитов и лейкоцитов разной

степени дегенерации в гнойном экссудате

больного гнойным лимфаденитом.

Микрофото. Ув. 90x10.

Для выяснения механизма образования гноя изучен морфологический его состав у

больных острыми одонтогенными гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами

(Тимофеев А.А. 1986,1988). Цитологическими исследованиями у обследуемых установлено,

что гнойный экссудат (рис. 2.3.5-2.3.9) при гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах состоит

из дегенеративно-измененных сегментоядерных неитрофилов, лимфоцитов, моноцитов, макро-

фагов, единичных эозинофилов, базофилов и плазматических клеток. Значительное число ти-

пичных и атипичных форм лимфоцитов (до 20-26 шт. на 100 подсчитанных клеток в мазке)

указывает на то, что гнойник происходит из лимфатического узла. У больных одонто-

генными абсцессами в гнойном содержимом встречаются дегенеративно-измененные

сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, макрофаги, а также единичные клетки лимфа-

тического ряда, эозинофилы, плазматические клетки. Гнойный экссудат больных одонто-

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

генными флегмонами был представлен почти одними дегенеративно-измененными сег-

ментоядерными нейтрофилами. В мазке обнаруживали единичные моноциты, макрофаги и

лимфоциты. Отмечена закономерность, что чем тяжелее протекал флегмонозный

процесс, тем меньше сопутствующих дегенеративно-измененным сегментоядерным

нейтрофилам клеток мы встречали (вплоть до полного отсутствия сопутствующих

клеток).

Рис.2.3.7. Плазматическая клетка на фоне

дегенеративно измененных нейтрофилов.

Мазок гнойного экссудата больного с

абсцессом. Микрофото. Ув. 90x10.

Рис. 2.3.8. Макрофаги в состоянии

фагоцитоза. Мазок гнойного экссудата.

Микрофото. Ув.90x10.

Рис. 2.3.9. Дегенеративно измененные

лейкоциты у больного с флегмоной. Мазок

гнойного экссудата. Микрофото.

Ув. 90x10.

Таким образом выяснено, что гнойный

экссудат больных острыми одонтогенными

гнойно-воспалительными процессами мягких

тканей представлен только клетками крови.

Костномозговых клеток, в отличие от

Е.К. Зеленцовой (1948), в гнойном содержи-

мом мы не обнаружили. Этот факт, по моему

мнению, подтверждает правильное предположение М.М. Соловьева и И. Худоярова (1979) о

том, что при острых одонтогенных воспалительных процессах в околочелюстных мягких

тканях формируется "собственный" гной и его образование не связано с механическим

прорывом из лунки зуба в костномозговое пространство челюсти, а затем в около-

челюстные мягкие ткани.

Изучение клеточного состава раны у больных острыми одонтогенными воспалительными

заболеваниями челюстно-лицевой области показывает, что при эффективности лечебных

мероприятий выявляются моноциты (полибласты, макрофаги и др.), что свидетельствует о

пробуждении ретикуло-эндотелиальной системы, а количество фагоцитирующих нейтрофилов

в этом случае резко уменьшено.

Изучено число тучных клеток экссудата в зависимости от стадии гнойного воспаления

мягких тканей. Отмечено, что оно может иметь прогностическое значение (Сипейко Е.Н., 1975).

Выявлено, что сразу после вскрытия гнойника число тучных клеток колеблется от 1-2 до 20-30 шт.

По мере стихания острого воспаления и при очищении раны происходит быстрое увеличение

числа клеток до 100-120 шт. в нескольких полях зрения. Изучение раневого отделяемого

экссудата свищей у больных с хроническим остеомиелитом указывает на значительное

нарастание числа тучных клеток до 150-200 шт., в дальнейшем происходит уменьшение их

числа до 105-130 шт. (в нескольких полях зрения).

Таким образом, используя цитологический метод исследования заживления гнойных

ран челюстно-лицевой области, врачи хирурги-стоматологи могут объективно оценить эффек-

тивность проводимого лечения у больных в разных возрастных группах. До настоящего време-

ни недостаточно исследована цитохимия клеточных элементов цитограммы, что могло бы

дать более полное представление о функциональной морфологии раневого процесса. Дальней-

2.3. Цитология ран и гнойного экссудата

шее изучение цитохимии клеток поможет более тщательно наблюдать за динамикой течения

раневого процесса и будет способствовать повышению эффективности проводимого лечения

больных гнойно-воспалительными заболеваниями.

2.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЮНЫ

Каплю слюны из протока околоушной или поднижнечелюстной желез, полученную путем

катетеризации последних, помещают на предметное стекло, делают мазок, фиксируют и

окрашивают по Романовскому-Гимза. Микроскопию проводят под иммерсионной системой

микроскопа. Согласно рекомендации О.В. Рыбалова (1970), для получения полноценных

препаратов каплю секрета слюны следует брать в середине ее забора. При наличии слизисто-

гнойных выделений мазки изготавливают путем размазывания слизи между двумя

предметными стеклами.

Рис. 2.4.1. Цитологическое исследование

слюны больного гнойным лимфогенным

паротитом. Преобладают нейтрофильные

лейкоциты, часть из которых

дегенеративно изменены, макрофаги и

лимфоциты на фоне скудного микробного

обсеменения. Микрофото. Ув. 90x15.

Рис. 2.4.2. Цитологическое исследование

слюны больного обострившимся хро-

ническим сиалоаденитом. Определяется

большое число нейтрофильных лей-

коцитов с неизмененной морфологией,

единичные лимфоциты и клетки спу-

щенного эпителия. Микрофото.

Ув. 90x15.

При микроскопическом исследовании слюны у здоровых лиц и у больных с поражением

слюнных желез, обнаружены следующие виды клеток: плоского эпителия (на различных

стадиях ороговения); цилиндрического многоядерного эпителия (с наличием в ряде случаев

бокаловидных клеток); клетки слюнных трубок и кубического эпителия; клетки воспалительного

экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки ретикулоэндотелия и гистиоциты

(И.С. Мечева, Л.К. Хахалкина,1966; Э. Яньчук, Т. Енджиевская,1966; И.С. Мечева, О.В. Рыба-

лов, 1971,1984, И.Ф. Ромачева и соавт.,1987 и др.). Эти клетки у здоровых людей находятся от

единичных в препарате до нескольких клеток не в каждом поле зрения.

Рис. 2.4.3. Микробное обсеменение

слюны больного гнойным

сиалоаденитом.

Микрофото. Ув. 90x15.

Клетки поверхностных слоев плоско-

го эпителия характеризуются полигональной,

округлой или вытянутой формой. Ядро

небольшое (овальной или округлой формы),

которое в процессе ороговения клетки умень-

шается, а затем исчезает, образуя безъядер-

ные чешуйки - элементы поверхностного слоя многослойного плоского эпителия.

Клетки цилиндрического эпителия удлиненной формы с овальным ядром, которое

делит клетку на две части. При изменении эпителия выводных протоков слюнных желез,

обнаруживаются бокаловидные клетки. Среди клеток цилиндрического эпителия в препаратах

можно встретить вставочные клетки - клетки более глубокого слоя многорядного эпителия.

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Обнаруживаются они нечасто, т.к. обычно отторгается верхний цилиндрический слой

эпителиальной выстилки. Вставочные клетки более мелкие с небольшим округлой формы

ядром. Эти клетки обычно прилегают к цилиндрическому эпителию.

Клетки слюнных трубок - встречаются в небольшом количестве. Их удлиненная форма

цитоплазмы характеризуется одинаковой на всем протяжении шириной, которая несколько

превышает размеры широкой части большинства клеток цилиндрического эпителия.

Клетки воспалительного экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки

ретикулоэндотелия, гистиоциты - определяются в цитологических препаратах на основании

особенностей строения ядра и цитоплазмы.

Э. Яньчук и Т. Енджиевская (1966) отметили разницу в количестве эпителиальных

клеток слюны у обследуемых различного возраста. Выяснено, что в детском возрасте и у

людей старше 50 лет в слюне околоушных желез обнаружено несколько большее количество

эпителиальных клеток, по сравнению с людьми молодого или среднего возраста.

При воспалительных изменениях в слюнных железах, неопухолевых заболеваниях и

синдромах с поражением больших слюнных желез, возникают изменения в цитограммах слюны

(рис. 2.4.1-2.4.3), которые нами будут рассмотрены в соответствующих разделах руководства

(И.С. Мечева, О.В. Рыбалов, 1971; О.В. Рыбалов, 1984,1986,1990; И.Ф. Ромачева и соавт.,1987;

Д.В. Топчий, 1993 и др.).

2.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Прежде чем перейти к подробному рассмотрению рентгенографии костей лицевого

черепа, необходимо кратко напомнить анатомические особенности этого отдела.

Верхнечелюстная кость - парная. Обе кости соединяются срединным швом. Различают

тело и 4 отростка: лобный, скуловой, нёбный и альвеолярный. Внутри тела кости располагается

верхнечелюстная пазуха. В последней различают следующие стенки: верхнюю, переднюю и

заднелатеральную, медиальную и нижнюю. Все стенки представляют собой дубликатуру

двух костных пластинок: внутренней поверхности пазухи, покрытой слизистой оболочкой и

соответствующей поверхности тела верхней челюсти.

Нёбная кость участвует в образовании стенок полости рта, носа, глазниц и крылонёбной

ямки. Состоит из двух пластин - горизонтальной и вертикальной, которые расположены под

прямым углом друг к другу- Горизонтальные пластинки обеих костей соединяются друг с

другом, а также с нёбными отростками верхнечелюстной кости и образуют задний отдел

твердого нёба. Задние края их свободны и ограничивают снизу хоаны. Вертикальная пластинка

участвует в образовании заднего отдела боковой стенки полости носа и прилегает к костям

глазницы, к телу клиновидной кости и к крылу сошника.

Сошник - плоская ромбовидная пластинка, образующая задне-нижний отдел носовой

перегородки. Верхний край входит в клиновидную кость, нижний - соединяется с носовыми

отростками верхнечелюстных и нёбных костей, продолжаясь в хрящевую перегородку носа,

передний край - соединяется с перпендикулярной пластиной решетчатой кости, задний край

свободен и разделяет заднее отверстие полости носа на хоаны.

Носовые кости - парные, четырехугольной формы. Соединяются в межносовом шве,

образуя корень и спинку носа. Форма носовых костей вариабельна.

Скуловая кость - парная, имеет неправильную четырехугольную форму. Представлена

телом и двумя отростками: лобным и височным.

Нижняя челюсть состоит из двух симметричных половин, сросшихся посередине в одну

кость. Представлена горизонтальной частью (тело) и двумя вертикальными частями (ветви).

Различают следующие отростки: альвеолярный, венечный и мыщелковый.

Подъязычная кость - непарная, в виде подковы, находится в толще мягких тканей под

телом языка, в ней различают тело, большие и малые рога.

Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: нижнечелюстной

ямки, суставного бугорка, головки нижней челюсти и мыщелкового отростка, суставного

диска, суставной капсулы и нижнечелюстных суставных связок.

В современной стоматологии широко применяются различные методы рентгенодиагнос-

тики. Основной методикой рентгенологического исследования в челюстно-лицевой хирургии и

хирургической стоматологии является рентгенография. Прежде чем перейти к рассмотрению

рентгенографических методов исследований, хочу напомнить о тех изменениях, которые могут

происходить в костной ткани при различных патологических процессах и как они проявляются

рентгенологически.