Шпоры по биоэтике
Подождите немного. Документ загружается.
№23. Специфика моральных проблем медицинской генетики. Проблемы, изуч. в мед.
генетике, имеют семейный хар-ер. Проблема: этичность диагностики патологич. состояния,
если отсутствует эффективный метод его лечения. 2 риска в развитии генетики: 1. новая
информация увеличит разрыв м-у тем, что мы можем диагностировать, и тем, что мы можем
лечить. 2. возрастет разрыв м-у тем, что мы (врачи, ученые и публика) думаем, что мы знаем,
и тем, что мы знаем на самом деле. Как разновидность мед. помощи генетика может
развиваться соц. ситуации, где как отдельные граждане, так и общ-во в целом признают
ответственность за здоровье не только уже живущих сограждан, но и тех. кому еще только
предстоит родиться. Некот. специалисты отстаивают "принцип безусловного приоритета прав
и интересов будущего чел-а перед правами и интересами уже живущих людей". Но настоящее
- это сов-ть возможностей будущего развития. Основн.этич. проблемы мед. генетики:
сохранение мед. тайны, добровольность при проведении генетич. тестирования индивидов и
скринирования популяции, доступность медико-генетич. помощи для всех, соотнош.
потенциального блага и вреда при реализации генетич. вмеш-в."Геном человека "
Программа "Геном чел-а" сущ-ет и финансируется в Р. с 1989 года. Помимо США и Р., в
реализации проекта участвуют научные центры Зап. Европы, Японии и некот. др. стран.
Задача проекта: установить последов-ть около 80 тыс. генов и трех миллиардов нуклеотидов,
из кот. состоит ДНК человека. Осущ-ие проекта "Геном чел-а" сопряжено с появлением
революционных молекулярно-биологич. технологий, кот.впоследствии могут найти
применение в диагностике и коррекции генетич.детерминированных заболеваний, а также в
промышленных биотехнологиях. Американские специалисты Дж. Аннас и Ш. Элиас выде-
ляют 3 уровня, на кот. целесообразно отслеживать соц.-этич. последствия проекта. 1. индивид
и семья, 2. уровень общества, 3. уровень фундаментального филос. представл. чел-а о самом
себе. 1.родители имеют право на получение информации о генетич. хар-ах своих детей, а дети
– нет - несправедливость. Только внутрисемейная солидарность, справедлив. и взаимная
ответствен. смогут оградить каждого из членов семьи от нежелательного вторжения третьих
лиц(гос-ва, работодателей итд.). 2. Обладание генетич. информацией предполагает
ответственное распоряжение ею. Генетич. невеж-во населения было(евгеника) и будет
благодатной средой для нечистоплотных политич. спекуляций и недобросовестной коммерч.
деят-ти в сфере генетич. тестирования. Др. соц.проблема: вопрос о доступности генетич.
диагностики и лечения. Проблемы возникают при патентовании генов (нуклеотидных
последовательностей). Отсутствие патентных прав у разработчиков лишает их возможности
окупить расходы, снижает привлекательность их деят-ти для частных инвестиций в данную
обл. В то же время патентование огранич. доступность для всех членов общ-ва тех благ, кот-
получены в значит. степени за счет обществ. ресурсов. Еще одна проблема: опасность
диктатуры нормальности (евгеника). На уровне общефилософского понимания природы чел-а
проект "Геном человека" может способствовать распростран. редукционистского подхода.
Опасность заключена в том, что в рез-те чел. начинает рассматриваться как определенным
образом организованный набор молекул. Дж. Аннас и Ш. Элиас: "Вторая опасность
заключается в тенденции полагать, что гены более могущественны, чем влияние среды, и
поэтому наши действия должны рассматриваться как "генетич. детерминированные", а не как
рез-ат свободной воли.
24.проблема конфиденциальности. Медико-генетическая информация: моральные
проблемы получения и использования. Классическим способом установления генетич.при-
роды того или иного заболевания чел-а явл. составление родословных. Возникают вопросы:
Если родственники также становятся объектом исследования, то нужно ли спрашивать и их
разрешения? Имеет ли право врач-генетик работать с медицинскими картами родственников
пациента, не ставя их в известность об этом? Согласно Конституции РФ и "Основам закон-ва
РФ об охране здоровья граждан", нельзя проводить исследования на людях и мед. вмеш-ва без
их добровольного информированного согласия. Имеет ли право пациент знать всю
информацию, кот генетик может извлечь из изучения родословной, или лишь то, что касается
непосредственно его и его потомков? Корень проблемы - в том, что этич. стандарты мед.
практики традиц. строились, исходя из модели индивидуального взаимодействия "врач -
пациент''. Но в рамках родословной генетич. информация имеет значение и для
родственников.Соблюдение конфид., как и принципа уважения автономии пациента -
важнейшие моральные начала врачевания. Но и долг помочь человеку, вытекающий из
принципа "делай благо ", явл. столь же обязательным моральным требованием в деят-ти мед.
работника. Лучше принимать решения при помощи этич. комитета, кот организован в данном
мед. учреждении. Этнокульт. неоднородность рос. общ-ва делает бесперспективным
стремление навязать всем к.-л. 1 определенную модель взаимоотнош. м-у врачами, мед.
генетиками и пациентами. В зависимости от религ, нац. или личностных особенностей
пациенты могут предпочесть более патерналистское отношение либо напротив, отношение,
основанное на принципе уважения автономии личности. Несанкционированное пациентом
использование касающейся его генетич. информации может представлять для него опасность.
Нап-р, полученная в рез-те обязательного мед. обследования генетич.информ. м/б
использована администрацией предприятия как ср-во дискриминации, повод для увольнения,
препятствие продвижению по службе. С одной стороны, работодатель хочет оградить себя от
расходов в связи с болезнью или инвалидностью работника. Но с др. ст., а вдруг данная
работа сповоцирует у работника развитие к.-л. болезни. Генетич. диагноз может стать
клеймом для ребенка и его семьи, явиться основанием их соц. дискриминации. Мор.проблемы
возникают при разработке и внедрении в практику новых скринирующих программ. Всегда
бывает определенный % ошибочных диагнозов. Часть больных диагностируется как здоровые
(лож-ноотрицательный рез-т), часть здоровых - как носители патологич. генов
(ложноположительный рез-т). Если учесть, что концентрация генов тяжелых наследственных
заболеваний в популяции низка, то даже при наличии очень точных методов диагностики
число здоровых, ошибочно диагностированных в кач-ве носителей патологич. гена, может
быть соизмеримо с числом выявленных реальных больных. Стремясь вылечить одних детей,
медики должны пойти на то, что будет нанесен ущерб определенному числу здоровых детей.
Вероятность ошибочных диагнозов при тестировании меньше, хотя она и не м/б исключена.
Проблемы возникают в тех случаях, когда сама по себе процедура медико-генетич.
тестирования несет опасность причинения вреда. Нап-р, ряд наследственных заболеваний м/б
диагностирован внутриутробно при помощи амниоцентеза, кот., однако, связан с риском
непреднамеренного прерывания беременности.
Евгеника
Термин "евгеника" предложен в 1883 г. Френсисом Галь-тоном, кузеном Ч. Дарвина. Евгеника
призвана разрабатывать методы социального контроля, которые "могут исправить или
улучшить расовые качества будущих поколений, как физические, так и интеллектуальные".
По мнению сторонников евгеники из-за развит. мед. ослабилось действие естественного
отбора и возникла опасность расового вырождения. Различают "негативную" и "позитивную"
евгенику. Негат. евгеника должна приостановить передачу по наследству "субнормальных"
генов. Позит. евгеника ставит своей задачей обеспечить преимущ-ва (нап-р финансовые) для
воспроизв-ва наиб. физич. или интеллект. одаренных. 1-й закон о принудит. стерилизации был
принят в США в штате Индиана в 1907 году. Всего до 2-й мировой войны в США было
зарегистрир. около 50 тыс. случаев принуд. стерилизации. До 2-й мировой войны около 30
америк. штатов по евгеническим основаниям ввели законы, запрещающие межрасовые браки.
Чел. считался "негром", даже если у него была всего 1/32 часть "негритянской крови". Идеи
евгеники оказали очень сущ-ое влияние на формирование фашистской расовой теории. На-
цистскими спец-ми в обл. евгеники было введено понятие "генетич. здоровье нации",
разработана спец. отрасль превентивной медицины - "расовая гигиена". В 1933 г. в Г. был
принят "Закон о защите потомства от генетич. заболеваний", применение кот. привело к более
чем 350 тыс. случаев насильственной стерилизации. Генетич. консультирование в нацистской
Г. было обязательным условием для получения разрешения на вступление в брак.
В последние годы евгеника как форма гос.политики получила развитие в Сингапуре. С 1982 в
этой стране действует особая программа, стимулирующая плодовитость образованных
женщин и ограничивающая ее среди необразов. Политика прав-ва Сингапура включает
добровольные меры позитивной и негативной евгеники. По мнению больш-ва отечеств.
генетиков, евгенич. политика нереальна, т.к. невозможно пока пытаться изменить сотни генов
методами генной инженерии. Евгеника как составная часть генетики чел-а активно
развивалась в нашей стране до начала 30-х годов такими крупными учеными, как Н.К.
Кольцов, А.С. Серебровский, К.А. Филипченко. Однако в СССР евгеника никогда не была
частью гос. политики. В конце 20-х годов она попала под пресс идеологич. давления и вскоре
оказалась под запретом. НО мед. генетика в нашей стране фактич. родилась из евгеники.
В наст. вр. нельзя сказать, что евгенич. идеология совершенно чужда рос. обществ. мнению.
Хотя термин "евгеника" практич. не используется, но ее идеи достаточно отчетливо звучат в
суждениях идеологов и политиков, отдающих приоритет интересам "генофонда" нации в
сравнении с интересами отдельных индивидов. По мнению юриста М.В. Ковалева, "вопросы,
касающ. безусловной защиты генофонда от любых акций: научных, мед., промышл., религ.
или коммерч., кот. стали бы или могут поставить в опасность генофонд чел-ва, должны
регулироваться междунар. правом. При этом несомненным приоритетом должны
пользоваться интересы генофонда перед интересами и правами отдельных людей".
2 противоп. подхода к проблеме принуждения: 1.консерватив. либералы, действие может
рассматрив. как свободное в том случае, если отсутствуют правовые или иные формальные
(например административные) барьеры для его выбора и осущ.2. социалистич., принуждение
отсутствует тогда, когда чел. практич. имеет возможность согласиться или отказаться от
осуществл. опред. действ. Еще проблема: опасно массовое вмеш-во в генетич. хар-ки людей.
нап-р, выбор пола ребенка в азиатских странах.
Моральные проблемы генной терапии
Метод генной терапии основан на переносе генетич. материала с помощью вирусных или
фаговых векторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани пациента, либо
вначале в лабораторно изолированные клетки больного, кот. пересаживаются ему
впоследствии.Наиб. перспективным считается применение генной терапии для лечения
моногенных наследственных заболеваний, при кот. предполагается, что введение в организм
генетич. материала, содержащ. нормально функционир. ген, вызовет решающий терапевтич.
эффект. Перспективна разработка методов генной терапии злокачественных новообразований.
Значительные надежды связываются с разработкой эффективных методов генной терапии
СПИДа. Более неоднозначны перспективы генной терапии в отнош. мультифакториальных
нарушений (сердечно-сосудистые). В наст. вр. ни один из сущ-их методов генной терапии не
может считаться достаточно отработанным и надежным. Поэтому можно предполагать, что в
ближайшие десятилетия генная терапия не покинет области экспериментов, и след-но, в
отнош. к ней необход. применять соответств. набор правовых и этич. норм. В наст. вр.
продолжает сохран. значит. неопределенность в отнош. учета возможных негативных
последствий переноса генетич. материала в организм пациента, а также оценки
эффективности генной терапии. Признанным считается выполнение следующих условий для
разреш. проводить клинич. испытания в обл. генной терапии:1) Необход. док-ть в
экспериментах на животных, что нужный ген может быть перенесен в соответств.клетки-
мишени, где он будет функционально активен достаточно продолжит. вр.2) Нужна
уверенность в том, что, будучи перенесен в новую для себя среду, этот ген сохранит
эффективность.3) Нужна гарантия того, что перенесенный ген не должен вызывать
неблагоприятн. последствий в организме. Все это придется определять отдельно для кажд.
случая применения генной терапии. Для этого нужны этические комитеты. В них должны
работать независимые эксперты, юристы и представ-ли общ-ти. Многие междунар. и наци. ор-
ганизации ведут разработку соответств. мор. и юридич. норм по практич. применению
генетич. знаний. Документы Всемирной Организации Здравоохр. - "Программы генетики
человека ВОЗ"; соответствующие разделы "Конвенции о правах чел-а и биомедицине",
принятой в 1996 г Советом Европы, рекомендации Междунар. организации по геному чел-а.
Декларацию Всемирной Медицинской Организации от 1992 г., Декларацию о геноме чел-а
принятую в 1997 г. ЮНЕСКО Общим для всех этих документов явл.представление о том, что
медико-генетич. помощь право кажд. чел-а.
№15. Морально-этические проблемы умирания. История эвтаназии. Ее виды.До 19 в.
врач, убедившись, что больной безнадежен, покидал его, а смерть констатировал священник.
Обязанностью врача опр-ть момент смерти становится в процессе медикализации смерти.
Толком к этому послужила паника обществен. в 17-18вв., вызван. страхом быть
похороненным заживо. В больш-ве стран опред. вр. смерти явл. юридич. обязанностью врача.
Др. сторона процесса медикализании смерти - это то, что местом, где чел. умирает все чаще
становится больница. В рез-те многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим
родственником, не знают, как им себя вести и что делать. В определенной мере процесс
умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть и умирание все
в большей мере становятся не просто естеств. событием, но таким событием, кот.
опосредуется имеющимися у медиков технич. возможност.и ср-ми.Сущ-ют аппараты для иск-
ого поддерж. жизни. возникает вопрос о критерии смерти. Вводится понятие "клинич.
смерти", когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердеч. деят-ть и дыхание, и
угасают ф-ии центральной нервной системы, но сохран. обменные процессы в тканях. В
отлич. от "биологич. смерти", с наступл. кот. восстановление жизненных ф-ий невозможно,
клинич. смерть не явл. необратимой. А до каких пор надо бороться за продление жизни?
история эвтаназии от греч. - "ей" благой, "thanatos" -смерть.Впервые этот термин был
использован Ф. Бэконом. Понимал под эвтаназией легкую, счастливую смерть.4. значения: 1)
ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних
людей; 3) забота об умирающих (бэконовское значение); 4) предоставл. чел-у возм-ти
умереть. В первоб. общинах умерщвлять больных и стариков было нормой. Спарта. Платон и
Сократ оправдывали, а суицид считали долгом. Хр-во (жизнь Божий дар), Августин (суицид-
трусость), Аквинский (суверен. право Бога распоряж. челов. жизнью). Протестантизм
(лояльно относ. к суициду), Англикан. церковь (доказыв, суицид не наруш. Свящ. писания).
Бэкон отмечал: а) у врачей многие болезни считаются неизлеч.; б) исходя из этого, врачи
несправедливо обрекают на смерть множ-во больных; в) "само утвержд., что эти болезни
неизлеч. санкционирует безразличие и халатность; г) необход. спец. направл. мед. по
эффективному оказанию помощи умирающим больным; д) проф. долгом врачей в отнош.
таких больных явл. эвтаназия, понимаемая как облегчение мук умирания. В нач. 19в.
Гуфеланд и Рейль утвержд. обязан. врача облегчить смерть.В кон. 19в. в общ-ве просып.
интерес к эвтан. В Р. появл. тыйные общ-ва, кот. практикуют эвтан. В 1922г. эвтан. разреш.
УК. Но вскореликвидирована. В нацистской Герм. принудит эвтан. После войны в мире
отвергнута эвтан. Но через 20 лет борьба за право уйти из жизни возобновилась.
Основн. принципы биомед. этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии, -
это принцип уважения автономии личности и принцип "не навреди". Вопросы, встающие в
этой связи, таковы: наск-ко далеко может простираться автономия пациента и наск-ко
осознанным можно считать выбор, кот. делает чел. в таком тяжелом состоянии.виды
эвтаназии: активн. и пассивн. эвтан. Пассив. эвт.- это отказ от жизнсподдержив. лечения,
когда оно либо прекращается (часто примен. в практике), либо вообще не начин. Акт. эвт. -
это преднамер. вмеш-во с целью прервать жизнь пациента. Различают 3 формы акт. эвт.:
убийство (или умерщвление) из сострадания, добровольную акт. эвт. и самоубийство при
помощи врача. В 1-м случае жизнь, явл-ся мучением для пациента, так или иначе прерывается
др. чел-ом; причем не имеет значения, делается ли это с согласия страдающего пациента). Во
2-м и 3-м случаях имеется согласие пациента. Разница м-у этими формами эвт. заключ. в том,
что во 2-м случае сам врач по просьбе больного делает ему летальную инъекцию, тогда как в
3-м врач передает в руки пациента ср-во, позвол. тому покончить с собой. В США действует
общ-во "Хэмлок" (Цикута). В штате Орегона и Голландии разреш. эвт.
№17 Паллиативная помощь. Хосписы
паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и пр.),
цель- обеспечить достойное умирание, защитить пациента от психофизич.страданий и болей.
Основатель современных хосписов (организаций по физич. и мор. поддержке умирающих
больных) англичанка С. Соидерс еще в 1948 г. Лат. слово "pallium" означает "оболочка",
"покрытие"(купирование, смягчение отдельных симптомов болезни). Формы организации
паллиативной мед. - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары,
выездная служба ("скорая помощь") и стационар хосписов, специализированные отделения
больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим опр-ся комплексным
подходом к решению их проблем, бригадным хар-ом деят-ти участвующих в этом деле
врачей-специалистов, мед. сестер, психологов, представителей дух-ва, добровольцев,
получивших спец. подготовку. Велика роль близких родственников и друзей пациента, кот. и
сами нуждаются в квалифициров. советах и руководстве.
Борьба с болью непременное условие реализации права пациента на достойное
умирание("Лиссабонская декларация прав пациента" 1981 г.). Для достиж. этой цели врачу
прих-ся назначать сильнодейств. обезболив. препараты, кот. могут нанести вред здоровью
пациента. В некот религ. не приветствуется борьба с болью, поэтому Комитет экспертов ВОЗ
в 1989 г., пришел к выводу о необход. считаться с решением верующего чел-а отказ. от
обезболив. В понятии "кач-во жизни" соотнос. 2 аспекта: объек-ый и суб-ый. В ситуации
умирающего больного улучшение объективных параметров кач-ва его жизни не ограничив.
только решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выраж-ся в созд.
для него более комфортных условий сущ-ия в целом. И все-таки кач-во жизни имеет субъ-
ективное выражение. Умирающий пациент, избавленный от боли, имеющий возм-сть
общаться с семьей и друзьями, способный на высшие духовные проявления, наверное, вполне
может сказать, что он счастлив. Одним из критериев успешного паллиативного лечения
умирающего больного явл. расширение возможностей самообслуживания больного, что
одновременно увеличивает его самоуважение. Пациент, узнавший о том, что его болезнь
неизлечима впадает в состояние шока. Реакция на СПИД: состояние шока сменяется отриц.
заболевания, растерянностью, депрессией, паникой, у многих - чувством вины, гнева, жалости
к себе, по выходе же из кризиса – позитив. действиями и примирением с дейст-ю. Врач дол-
жен помнить о возможности возникновения у них суицидальных мыслей и намерении.
Паллиативное лечение - это ср-во, противост. чувству одиноч. В общении с больным, а с
умирающим в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться "сосредото-
ченному присутствию", когда в совместном молчании больного и чел-а, желающего оказать
ему психологич. поддержку, возникает что-то родственное и сближающее их. И вот тогда
приходят нужные темы для разговора, беседы и находятся нужные слова.Помощь
умирающим сопряжена с сильнейшими стрессовыми реакциями у мед. сестер, врачей и всех,
кто участвует в этой работе.
№19 Критерии смерти мозга.
Критерий смерти должен быть:1.обоснованным с научно-мед. т. зр., т. е. позвол. надежно и с
высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от того, за чью жизнь можно
бороться; 2.доступным с практич. т. зр. (в каждом конкретном случае для его использов. не
должно требоваться чрезвыч. усилий множ-ва специалистов и чересчур много вр.. 3.объек-ым,
т. е. таким, кот. будет одинаково пониматься и применяться любым достаточно квалифи-
циров. спец-ом, а также правильность применения кот. в каждом конкретном случае может
быть проверена. 4.приемлемым с т. зр. господствующ. не только среди медиков или юристов,
но и в обществе в целом культур. и этич. норм. Новый критерий смерти был выработан в 1968
г. в Гарварде (США). – смерть мозга. При выявл. смерти мозга регистрир. прекращ. всех ф-ий
полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естеств. дыхания;
отсутствие всех движений - как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители;
отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в
среднем положении, и др. Решающий признак смерти мозга - смерть ствола, где заложен
дыхательный центр. Кроме того, при установлении диагноза "смерть мозга" с помощью ЭЭГ
тестируется отсутствие электрич. активности мозга и с помощью ангиографии –прекращ.
мозгового кровообращ. Именно смерть мозга, т.к. др. органы могут искусств. поддерживаться.
В 1981 г. формулировка "полной мозговой смерти":1) необратимое прекращ. ф-ий
кровообращ. и дыхания; 2) необратимое прекращ. всех ф-ий мозга в целом, включая мозговой
ствол (новый). В России он был закон-но утвержден в 1992 г. в "Законе РФ о Трансплантации
органов и (или) тканей чел-а" (статья 9). Споры по поводу 2-го критерия смерти мозга:
традиц. и радик. Традиц. т. зр. новый критерий отверг. на основании религ. (в религии сердцу
отведена особая роль) и соц.-психологич. (если чел. дышит как его хоронить?). Радик. критика
критерия полной мозговой смерти, признавая его недостаточным, требует идти дальше, в
сторону узаконения критерия смерти высшего мозга, даже если мозговой ствол еще функц-ет.
проще говоря: если критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функц-ия
организма как целого, то критерий смерти высшего мозга - смерть личности, утрату сознания.
Комиссия США отвергла критерий смерти высшего мозга: 1. нет достаточной диагностики, 2.
в общ-ве нет согласия что есть личность, а что сознание. Еще проблема: забор органов для
трансплантации. Благодаря критерию смерти мозга она решена.
№16 Аргументы "за" и "против" эвтаназии
За: 1.Чел-у должно быть предоставл. право самоопред., вплоть до того, что он сам может
выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что
осущ-ие эвт. предполаг. участие врача, - а он тоже имеет право выбирать и отказ. от участия в
эвт. 2.Чел. должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. 3.Чел. имеет право
быть альтруистом. Мучения больного заставляют страдать его близких и поср-ом эвт. он
сможет сберечь те финансовые ср-ва, кот. могли бы воспользоваться его родные. Он, понимая
безнадежность своего положения, может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, кот. требует его
лечение, были направлены др. - тому, кому действит. можно помочь. Чел. вправе быть
альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве др. -
близким, медперсоналу и т.д. 4."Экономич." аргумент. Лечение и содержание обреченных
отнимает у общ-ва немало ср-в, кот. можно было бы использ. более рац-но. Экономич.
соображения не могут явл. приемлемым доводом при обсуждении мор. проблем. Этот
аргумент близок к тем соображ., кот. руководствов. нацисты. Против:1.Акт. эвт. суть
покушение на непреходящую ценность, каковой явл. человеч. жизнь. 2.Возможность
диагностич. и прогностич. ошибки врача. 3. Возможность появления новых медикаментов и
способов лечения. 4. Наличие эффективных болеутоляющих ср-в. Можно возразить, что
применение таких ср-в, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов.
Кроме того они снимают физич. боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели,
от мучительной постоянной зависимости от окружающих. 5. Риск злоупотребл. со стороны
персонала. 6. Аргумент "наклонной плоскости ". В каком-то смысле он близок к
предыдущему. Суть: коль скоро эвт. будет узаконена, то, пусть даже в законе будут
прописаны жесткие требования к ее практич. осущ-ию, в реальной жизни постоянно будут
возникать ситуации "на грани" узаконенных требований. Постепенные незначит. отступления
будут размывать строгость закона и приведут к тому, что начнутся неконтролир. процесс
№20 Моральные проблемы трансплантологии. История.1954г. американскими хирургами
была осущ. 1-я успешная пересадка почки. В Сов. Союзе 1-ю успешную пересадку почки от
живого донора произвел в 1965 г. академик Б.В. Петровский. В 1965 г. им была осущ. удачная
пересадка почки от трупа. 3 дек. 1967 г., южноафр. хирург Кристиан Барнард произвел 1-ю
пересадку сердца от погибшего чел-а. Пересадка сердца вызвала огромный обществ. резонанс.
Возник спектр правовых и этич. проблем. Принятый в 1992 г. "Закон РФо трансплантации
органов и (или) тканей чел-а" явился важным шагом на пути формирования правовых основ
трансплантологии. Закон также установил правило презумпции согласия потенциальных
доноров и их родствен., запрет на куплю-продажу органов для трансплантации. Морально ли
тратить средства на трансплантологию? В этой ситуации приходится обращаться к понятию
распределенной справедливости. Трансплантология наиб. перспективная зона роста в мед.
Она обеспеч. развитие здравоохр. и оказыв. лагом для населения в целом. Моральные
проблемы получения органов от живых доноров. Сейчас бурно развив. пересадка почки от
живого донора, а также долю печени, костный мозг и т.д. Проблемы: 1. риск для донора как
во вр. операции, так и последующая уязвимость к неблагопр. внешним воздейств., вплоть до
инвалидизации. 2. Отступл. врача в отнош. донора от принципа не-навреди. Возникает
конфликт м-у принципами «делай благо» и «не навреди». Следует пересмотреть возможн.
усиления защиты интересов донора посредст. мед. страхования. Законом запрещ. пересадка
органа, если точно известно, что она повлечет за собой растр-во здоровью донора. Помощь
ближнему в форме опред. жертвы признается не токо как право, но и в кач-ве мор. длга чел-а.
Добр-ть возможна при отсутствии принужд. к дон-ву, опирающегося на родовую, администр.,
финансовую или иную завис-ть. Альтруизм предполаг.исключение коммерч. сделки.
Осознанность жертвы должна основыв. на полноте информации, предоставляемой врачом о
возможном риске в отнош. состояния здоровья и соц. благополучия потенциального донора.
Донорами не могут выступать недееспособные граждане. Сейчас в мире пересадку можно
делать то-ко от близкого родствен. Обсужд. возможность разрешить пересадки и нерод-
ственникам, но под наблюдением уполномоч. независимых органов. Угроза ком-
мерциализации. Но и при близкородств. пересадках могут возникать мор. проблемы. Правило
информированного согласия. В отечеств. мед. иная процедура - получение письменного
разрешения донора, кот. не содерж. развернутой информации о риске неблагоприят.
последствий -как мед., так и соц. Опасность, что медики будут предоставлять донору лишь
благоприятную информацию. Устный хар-ер информиров. исключает объект. оценку со
стороны незаинтересов. в пересадке спец-ов и контроль от суб. искажений. "этич. комитеты".
Сущ-ет вероятность семейного давления и принужд. Др. гр. мор. проблем возникает в связи с
запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализ., причины: дефицит
органов для трансплантации. Обнищание значит. части населения. Кризис бюджетного
финансирования. Тело чел-а превращ. в товар-вещь. Разруш. его особый соц. статус, наносит
ему моральный ущерб. Разрешение торговли органами усилит соц. несправедлив. Слабость
правового контроля создает условия для формиров. теневого рынка. Предлаг. меры: а)
контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объект. факторов путем
улучшения финансиров. программ по трансплантологии. в) усилить мех-мы соц. защиты
населения. Некот. авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа мех-ом мате-
р. компенсации за донорство органа.
№21 Моральные проблемы пересадки органов от трупа. Как для религ., так и для
светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает
определенные нормы, регулирующ. обращение с ним. Проблемы:- мор. проблемы процедуры
забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного
забора);-проблема справедлив. в распред. м-у потенц-ми реципиентами дефицитных ресурсов
(органов и тканей)трансплантологии; -этич. проблемы, связанные с торговлей человеч.
органами и тканями в трансплантологич. практике. Вопрос о надежности диагностики смерти
мозга. Неинформированность населения о мерах, осущ-ых органами здравоох. по
обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, создаст
благопр. почву для необоснован. обвинений, подрывает обществ. доверие в отношении деят-
ти медиков в области трансплантологии.Типы забора органов для трансплантации от
трупа и связанные с ними моральные проблемы. 3 типа забора органов от трупа - рутинный
забор; забор, основанный па презумпции согласия; забор, осуществл-ся через мех-мы
информирован. согласия. Рутинный забор осуществлялся в СССР нередко осуществляется и
в соврем. Р. Власти могут по своему усмотрению распоряж. телом умершего чел-а, как гос.
собственностью. Действие мор. оправдано, если оно производит наиб. кол-во блага для наиб.
числа людей. Подобная практика морально ущербна. Рутинный забор органов для пересадки
затрагивает также мор. ценности семьи покойного. Мех-зм презумпции согласия (или
предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий рос. закон по
трансплантологии. Хотя спец. разрешение на забор органов после смерти и не спрашивается,
но согласие на такой забор предполагается, т.е констатир. отсутствие отказа от подобной
манипуляции. Право на отказ как самого чел-а - заранее, так и его родственников - после его
смерти. Поск-ку мех-м отказа не оформлен юридич., дополнит. риск предъявления жалоб и
судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков.
Информированное согласие использ-ся в США, Голландии, Португалии и др. Такой подход
выражает более индивидуалистич. культ. традиции, чем подход, основанный на презумпции
согласия. В основе подхода, опирающ. на информир. согласие, лежит право индивидуума на
самодетерминацию, автономию. Информиров. согласие не противоречит и обществен.
интересу в получении органов и тканей для пересадок. Но затрудняет заготовку органов,
наделяет врачей обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них
время потери близкого. Условия для реализации инф. сог.: 1. население хорошо информир. о
концепции мозговой смерти и об обществ. полезности трансплантаций. 2.необход. высокого
уровня обществ. доверия к профессионалам-медикам, кот.ответственны за постановку
диагноза смерти мозга.
№22 Моральные проблемы трансплантации фатальных органов и тканей
Опыты с пересадкой фетальных тканей начались еще в 1881 г. К. Леопольдом. Плодные
клетки лучше выживали в чужерод. среде организма животного реципиента. В 30-х г.
попытки разработать метод лечения диабета путем пересадки панкреатич. железы плода после
предварительною культивирования. Аналогичным способом пытались лечить
недостаточность щитовидной и паращитовидной железы. Интенсивные исследов. в этой обл.
велись вплоть до разгадки проблемы гистосовместимости. Клинич. трансплантацию фет.
тканей следует рассматрив. как обл. экспериментальных исследований и примен. к ней
соответств. нормы правового и мор. регулирования. Мнения: консерваторы (запрет аборта и
фетальных трансплантаций, аборт как "убийство" нерожденного чел-а, а трансплантацию -
как разновидность "каннибализма"). Сущ-ют и такие противники искусствен. аборта, кот.
считают оправданными трансплантации фетальных тканей для лечения болезней чел-а. Др.
согласны с использ. тканей только ест-но абортиров. плодов при условии установл. факта их
смерти. Есть сторонники аборта как права женщин на свободное волеизъявление, но
опасаются роста потребности фе. тканях. Либералы (морально допустимым как искусств.
аборты, так и пересадку фет.тканей). Эмбрионы использ-ся и при диагностике многих
вирусных заболеваний. Новым аспектом становится сама технология пересадки тканей плода
в тело пациента. Мор. приемлемыми считаются трансплантации тканей только от погибших
плодов. Однако опред. момента смерти плода пока представляется невозможным.
Не существует общепринятой дефиниции смерти для детей моложе 5 лет. Поск-ку некот.
абортиров. плоды рождаются с признаками жизни, считается неприемлемым продлевать эту
жизнь искусствен. методами с целью более удобного извлечения органов и тканей для
пересадки. Подлежит запрету любая форма оплаты женщине, любые предварит.
договоренности м-у женщиной и будущим реципиентом в отношении зачатия ребенка или его
аборта для трансплантологич. целей. В основе мор. проблем в данной обл. оказывается
проблема статуса плода. Этические аспекты ксенотрансплантации. - пересадки органов и
тканей от животных чел-у. С появл. циклоспорина, подавляющего реакции отторжения
трансплантатов, и с прогрессом в обл. генетич. инженерии, кот. сулит преобразовать геном
животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерч.
проекты в обл. ксенотрансплантологии. Вследствие эволюц. близости чел-у и сходств в эмоц.
реакциях и поведении, их использование в кач-ве доноров органов вызывает наиб. возражения
защитников прав животных. Эволюц. близость усиливает риск передачи вирусных инфекций.
Ученые для этих целей использ. некот. пород свиней, физиологич. и анатомич. строение внут-
ренних органов кот. достаточно близко чел-у. Если не считать немалых технологич.
трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей,
наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к др. биологич.
видам, то одной из основных мор. проблем ксенотранспл. оказывается проблема
оправданного риска. Представители "патоцентризма" (от греч."pathos" - страдание, болезнь)
полагают, что субъектами мор. отнош. должны считаться все живые существа, способные
испытывать боль. Биоцентризм(мор. отнош. ко всей природу).
28 "Нюрнбергский кодекс", Хельсинская Декларация.
В ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами-преступниками, были
оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей.
"Нюрнбергский кодекс" - первым междунар. документом, содерж. перечень этико-правовых
принципов проведения исследований на людях. Лео Александером и Эндрю Иви.
Положения:1. "необход. добровольного согласия объекта эксперимента" на участие в
исследовании.2.такое согласие должно даваться свободно. 3. лицо, дающее такое согласие,
должно обладать "достаточными знаниями, чтобы понять сущность предмета
эксперимента и принять осознанное решение ", проинформировано. Суть остальных
положений "Кодекса" заключ. в требовании сведения до минимума возможного риска, а также
"всех физич. и психич. страданий и повреждений"; гарантии того, что исследование будет
проводиться квалифициров. спец-ми, а также соблюдения права испытуемого на отказ от
участия в исследовании на любом этапе его проведения. Важную роль в коренном измен.
отнош. к этой теме сыграла статья профессора анестезиологии из Гарвардской мед. школы
Генри Бичера "Этика и клинич. исследования", опубликованная в 1966 г. В ней было описано
22 имевших место в США случая проведения исследований "с риском для жизни или здоровья
испытуемых", без информир. их об опасностях и без получения их согласия. 1964 г.
"Хельсинкская Декларация" Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). "Нюрнбергский
кодекс" вообще не допускает возможности проведения экспериментов с участием лиц, кот. не
могут самостоятельно давать согласие на участие в исследовании. О необход. различать
медико-биологич. исслед-я, преследующие диагностич. и лечебные цели и проводимые в
интересах пациента, и исслед-я, преследующие чисто научные цели и не имеющие прямого
диагностич. или лечебного значен. для испытуемого. Текст "Декларации" разбит на 3 части, 1-
я содержит перечень наиб. общих положений, кот. следует руководствоваться при провед. ис-
следований на людях, 2 др. - конкретные рекомендации для проведения клинич. и неклинич.
исследов. Требование научной обоснованности исследования: "медико-биологич.
исследования на людях должны проводиться в соответ. с общепринятыми науч. принципами и
базироваться на рез-х надлежащим образом выполненных экспериментов на животных и
данных научной лит-ры". "Цель и методы проведения любой экспериментальной процедуры
на человеке должны быть ясно изложены в специальном протоколе" и рассмотрены
"независимым этич. комитетом. "Право на осуществление имеют лишь те исследования,
значимость цели которых находится в разумном равновесии с риском для испытуемых".
Испытуемый должен знать, что он имеет право отказаться от участия в данном исследовании
как до момента его начала, так и в любой момент его проведения ". "Потенциальный
испытуемый не находился в завис. от исследователя и не подвергался давлению". Отличие
содержания "Декларации" от положений "Нюрнбергского кодекса": в ней предусматрив.
возможн. получения согласия на участие в исследовании или эксперименте лица, признан.
недееспособным, у законного представителя такого лица. Рос. закон-во запрещает проведение
исследований на заключенных. "Долг врача - быть защитником жизни и здоровья
испытуемых".
№27 Этические проблемы мед. исслед.
Проблему риска, кот. подвергаются испытуемые в биомед. исследованиях, можно назвать
одной из основных в ряду связанных с ними этико-правовых проблем.Эксперименты на
животных в интересах развития науки получили широкое распростр. в нач. 19в., ог-
раничиваясь физиологич. исследов. Борьба против жестокого обращения с "эксперименталь-
ными или лабораторными животными" зачастую принимает и экстремистские формы.
Учитывая накал страстей, ВМА в 1989 г. приняла "Положение об использов. животных в
биомед. исследованиях". В нем говорится, что возм-ти науч. сообщ-ва продолжать работу по
улучшению личного и обществ. здоровья находятся под угрозой из-за крайностей движения за
запрещение использования животных в биомед. исследованиях. Сегодня практич. ни у кого не
вызывает сомнения необходимость проведения биомед. исследов. на людях. Представляется,
что и в том и в др. случае разумнее выступать не столько с позиции запрета, сколько с
позиции этико-правовой регламентации подобных исслед., исключающей в том числе и
жестокое обращение с животными. Сущ-ет ряд международ. документов, регламентир.
проведение исследований и экспериментов на животных. "Международные рекомендации по
проведению биомед. исследований с использов. животных", разработанные и принятые в 1985
г. Международным Советом Медицинских Научных Обществ (C1OMS). Стремление к замене
экспериментальных животных за счет использования математич. моделей, компьютерного
моделирования и биологич. систем. Использование минимально возможного кол-ва
животных; следование таким этич. императивам, как должная забота о животных и избежание
или минимизация боли; исходить из того, что то, что причиняет боль чел-у, причиняет боль и
животному; " использов. анестетич., седативных болеутоляющих средств; если после
эксперимента животное обречено на страдания,то его следует безболезненно умертвить.
НОВЫЕ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
№7 Принципы биоэтики.Принцип "не навреди " Как определить что именно явл вредом
всфере биомед. Формы вреда:1. вызванный бездейств.2. вызв. небрежн. или злым умыслом. 3.
вызв. неверн., неквалиф. действ. 4. необход. вред. Вред исходящ. от врача должен быть то-ко
вредом об-но неизб. и миним. Вред, кот. могут принетси пациенту действ. врача, бывает
преднамер.и непеднамер. Принцип "делай благо" - это такая норма, кот. требует некот.
позитивных действ. по предотвр. вреда. В крайней форме он может истолковыв. в смысле
обязательного самопожертвов. и предельного альтруизма. Можно ли говорить об обязан елать
благо? Бичами и Чилдрес предлагают в поисках ответов опираться на такую схему: у некоего
X есть обязанность совершить благо в отнош. др. чел-а -Y, если, и только если, выполняется
каждое из след. условий (причем X знает о них):1) перед Y стоит значит-я угроза; 2) для
предотвращ.этой угрозы необход. действия X; 3) есть большая вероятн. того, что действия X
предотвратят эту угрозу; 4) действия X не влекут существ. риска, затрат или потерь для него;
5) ожидаемое благо для Y перевешив. вероятный риск, затраты или потери для X. Типы
отнош. предполаг-е опред. обяз-ва: 1. родители- дети (донорство), 2. отнош. опред-е к.-л.
договором, кот могут обусловл-ся действ. направлен. на обеспеч. блага сторон, 3.
профессионал – клиент (врач-пациент). Целью здравоохр. явл. обеспеч. блага пациентов. Кто
опред. содерж-е того блага, кот должно быть селано?. В патерналист. подходе сам врач. Эта
позиция позвол. оправдывать принужд. пациентов, сокрытие от них инфо. Хар-но для царской
Р. Принцип уважения автономии пациента.Действие можно считать автономным если:1)
преднамеренно, 2) с пониманием того, что именно он делает; 3) без таких внешних влияний,
кот. определяли бы ход и рез-ат действия.Благо отд. личности ценнее всего челов-ва.
Актуально при эксперим. на чел-е. Принцип автономии можно нарушить если: он противор.
«не навреди» или в отнош. недееспособ лиц.Принцип справедливости: каждый должен
получать то, что ему причитается. Критерии спр-ти: 1. равные должны рассм-ся равно, а
нерав. неравно.2. равенство (всем одинаково), 3. по потребности, 4. в социал-е (каждому по
труду), 5. в рамках очереди. Принцип справедлив – относителен.
№39. МАКРО- И МИКРОРАСПРЕД. РЕСУРСОВ. Определение той доли ср-в, кот. при
составлении гос бюджета будет отдана на здравоохр., явл. проблемой макрораспред.
Микрораспред. будет размещение выделен. ср-в м-у различн. регионамиили различ.
отраслями здравоохр. Применительно к отдельному региону, это будет задачей
макрораспред.; микрораспред. в данном случае будет определение доли ср-в, выделяемых
каждому р-ну.Такое же различение можно провести и на уровне р-на и на следующих, более
низких уровнях.
Врачебная этика Гиппократа. 460-370 гг. до н.э. Печатные труды Г-а в 16в. в Европе
(Корпус Г-а). На медфаках в Р. клятва Г-а во 2-й пол. 19в. В Корпусе: хар-ка взаимоотн.
учителя и ученика. Самые сильные обязательства по отнош. к учителю и его семье. Не
разглашать мед. знан. В отнош. врача и пациента – гуманность. Уважение к больному.
Принцип «не навреди». Благо должно превыш. риск вреда. Запрет интимной связи врача и
больного. Запрет разглаш. врачебной тайны. Идея уваж. человеч. жизни. Против абортов и
эвтаназии. Против полного информирования больных. Черты патернализма. Тема взаимоотн.
м-у врачами. Столкнувшись с ошибкой коллеги, нельзя забывать, что и с тобой это может
случиться. Забота об авторитете мед. проф. Критика деят-ти псевдоврачей. В антич. Гр. общ-
во ценило и высоко оплачивало работу врача. Гип. против жажды наживы, против мыслей об
установл. гонорара, т.к. это может повредить больному. Накакзание за злоупотреб. или
врачеб. ошибки – адоксия(бесчестие). Потеря авторитета, уважения, практики.
2. Врачебная этика Древнего и Средневекового Востока
В Др. Инд. Аюр-Веда (Книга жизни). Врачеб. этика похожа на греч. Аскетич. образ жизни,
нужды пациента выше своих. Запрещ. лечить: врагов, злодеев, женщин без сопровожд. лиц.
Осужд. вмеш. в процесс умирания. Арабская мед. =древнегреч. +древнерим +Инд +Иран
+Египет. Авиценна «Канон врачебной науки» - использ. в кач-ве учебника по общей и
частной паталогии до кон. 17в. в Евр. Маймонид =еврейская +араб. ку-ра. Ради тяжелого
больного, родильницы, можно субботу считать обычным днем. Критика суеверий.
ВОЗРОЖДЕНИЕ. Вопр. о мор. кач-ах врача. Парацельс – основоп. ятрохимии (химич.
процессы в организме). Сжег Канон Авицены, против схоластики. Отстаив. христ. ценности.
Его обвиняли в шарлатанстве. Против кровопусканий. В 17в. идея опытного изуч. природы.
Бэкон: необх. эксперименты на живых животных. Целью мед. станов. не токо индивид., но и
общ-ое здоровье. Утилитаристская этика. Требов. этикета в отнош. м-у врачами. 1847г. созд.
Амер. мед. ассоцация.
Правило правдивостиБыть правдив. означ. сообщ. собеседнику то, что, с т. зр. самого
сообщающего, соответств. действит-ти. Правдивость явл. необход. условием нормального
общения и соц. взаимод. Разногласия относит. того, насколько неукоснительно должно
следовать этому принципу. В мед. нецелесообразно говорить правду, если она может
повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п.
Новый закон об охране здоровья граждан, 1993 г., гарантирует право пациента на правдивую
информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Вопрос о праве говорить и знать правду
отлич. от вопр. о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы перенос. из
"внутр. плана" ценност. ориент. личности во "внешн. план" соц. взаимод. Правило
конфиденц. Если правило правдивости обеспеч. открытость партнеров по соц. взаимод. -
врача и пациента, то правило конфиденц. признано предохранить эту ячейку общ-ва от
несанкциониров. вторжения извне. В "Основах закон-ва РФ об охране здоровья граждан"
конфиденц. посвящена статья 61 "Врачебная тайна. Факторы конфид.:1.Конфид. в отнош. м-у
профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна.2.Принцип конфид. явл.
условием защиты соц. статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в кот. достаточно
часто мед. диагноз или др. мед. инфо. может стать клеймом для чел-а.3.Правило конфид.
защищает и экономич. интересы пациентов. 4.Конфид. отнош. м-у профес. и клиентами
необходима для обеспеч. откровенности их общения. 5 зависит престиж врачей.6. доверие в
отнош. с пациентами. 7. для реализации права пациента на автономию. Правило
информиров. согласия. Правило информир. согласия призвано обеспеч. уважит. отнош. к
пациентам или испытуемым в биомед.экспериментах как к личностям а также
минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологич. благополучию и моральным
ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий спец. Необход.
информир. пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффек-
ти. Цели правила: 1.Обеспеч. уважительное отнош. к пациенту или испытуемому в биомед.
исследовании как к автономной личности, кот. вправе осущ. свободный выбор и контролир.
все процедуры или действия, осуществл. в процессе лечения или научного исследования с его
телом. 2.Минимизир. возможн. мор. или материального ущерба, кот. м/б причинен пациенту
вследствие недобросов. лечения. 3.Создать условия, способствующие повышению чувства
ответственности мед. работников и исследователей за мор. м физич. благополучие пациентов
5. Этические комитеты: история создания, основные направления и проблемы
Перв. упомин. об этич. комитетеах в Хельсинской декларации 1975. Комитет должен быт
назавис. и дейсв. в соотв. с законодат. страны. Он должен анализир. протокол исследов.,
вносить коррективы и рекоменд к одобр. или наоборот. В Р. правовая база появилась в 1993г.
Цель комитета: защита прав чел-а, выработ. норм мед. этики и тд. Входят лица представл.
интересы общ-ти. Прообраз этических комитетов в США, в 50-ег. Задача: оценка к.-л.
исследов. Федер. законодат., требующее предварит. независ. оценки проектов исследов., появ,
в США в1966г. Она должна была касаться вопросов связ. с: 1. гарантией олюд. прав
испытуемых, 2. методами получ. их информиров согласия, 3. соотнош. риска и ожидиемой
пользы. «Наблюд. советы учреждения». Больнич. этич. комитеты – оказание помощи
(консультативной).