Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

Классификация

При сформированных РСП после химического ожога степень повреждения

пищевода неодинакова. По внешней характеристике различают 3 типа их, види-

мых эндоскопически:

1. Каллезная стриктура (46 %). Она белесоватого цвета, с четкими плотны-

ми (омозолелыми) краями без признаков эзофагита над ней.

П. Воронкообразная стриктура (32 %). Над ней стенки, как правило, отеч-

ны. Просвет суживается конически на протяжении 1–2 см над стриктурой.

Ш. Несформированная стриктура (23 %). Она определяется нечетко из-за

грануляций над сужением и отека, стенки кровоточат при дотрагивании, они

отечны, ригидны.

Над стриктурой стенка пищевода у 49 % больных не изменена, у 51 % над

стриктурой выражен эзофагит разной степени:

1 степень – поверхностный эзофагит (21 %). Слизистая отечна, местами ги-

перемия, повышена ранимость ее – при дотрагивании она кровоточит.

П степень – десквамативный эзофагит (11 %). На фоне отека слизистой –

очаги грануляций, ткани кровоточат, не дифференцируется просвет суженного

пищевода.

Ш степень – язвенно-некротический эзофагит (18 %). Стенка пищевода по-

крыта грануляциями, видны язвы, полное или частичное отторжение слизистой,

сохраняются налеты фибрина.

По данным морфологической картины в пищеводе стриктуры следует клас-

сифицировать по 2 признакам с различной частотой их встречаемости у больных:

I. По локализации:

1. Шейные (22 % – 16 %)

2. Внутригрудные (37 – 40 %)

3. Нижнегрудные и абдоминальные (26 % – 41 %)

4 Тотальные (18 %)

5. Двойной или множественной локализации.

II. по протяженности:

1. Короткие стриктуры (до 4 см).

2. Протяженные стриктуры (более 4 см).

3. Тотальные.

4. Двойной или множественной локализации.

С учетом приведенных классификаций в клинической практике появляется

возможность выбора наиболее рационального способа лечения.

Анализ всего течения воспалительно-регенераторных процессов в пищево-

де после химической травмы, осложнившейся образованием стриктуры, с учетом

вариантов его течения, укорочения пищевода и образования вторичного реф-

люкс-эзофагита, постоянного травмирования рубцово суженного пищевода пи-

щей, бужами, желудочным соком, с учетом возможности малигнизации стриктур

указывает на существенное нарушение как морфологии, так и функции пищевода

со значительным снижением качества жизни больного в личностном и социаль-

ном аспектах. С этой позиции промедление лечением, а в ряде случаев и с опера-

тивным вмешательством не может считаться полезным для больного, а сохране-

ние органа не приводит к нормализации его структур и поэтому не представляет-

ся обязательным.

Клиника

Клинические проявления рубцовых сужений пищевода определяются в ос-

новном дисфагией и потерей веса. Нарушения акта глотания разделяют на дисфа-

гии функциональные, механического происхождения и смешанные. Из других

признаков отмечают частую отрыжку, регургитацию, изжогу, слюнотечение, боли

за грудиной, в эпигастрии. Большинство авторов выделяют 4 степени выраженно-

сти дисфагии. 1 степень – по пищеводу проходит любая пища, больные отмечают

боли, затруднения прохождения пищи по пищеводу. 2 степень – твердая пища не

проходит, проходит жидкая и кашицеобразная пища, либо для продвижения пищи

ее следует проталкивать глотком воды. 3 ст. – по пищеводу проходит только вода,

жидкая пища. 4 степень – по пищеводу не проходит даже вода.

Длительно текущий воспалительный процесс в пищеводе, постоянное трав-

мирование его пищей, дилататорами, желудочным соком, с учетом вариантов его

течения способствует появлению различных осложнений. Нередко осложнения

появляются при лечении РСП бужированием. Наиболее частыми из них являются

эзофагит, кровотечение из стенки пищевода, перфорация, пищеводно-

трахеальные свищи, медиастинит, околопищеводные абсцессы. Основными кли-

ническим проявлениями эзофагита являются сильные боли за грудиной и в меж-

лопаточном пространстве, нередко ошибочно интерпретируемые как спондилит.

Одновременное повышение температуры тела при эзофагите до 37 – 37, 8 граду-

сов, а при перфорации и медиастините до 40 гр и более требуют остановиться на

диагнозе заболевания пищевода и на этом основании строить всю дальнейшую

диагностическую и лечебную тактику. Длительно текущий рубцовый процесс в

пищеводе может способствовать появлению рака в области стриктуры. Вследст-

вие нарушения глотания и регургитации появляются респираторные осложнения

– пневмония, абсцессы легких, пищеводно-респираторные свищи, туберкулез

легких, абсцесс мозга, эмпиема плевры, перикардиты.

Диагностика

Для обнаружения РСП достаточно общепринятых клинических признаков,

основным из которых являются жалобы на дисфагию, потерю веса тела. Больные,

как правило, указывают на факт приема коррозивных веществ в прошлом. Рент-

генологическое исследование позволяет обнаружить сужение пищевода, опреде-

лить наличие супрастенотического расширения, локализацию верхнего края и

протяженность стриктуры, диаметр суженного пищевода (рис. 1). При эндоско-

пическом исследовании удается обнаружить верхний край сужения, его диаметр

и характер стриктуры, характеристику стенки пищевода над стриктурой, выра-

женность эзофагита над стриктурой, определить динамику морфологии стрикту-

ры в период лечения бужированием. Трудны для распознавания короткие шейные

стриктуры и стриктуры глоточно-пищеводного перехода. Для их обнаружения

необходимо комплексное рентгенологическое и эндоскопическое обследование в

специальных укладках (рис. 2). Для определения перспективности бужирования

толщину и протяженность РСП определяют с помощью пневмомедиастинотомо-

графии, теперь эту методику заменяет компьютерная томография. Для диагно-

стики коротких шейных стриктур необходимо исследование больного в положе-

нии Тренделенбурга. Характерен "симптом обтекания", когда контрастная масса

ниже сужения растекается по стенкам пищевода, не заполняя его. По данным

рентгенологического и эндоскопического исследований устанавливается локали-

зация верхнего края стриктур, характеристика типа стриктур, степень выражен-

ности эзофагита над ней и определяется возможность бужирования и его пер-

спективность.

Лечение РСП

Бужирование пищевода является основным методом лечения РСП. Без

применения механического расширения рубцово суженного пищевода бужами

добиться стойкого улучшения проходимости практически невозможно. Механи-

ческое расширение просвета пищевода приводит к нежелательным последствиям

– надрывам стенки пищевода, обострению эзофагита и медиастинита. Поэтому

бужирование следует проводить на фоне медикаментозной терапии, которую

нужно начинать за 1-2 дня до бужирования. В комплекс консервативной терапии

включают назначение специальной диеты, спазмолитические и местно дейст-

вующие противовоспалительные препараты, антибиотики и симптоматические

мероприятия. Хорошим эффектом обладает комплекс медикаментозной терапии,

включающий в себя 0,5 – 1 % р-р новокаина внутрь по 15 мл 5-6 раз в день, пен-

токсил (метилурацил) по 0,1 Х 3 – 4 раза в день, Но-шпа, папаверин 2 % – по 2 мл

3–4 раза в\м, при обильной саливации – 0,1 % р-р атропина по 0,5 – 1 мл 1–2 раза

в\м, прием антибиотиков внутрь в виде порошков, водных растворов, в смеси с

яичным белком. Для компенсации нарушений гомеостаза необходима инфузион-

ная терапия, включающая внутривенное введение плазмы, белковых препаратов,

растворов аминокислот, жировых эмульсий, растворов глюкозы, полиионных

растворов электролитов.

Бужирование как метод, расширяющий просвет, и позволяющий восстано-

вить проходимость пищевода, применяют около 1,5 веков. Различают следующие

методы бужирования: вслепую, через эзофагоскоп, по нити, за нить, по струне-

проводнику. От бужирования "вслепую" и через эзофагоскоп отказались боль-

шинство авторов по причине повышенной опасности для больных – велик риск

перфорации пищевода -, а также вследствие значительной болезненности проце-

дуры, продолжительности курсов бужирования и их сравнительно небольшой

эффективности. Оптимальным является бужирование по струне-проводнику бу-

жами с косым каналом на конце по методике Э. Н. Ванцяна и Р. А. Тощакова в

нашей модификации.

В связи с выраженной болезненностью при проведении бужей через стрик-

туру и продолжительным болевым синдромом, возникающим во время и сразу

после манипуляции, бужирование проводят под общим обезболиванием. Обосно-

ванна методика комбинированной внутривенной анестезии в сочетании с миоре-

лаксантами короткого действия. Искусственную вентиляцию легких в этот мо-

мент осуществляют по методике модифицированного способа прерывистого

диффузионного дыхания. Бужирование под общей анестезией неболезненно, ред-

ко приводит к обострению болевых форм эзофагита и переносится больными

легче, чем под местной анестезией, создает удобство для ревизии пищевода через

эзофагоскоп и выполнения манипуляции. Тотальная кураризация исключает каш-

левой и рвотный рефлексы, непроизвольную двигательную активность, часто

проявляющиеся у больных при бужировании под местной анестезией, и создает

удобство для ревизии пищевода через эзофагоскоп и выполнения манипуляции.

Возможность повторного фракционного введения анестетиков и релаксантов не

ограничивает хирурга во времени и позволяет провести струну-проводник в осо-

бо затруднительных ситуациях, требующих многократных попыток, при извитом

ходе суженного канала в пищеводе. Исследование показателей газообмена и ге-

модинамики в момент манипуляции и продолжительное наблюдение за больными

после бужирования показали безопасность данного вида обезболивания и отсут-

ствие нежелательных последствий со стороны верхних дыхательных путей и цен-

тральной нервной системы.

Струну-проводник проводят через эзофагоскоп в суженный отдел пищевода

и далее в желудок. При проведении струны каких-либо осложнений не отмечено,

что подтверждает безопасность данного фрагмента бужирования. После извлече-

ния эзофагоскопа на струну насаживют буж с косым каналом на конце. Удержи-

вая наружный конец струны в натянутом положении, буж продвигают за сужение

и оставляют в пищеводе на 1–3 минуты, после чего извлекают его вместе со стру-

ной. Бужирование повторяют через 2–3 дня. Начинают бужировать с номеров 28–

32. При последующих сеансах увеличивают их до № 37–40. Бужирование счита-

ется технически неосуществимым при невозможности провести струну-

проводник через стриктуру или при невозможности провести буж через стрикту-

ру из-за ее ригидности. Данная методика позволяет закончить бужирование срав-

нительно большими номерами бужей (более № 30) у 71 % больных. Об ее эффек-

тивности свидетельствует и то, что для достижения клинического эффекта требу-

ется 1–3 сеанса у 55 %, а 1–5 сеансов – у 72 % больных.

Бужирование осуществимо у 85 % больных, у 15 % оно невозможно из-за

ригидности или большой протяженности стриктур. Перфорация пищевода была у

2,2 %, обострение эзофагита – у 1,5 % больных. Для достижения эффекта доста-

точно 5 сеансов или 2 курсов бужирования. Если они неэффективны, то дальней-

шее бужирование не приводит к успеху. В целом бужирование эффективно у 64

% больных. Статистически достоверно отмечено, что при отсутствии эзофагита

над стриктурой бужирование за 3 сеанса эффективно у 61 %, при эзофагите П-Ш

степени – у 36 %. Неудачные попытки при отсутствии эзофагита или при 1-П

степени были у 30-36 % , а при эзофагите Ш степени – у 50 %. Каллезные стрик-

туры наименее податливы к бужированию – оно эффективно лишь у 25 % боль-

ных, при воронкообразных и несформированных – у 77 % и 79 %. При диаметре

верхнего края стриктуры 0-1 мм бужирование эффективно у 40 %, а при диаметре

2 мм и более – у 69 %.

Таким образом, форсированное бужирование пищевода во время эзофаго-

скопии под общей анестезией по струне при РСП осуществимо у 85 %, эффек-

тивно у 64 % больных и сравнительно безопасно. От него следует отказаться при

невозможности провести буж № 32 и более, при отсутствии эффекта от 5 сеансов

или 2 курсов. Бужирование малоперспективно при эзофагите III cт. над стрикту-

рой, при каллезном типе ее верхнего края и при диаметре стриктуры менее 2 мм.

В таких ситуациях стриктуры имеют длину более 4 см, а толщину стенки более

5мм, что является показанием к оперативному лечению. При наличии эзофагита

II или III степени, при узких, менее 3 мм стриктурах каллезного типа бужирова-

ние пищевода малоперспективно. Эффект от бужирования тем выше, чем меньше

эзофагит, чем мягче и податливей верхний край стриктуры и чем шире диаметр ее

верхнего края. Методика форсированного бужирования пищевода максимально

сокращает сроки бужирования, позволяет получить продолжительные ремиссии.

Невозможность осуществления бужирования по предлагаемой методике вследст-

вие ригидности стриктуры или невозможности провести струну-проводник через

стриктуру является показанием к операции. В целом консервативное лечение

РСП эфективно у 55 % больных и на протяжении многих лет способно обеспечи-

вать хорошее качество жизни.

Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)

Хирургическое лечение требуется у 45 % больных. Показания к операции

при РСП различают абсолютные и относительные. Абсолютные: полная непро-

ходимость пищевода, перфорация пищевода, техническая невозможность осуще-

ствить бужирование (через рубцовое сужение не проходит струна-проводник или

через стриктуру не проходит буж из-за ее ригидности), подозрение на малигниза-

цию стриктуры. Относительным показанием к оперативному лечению является

отсутствие эффекта после 1–3 курсов или 5–6 сеансов бужирования пищевода, а

также неперспективность бужирования пищевода на основании вышеуказанных

эндоскопических, рентгенологических и клинических признаков – наличие у

больных каллезной стриктуры, эзофагит III ст, диаметр стриктуры 1 мм и менее,

стриктура длиной более 4 см. В настоящее время применяются различные виды

оперативного лечения больных с рубцовыми сужениями пищевода. Выполнют

пластические операции с использованием желудка, тонкокишечную пластику, тол-

стокишечную, локальную пластику коротких шейных стриктур, резекцию грудного

отдела пищевода в 3/4, гастростомию. Общая смертность после плановых операций

в настоящее время по данным разных клиник колеблется от 2 до 8 %.

Гастростомия. Основными показаниями к ее применению являются необ-

ходимость создания энтерального питания при бужировании и при подготовке к

пластике пищевода у особо тяжелых и истощенных больных. Она используется

иногда одновременно с 1 этапом кишечной пластики, а также как метод лечения

или как составная часть лечения перфораций пищевода. В последние годы гаст-

ростомию стали применять значительно реже, что объясняется большей эффек-

тивностью бужирования по струне, применением одноэтапных пластических

операций в основном желудком, когда надобность в гастростомии отпадает.

Предпочтительными являются технически наиболее простые способы гастросто-

мии типа Витцеля, Штамма-Кадера. Применение более сложных конструкций

гастростомии – К. П. Сапожкова, Бека-Жиану-Гальперна, Спивака и др., не-

смотря на их большую привлекательность, герметичность и надежность, менее

целесообразно, т. к. в отличие от рака пищевода, для лечения которого они

предложены и до настоящего времени успешно используются, при рубцовых

стриктурах пищевода требуется кратковременное использование гастростомы.

Поэтому техническая сложность их создания, а также нарушение анатомиче-

ских структур желудка, который в последующем может быть использован в

качестве материала для создания искусственного пищевода, себя не оправдыва-

ют.

Тонкокишечная пластика пищевода. Выбор этого способа пластики в

первые 2/3 ХХ века определялся традициями и невозможностью осуществить

желудочную или толстокишечную пластику по анатомическим или техническим

причинам. В настоящее время тонкокишечную пластику применяют при невоз-

можности использования желудка вследствие ранее перенесенного ожога, резек-

ции, гастроэнтеростомии, гастростомии и др., а также при анатомической непри-

годности толстой кишки к пластике. Применяют одномоментную пластику тон-

кой кишкой с внутригрудным правосторонним трансплевральным анастомозом,

одномоментное замещение дистального отдела пищевода из левого торакоабдо-

минального доступа. Тотальную и субтотальную тонкокишечную пластику пи-

щевода чаще выполняют в 2 этапа, поскольку выкроить трансплантат достаточ-

ной длины, чтобы довести его до шейного отдела пищевода или глотки в один

этап чаще всего не удается из-за неблагоприятной анатомической архитектоники

сосудов брыжейки тонкой кишки. Для увеличения подвижности трансплантата

предложены ряд способов его удлинения – Б. А. Петровым и Г. Р. Хундадзе, П. Д.

Колченоговым, З. Т. Сенчилло-Явербаум, А. А. Шалимовым, М. Б. Скворцовым и

Е. Г. Григорьевым и др. Тем не менее, и они не всегда решают проблему. Тогда

мобилизованный сегмент тонкой кишки размещают под кожей груди. Через 10 –

12 недель он удлиняется, становится мобильным и его можно довести до уровня

шейного отдела пищевода. Эту особенность отметили и изучили А. А. Шалимов,

З. Т. Сенчилло-Явербаум, П. Д. Колченогов, и теперь этот прием широко исполь-

зуется при создании искусственного пищевода из тонкой кишки. Второй этап

выполняют через 2 – 3 месяца. Выделяют трансплантат из подкожного канала и в

брюшной полости и, убедившись в его достаточной длине, проводят его загру-

динно или предгрудинно на шею, где анастомозируют с естественным пищево-

дом на шее или с глоткой. Чаще всего повторная мобилизация позволяет достичь

необходимого уровня, но иногда одной ремобилизации недостаточно и еѐ выпол-

няют в 3-4 этапа, пока он не достигнет необходимой длины. Так воссоздается

возможность естественного питания через рот с помощью тонкокишечной пла-

стики (рис. 3). Следует отметить, что после тонкокишечной пластики отмечены

ряд патологических синдромов (избыточные петли, язвы кишечно-желудочного

анастомоза и др.), тем не менее, выдающиеся отечественные хирурги С. С. Юдин,

А. Г. Савиных и его ученики Е. М. Масюкова, В. С. Рогачева, а также З. Т. Сен-

чилло-Явербаум отмечали физиологичность тонкокишечной пластики и в связи с

этим отдавали ей предпочтение при выборе трансплантата. По нашим данным

искусственный пищевод из тонкой кишки на протяжении многих лет создает

хорошее качество жизни.

При толстокишечной пластике пищевода используют правую, левую по-

ловину и поперечную кишку. Большинство современных авторов считают воз-

можным применение всех трех видов толстокишечной пластики как с изо-, так и

с антиперистальтическим расположением трансплантата. Применяют одномо-

ментную пластику пищевода толстой кишкой или разделяют ее на 2 этапа. При

первом этапе мобилизуют кишку-трансплантат и проводят его, как правило, за-

грудинно на шею. Второй, завершающий этап пластики – наложение пищеводно-

толстокишечного анастомоза на шее – выполняют через 2 – 3 месяца. Все боль-

шее распространение получает одномоментная толстокишечная пластика и зад-

немедиастинальный путь проведения толстокишечного трансплантата на шею (Э.

А. Степанов и А. Ю. Разумовский, А. Ф. Черноусов и В. А. Андрианов). После-

дующий анализ, изучение отдаленных результатов и качества жизни пациентов с

искусственным пищеводом из толстой кишки свидетельствуют о хорошем ре-

зультате и высоком качестве жизни, тем не менее, отмечено, что лучшие функ-

циональные результаты бывают при изоперистальтическом раположении транс-

плантата.

Пластика пищевода желудком

Тотально-субтотальная пластика. В настоящее время не вызывает сомне-

ний, что целый, полностью мобилизованный желудок с сохраненными правыми

сосудами через заднее средостение может быть проведен без риска омертвения на

шею до глотки. Поэтому широкое распространение получили пластические опе-

рации создания искусственного пищевода целым желудком (М. Б. Скворцов),

изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черно-

усов) и антиперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (Д.

Гаврилиу) с одномоментным наложением пищеводно желудочного или глоточно-

желудочного анастомоза на шее. Отмечено, что после мобилизации желудка с

сохранением его правых сосудов (а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra) он

может превратиться в трубку, длина которой достаточна для достижения им

уровня глотки, и он без сопротивления может быть проведен через средостение.

Для увеличения подвижности мобилизованного желудка выполняется расширен-

ная мобилизация двенадцатиперстной кишки или даже абдоминизация двенадца-

типерстной кишки. Мобилизацию желудка существенно затрудняет ранее нало-

женная гастростома. Последствий сдавления желудочным трансплантатом орга-

нов средостения и легких не выявлено и его пребывание в средостении не отра-

жается на деятельности сердца, крупных сосудов и легких. Для создания изопери-

стальтической трубки из большой кривизны желудка используют сшивающие

аппараты с большой длиной механического скобочного шва. При этом из боль-

шой кривизны желудка формируется трубка шириной 2 – 3 см с основанием в

препилорическом отделе, которая свободно достигает необходимого уровня на

шее. Формируется глоточно – или пищеводно-желудочный анастомоз. При этом

способе пластики удаляется малая кривизна желудка и прилежащая к ней часть

стенки желудка. В новой конструкции желудочный резервуар практически отсут-

ствует. Эти два вида пластики выполняют после резекции рубцово измененного

пищевода. Аналогичным образом с помощью сшивательных аппаратов создают и

антиперистальтическую трубку из большой кривизны с основанием у дна же-

лудка, она разворачивается верхушкой кверху (в антиперистальтической пози-

ции) и проводится на шею в заднем или в переднем средостении. При этом часть

желудка сохраняется и остается на месте, а вновь созданная трубка выполняет

роль удаленного или отключенного пищевода. Показаниями к этим трем видам

пластики являются стриктуры глотки, длинные рубцовые стриктуры грудного

отдела пищевода, стриктуры шейного и грудного отделов или стриктуры двойной

и множественной локализации. Мобилизация и удаление пищевода производится

из сочетанного абдоминального трансдиафрагмального доступа, разработанного

А. Г. Савиных, и из шейного доступа. Трансплантат проводят на шею через сре-

достение в ложе удаленного рубцово измененного пищевода. Этот вид операции

относится к высокотравматичным вмешательствам, поскольку вскрываются

брюшная полость, средостение, а нередко еще одна или обе плевральные полос-

ти, а анастомоз накладывается еще выше – на шее. Тем не менее, современный

высокий уровень развития грудной хирургии и анестезиологии и реаниматологии

позволяют выполнять эти операции с низкой смертностью и получать хорошие

функциональные результаты. Эти операции в настоящее время наиболее часто

применяются в реконструктивной хирургии рубцовых (послеожоговых, пептиче-

ских) стриктур пищевода. Функциональные результаты пластики пищевода же-

лудком или его фрагментами обнадеживают, продолжается их изучение но уже

рядом авторов отмечено высокое качество жизни после желудочной пластики

пищевода.

Пластика целым желудком с внутригрудным анастомозом из чрезбрю-

шинного и правого трансплеврального доступов (операция Льюиса). При сохра-

ненном шейном и верхнегрудном отделах пищевода возможна резекция средне-

грудного, нижнегрудного и абдоминального отделов с последующим проведени-

ем целого мобилизованного желудка до уровня верхнегрудного отдела пищевода

с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. Операция

разработана и впервые применена в практике английским хирургом I. Lewis

(1946), в нашей стране такую операцию при рубцовых сужениях пищевода. впер-

вые произвел Б. В. Петровский (1946). Большой вклад во внедрение этой опера-

ции в практику торакальных хирургов нашей страны внесли С. А. Гаджиев и А.

А. Воронов (1970, 1985). Она выполняется из 2 доступов – вначале верхняя сре-

динная лапаротомия, мобилизация всего желудка с сохранением а. Gastrica dextra

et a. Gastroepyploica dextra, затем – правосторонняя торакотомия в 4 или 5 межре-

берье, резекция рубцово измененного пищевода, перемещение мобилизованного

желудка в плевральную полость и наложение пищеводно-желудочного анастомо-

за на уровне бифуркации трахеи или выше нее. Функциональные результаты по-

сле операции Льюиса хорошие.

Пластика дистального отдела пищевода с использованием желудка при-

меняется при стриктурах дистального отдела пищевода. Она выполняется из ле-

востороннего торакоабдоминального доступа. Выделяют рубцово измененный

нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода, резецируют его, мобилизуют

проксимальный отдел желудка и накладывают пищеводно-желудочный анасто-

моз. Операция разработана и впервые применена хирургами Ohsawa и Garlock

(1926 – 1936 г. г.) при раке пищевода. В настоящее время она по показаниям при-

меняется при лечении дистальных стриктур пищевода в клинике госпитальной

хирургии ИГМУ. Несмотря на сравнительно большой доступ, ее хорошо перено-

сят больные и она приводит к хорошим функциональным результатам.

Пластика коротких шейных стриктур

Шейная локализация стриктур встречается у 22 % больных с РСП. Пласти-

ка пищевода с использованием локальных тканей на шее требуется у 9 % боль-

ных. Операцию выполняют в сроки от 3 мес. до 36 лет от момента ожога. Бужи-

рование проведено ранее всем больным, но у части из них оно было неэффектив-

но, что и послужило показанием к операции. Еѐ выполнял в 50-е годы Б. В. Пет-

ровский, она и сейчас выполняется в Российском научном Центре хирургии. По

количеству клинических наблюдений и глубине разработки этих операций наибо-

лее весомым опытом в стране обладает клиника госпитальной хирургии ИГМУ

(А. Ф. Черноусов, 2003). Локальную пластику выполняли из шейного доступа.

Применяются 4 варианта восстановления проходимости пищевода при коротких

шейных стриктурах:

1. Циркулярное субмускулярное иссечение рубца.

2. Пластика стриктуры путем продольного рассечения ее с последующим

поперечным сшиванием.

3. Полная резекция рубцово измененного участка пищевода.

4. Внеслизистая пластика стриктуры.

Летальных исходов не было. Выздоровление или существенное улучшение

наступило у 85 % больных. Иногда требуется повторное бужирование. Операция

оказалась неэффективной у 15 % больных, и им потребовались другие виды пла-

стики. Форсированное бужирование стриктур после локальной пластики (при

рецидиве стриктуры) осуществляется значительно легче, и после бужирования

наступает весьма продолжительная ремиссия. Локальная пластика коротких шей-

ных стриктур избавляет больных от необходимости тотальной пластики пищево-

да, сохраняет естественный путь пищи по пищеводу и позволяет сохранить цело-

стность желудка и кишечника. Операция эффективна при длине стриктуры не

более 2–3 см. Наиболее эффективна субмускулярная резекция стриктуры. Про-

должительное бужирование не улучшает результатов пластики, приводит к появ-

лению атрофии нижележащего отдела пищевода, поэтому операцию нецелесооб-

разно оттягивать позднее 5 месяцев после ожога. Функциональные результаты

этой операции, изученные в сроки до 20 лет, хорошие, качество жизни – высокое.

Изучение отдаленных результатов после реконструктивных операций по

поводу рубцовых стенозов желудка показало, что хорошие и удовлетворительные

функциональные результаты после эзофагопластики получены у 95,3 %. Уста-

новлено, что чем дальше срок от момента операции, тем лучше чувствуют себя

больные и лучше приспосабливаются к жизни с искусственным пищеводом. Наи-

лучшие функциональные результаты получены после тотально-субтотальной

эзофагопластики целым желудком из абдомино-цервикального доступа и после

локальной пластики коротких стриктур шейного отдела пищевода. Восстановле-

ние трудоспособности достоверно быстрее и полнее происходит после локальной

пластики коротких шейных стриктур, после резекции пищевода из АЦД с одно-

моментной пластикой целым желудком и после дистальной резекции пищевода

по поводу коротких стриктур.

Таким образом, проблема хирургического лечения рубцовых сужений пи-

щевода является актуальной. Для возникновения этой патологии остаются реаль-

ными причины как экзогенного, так и эндогенного характера. РСП требуют энер-

гичного лечения с первых дней своего появления. Заболевание носит хрониче-

ский характер и может приводить к тяжелым осложнениям, в том числе к исто-

щению, гнойным заболеваниям легких, средостения и др. Длительное течение

болезни может осложниться возникновением рака пищевода. Основными объек-

тивными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопиче-

ский. Современные эндоскопические и рентгенологические критерии позволяют

макисмально объективизировать диагноз и определить перспективность бужиро-

вания или его неперспективность. Будучи составной частью лечебных мероприя-

тий (бужирование), эндоскопия позволяет своевременно и оперативно контроли-

ровать эффективность лечения. Основным методом лечения по нашим данным

остается бужирование как наименее инвазивный, он приводит к длительным ре-

миссиям на протяжении многих лет и даже десятилетий. Таких больных жела-

тельно концентрировать в специальных центрах. Представленные выше морфо-

логические данные свидетельствуют о том, что в разные сроки после ожога руб-

цовые стриктуры не имеют тенденции к восстановлению нормальных структур в

пищеводе и при сохраняющемся сужении больные имеют мало перспектив на

выздоровление или хорошее качество жизни. Своевременное назначение больных

на бужирование, а по показаниям – на оперативное лечение с современных пози-

ций весьма целесообразно, а риск индивидуально обоснованных, вышеописанных

операций, не превышает риск жизни с рубцово измененным пищеводом.

Иллюстрации

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода. Длинная стриктура грудного отд. пищевода.

Бужирование.

Рис. 2. Рентгенограмма шейного с верхнегр. отдела пищевода.

Короткая шейная стриктура.