Инв
Инв. № дуб
Подпись и дата
Взам.Инв.
Подп. и
Лис
ПЗМ80.000 РЭ
Из
ист № док
м Подп.
Фо
мат
Копи
о-
40
«___»_________200___г. Копии направлены: 1.__________________________
2.__________________________
Настоящий акт составлен в______________________________________________
(Указать хозяйство, область, район)
комиссией в составе: 1.__________________________________________________
2.__________________________________________________
3.__________________________________________________
4.__________________________________________________
в том, что при работе изделия_______________________________________________
(Указать наименование изделия)
Заводской №____________принятое__________________________________________
(Указать время приемки от транспортной
__________________________________________________________________________
или другой организации)
произошла аварийная поломка, выразившаяся в_________________________________
__________________________________________________________________________
(Указать причину, вызвавшую аварию)
__________________________________________________________________________
и повлекшая за собой выход из строя следующих деталей и сборочных единиц:
__________________________________________________________________________
(Указать номера деталей и сборочных единиц или их названия)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
По заключению комиссии указанная авария произошла по вине_______________
__________________________________________________________________________
(Указать виновника: предприятие-изготовитель, поставщик или хозяйство)
по причине________________________________________________________________
( Указать причину)
Детали _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
послужившие причиной аварии, высылаем в адрес ОТК предприятия-изготовителя.
Детали__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
могут быть восстановлены самим хозяйством.
Для полного восстановления изделия ________________________________________
_____________________необходимы детали:___________________________________
_________________________________________________________________________
(Указать перечень деталей)
Просим _________________________________________ выслать в наш адрес:
(Указать поставщика)
_________________________________________________________________________
(Указать четко и подробно почтовый адрес и адрес станции отгрузки)
______________________________________________
(Подпись ответственного лица и печать хозяйства)