.
Подп. и дата
Взам. Инв №
Инв.№ дубл.
Подп. и дата
АВАРИЙНЫЙ АКТ №_____________
«___»_________200___г. Копии направлены: 1.______________________
2._______________________
Настоящий акт составлен
в____________________________________________________________
(Указать хозяйство, область, район)
комиссией в составе:
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
4.____________________________________________________________
в том, что при работе изделия
______________________________________________________________
(Указать наименование изделия)
Заводской №____________принятое______________________________
(Указать время приемки от транспортной
______________________________________________________________
или другой организации)
произошла аварийная поломка, выразившаяся
в_______________________________________________________________
______________________________________________________________
(Указать причину,
вызвавшую аварию)
______________________________________________________________
и повлекшая за собой выход из строя следующих деталей и сборочных единиц:
______________________________________________________________
(Указать номера деталей и сборочных единиц или их названия)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________По заключе-
нию комиссии указанная авария произошла по вине_________
______________________________________________________________
(Указать виновника: предприятие-изготовитель, поставщик или хозяйство)
по причине____________________________________________________
( Указать причину)
Детали _____________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________, послужившие причиной
аварии,
высылаем в адрес ОТК предприятия-изготовителя.
Детали могут быть восстановлены самим хозяйством.
Для полного восстановления изделия ________________________________________
_____________________необходимы детали:_______________________
_____________________________________________________________
(Указать перечень деталей)
Инв.№ подл
Лист
ОВИ00.000РЭ
Изм Лист № докум Подп. Дата
Формат
Копировал
87
_____________________________________________________________