Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия
Подождите немного. Документ загружается.
лю наносится «двойной удар» (антибактериальное средство снижает акE
тивность микроорганизма, а иммуномодулятор повышает функциональE
ную активность клеток иммунной системы), позволяющий добиться клиE
нического эффекта при заболеваниях, торпидных к стандартной терапии.
• Комплексная терапия рецидивирующих инфекционноEвоспалительE
ных процессов, сопровождающих любые заболевания, в том числе алE
лергические, включает применение иммуномодуляторов для снижеE
ния частоты инфекционных осложнений.
• Иммуномодуляторы в виде монотерапии назначаются при проведении
иммунореабилитационных мероприятий часто и длительно болеюE
щим лицам, а также перед началом осеннеEзимнего сезона для профиE
лактики обострений воспалительных заболеваний, особенно в эколоE
гически неблагоприятных регионах; онкологическим больным для поE
вышения качества жизни.
• Иммуномодуляторы включают в комплексную терапию с первых дней
заболевания (вместе с этиотропными средствами).
Отношение к использованию иммуномодуляторов колеблется от полE
ного отрицания до злоупотребления включением иммунотропных препаE
ратов в терапию разных заболеваний. Необоснованное назначение иммуE
номодулирующей терапии не только приводит к ее дискредитации, но
и может служить причиной тяжелых осложнений, обусловленных развиE
тием дисфункции иммунной системы, и ухудшения прогноза болезни в
связи с отсутствием базисной, традиционной терапии основного заболеE
вания. Не менее серьезные последствия заключаются в недооценке роли
иммуномодуляторов и отказе от их включения в комплексную терапию
болезней, протекающих на фоне вторичного иммунодефицита. В этих
случаях также создаются условия для развития осложнений, хронизации
заболеваний и резкого снижения качества жизни пациентов.
Таким образом, на современном этапе заболевания часто сочетаются
(более
1
/
3
всей патологии) с признаками иммунодефицита, требующими
включения в комплексную терапию иммуномодуляторов. Врач должен
подобрать иммуномодулятор в зависимости от особенностей клиничесE
кого течения заболевания, его тяжести и стадии, иммунограммы, возрасE
та, сопутствующих заболеваний.
62
Часто болеющие дети: современная фармакотерапия
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 62
Глава 5
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЧАСТО
БОЛЕЮЩИХ ПОВТОРНЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЕТЕЙ
Для детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, необхоE
дим поиск индивидуальных методов оздоровления с учетом этиологичесE
ких и патогенетических механизмов заболевания, а также факторов
внешнего окружения.
Основное внимание, как считает В.В. Бережной, нужно уделять воE
просам эндогенной предрасположенности ребенка, иммунной недостаE
точности организма. Как инфекционные агенты, так и формы заболеE
ваний могут быть различными. Часто болеющие дети переносят не
только инфекции верхних дыхательных путей (ринит, назофарингит,
ларингит, трахеит, бронхит), бронхопневмонию, но также и вирусноE
бактериальные заболевания ЛОРEорганов (отит, синуситы, аденоидит,
тонзиллит).
Наиболее частым возбудителем этих заболеваний являются вирусы.
Вирусная инфекция часто осложняется бактериальной, что приводит к
нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнеE
ний. В результате формируется инфекция смешанного генеза.
Этиологию острых респираторных заболеваний, кроме респираторE
ных вирусов, связывают с грамположительными (Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) и грамотрицательными
(Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae) бактериями (см. табл. 5.1).
В последние годы возросла доля внутриклеточных возбудителей (хлаE
мидий, микоплазм, вирусов), а также грамотрицательных бактерий.
Патогенетической основой частых ОРЗ является изменение иммунE
ной реактивности организма с угнетением местного иммунитета на фоне
дисбаланса клеточного и гуморального звеньев, что и лежит в основе сниE
жения противоинфекционной резистентности.
В результате многолетних исследований установлена значимость норE
мальной микрофлоры кишечника для поддержания здоровья человека.
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 63
В структуре хронической заболеваемости у детей второе место занимают
заболевания органов пищеварения, установлена тесная связь иммунной
перестройки у детей с дисбиозом кишечника и респираторной патологией.
Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах (сеE
мья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает
проведение профилактических мероприятий, направленных на предуE
преждение заболеваний и укрепление здоровья, а также лечебных возE
действий, способствующих коррекции выявленных патологических отE
клонений.
Оздоровление (реабилитация) часто и длительно болеющих детей треE
бует планомерного и систематического проведения комплекса медикоE
социальных мероприятий.
Реабилитационные (восстановительные) мероприятия, направленные на
снижение антигенного воздействия, санацию очагов хронической инфекE
ции, коррекцию дисбиоза (дисбактериоза), повышение резистентности
организма ребенка в целом, являются основой успешного ведения таких
детей. К ним относятся:
• рациональный режим дня;
• полноценное питание;
64
Часто болеющие дети: современная фармакотерапия
Табл. 5.1. Основные бактериальные возбудители инфекционноEвоспалительных забоE
леваний респираторного тракта и ЛОРEорганов у часто и длительно болеющих детей
Нозологическая форма Основные возбудители
бактериального воспаления
Фарингит Streptococcus pyogenes
Ангина Streptococcus pyogenes
Острый гнойный средний отит Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Синусит Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Ларинготрахеит Streptococcus pneumoniae
Трахеит Haemophilus influenzae
Трахеобронхит
Бронхит
Бронхопневмония
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 64
• закаливающие мероприятия;
• медикаментозная коррекция: орошение слизистой оболочки носа соE
левыми растворами (типа аква марис, физиомер, салин и др.);
• использование бактерицидных пастилок (типа стрепсилс, бронхикум,
фарингосепт и др.);
• полоскание зева и промывание носовых ходов антисептическими расE
творами (раствор фурацилина, отвар ромашки, зверобоя и др.);
• физиотерапевтические мероприятия (УФО миндалин, УВЧE, СВЧE и
гелийEнеоновое лазерное облучение регионарных лимфатических узE
лов, ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и др.).
Одной из причин, способствующих высокой респираторной заболеваE
емости часто и длительно болеющих детей, нередко является дисфункция
и/или незрелость вегетативной нервной системы с пониженной устойчиE
востью к изменяющимся климатическим и гелиогеографическим фактоE
рам внешней среды. В связи с этим всё бoльшую значимость приобретают
методы рационального закаливания и физического воспитания. Под влияниE
ем закаливающих мероприятий нормализуются иммунологические покаE
затели. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание
сопровождается повышением устойчивости организма к температурным
колебаниям окружающей среды и улучшением иммунобиологической реE
активности. Закаливание по контрастным методикам способствует норE
мализации ионного гомеостаза и проявляется уменьшением выделения
из организма ионизированного кальция, повышением выделения клеткаE
ми натрия и хлора, что свидетельствует об улучшении вегетативной регуE
ляции. Детям в периоде реконвалесценции закаливающие процедуры поE
казаны не ранее 5Eго дня после перенесенного ОРЗ.
Очень важно проводить закаливающие процедуры систематически,
постепенно увеличивая нагрузку. Закаливающие процедуры необходимо
сочетать с гимнастикой и массажем грудной клетки. Эти процедуры повыE
шают функциональную эффективность дыхательной системы. Массаж
проводят до 4 раз в год.
У часто болеющих детей изEза дисфункции вегетативной нервной сиE
стемы часто наблюдается повышенная потливость. В связи с этим нужно
часто менять белье, особенно у детей раннего возраста (2–3 раза в сутки).
Желательно обеспечить детям хлопчатобумажную одежду. Рекомендуется
систематическое проведение так называемой стопотерапии, представляюE
щей собой массаж стоп подушечками пальцев или поглаживание, растиE
рание и снова поглаживание подошв.
В оздоровлении часто болеющих детей большое значение имеет систеE
матическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры,
Профилактические мероприятия для часто болеющих детей
65
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 65
направленных на улучшение дренажной функции бронхов и повышение
тонуса дыхательной мускулатуры (особенно диафрагмы).
Рациональный режим дня является одним из важных мероприятий комE
плексного оздоровления детей. В связи с тем, что у часто и длительно болеE
ющих детей нередки функциональные нарушения центральной и вегетативE
ной нервной системы, необходимо исключить занятия и игры, приводящие
к переутомлению и перевозбуждению ребенка. Целесообразно увеличить
продолжительность сна на 1–1,5 ч, показан дневной сон или отдых. При наE
рушениях сна, астеноневротических расстройствах проводят спокойные
прогулки на свежем воздухе перед сном, а также назначают сборы седативE
ных трав (это пустырник, валериана, санасан, персен, алталекс и др.).
Одно из непременных условий сохранения и поддержания здоровья
детей — рациональное питание. В питании часто болеющих детей должно
быть оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных
солей и витаминов.
В ежедневный рацион обязательно влючают свежие овощи, фрукты и
ягоды. При их недостаточном потреблении необходимо проводить витаE
минопрофилактику с использованием поликомпонентных витаминноE
микроэлементных лекарственных средств, содержащих не только витаE
мины, но и железо, цинк, медь, йод и другие микроэлементы.
Полигиповитаминоз у часто болеющих детей носит, как правило, соE
четанный характер. Наряду с недостатком витамина С наиболее часто отE
мечается дефицит витаминов В
1
, В
2
, В
6
, РР, фолиевой кислоты и каротиE
на. Нарушения обмена веществ, дефицит витаминов утяжеляют течение
респираторных инфекций у детей, снижают эффективность профилактиE
ческих и лечебных мероприятий, способствуют хронизации воспалительE
ных процессов. Прием поливитаминных препаратов существенно снижаE
ет заболеваемость ОРЗ.
Для профилактической витаминизации целесообразно использовать
поливитаминные комплексы, содержащие одновременно и микроэлеE
менты (Алфавит, Дуовит, Центрум и др.). При этом следует учитывать хиE
мические и физиологические взаимодействия компонентов, которые моE
гут оказывать существенное влияние на сохранность, усвоение или биоE
логическую активность некоторых составляющих. Так, установлено, что
цинк снижает усвоение меди и конкурирует за усвоение с железом и кальE
цием, кальций и железо снижают, в свою очередь, усвоение марганца; виE
тамин Е плохо совмещается с железом, а витамин С — с витаминами
группы В. В то же время отмечен синергизм витамина Е и селена, кальция
и витамина К, меди и железа. В поливитаминных комплексах последнего
поколения, таких, как отечественный препарат Алфавит, наиболее полно
66
Часто болеющие дети: современная фармакотерапия
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 66
учтена совместимость компонентов, что повышает эффективность витаE
минотерапии.
Детям с частыми респираторными заболеваниями показано использоE
вание бетаEкаротина; можно рекомендовать водорастворимый бетаEкароE
тин в комбинации с аскорбиновой кислотой и токоферолом отечественE
ного производства (Веторон).
Детям с пищевой аллергией рекомендуется диета с исключением продукE
тов, содержащих причинноEзначимые аллергены. Своевременное выявлеE
ние причинноEзначимого аллергена и проведение специфической иммуноE
терапии позволяют предупредить развитие тяжелых форм аллергии, в свою
очередь предрасполагающей к частым респираторным заболеваниям.
Предлагаем ориентировочный суточный набор продуктов, который долE
жен удовлетворять принципам достаточного и мультисбалансированного
питания для детей. Рацион должен состоять из следующих групп продуктов.
• Белковая группа: мясо нежирное, птица, рыба, субпродукты, яйца,
творог в комбинациях и с чередованием. Общее количество 100 г + 10n
(n — число лет).
• Жиры растительного и рыбного происхождения: рыбий жир 1–3 г на
1 год жизни, или эквивалент по жирной рыбе без тепловой обработки
и желательно без замораживания (малосольная сельдь, растительное,
оливковое масло, также 1–3 г на 1 год жизни).
• Молочные продукты: молоко, кефир 500–600 мл в сутки, из них
50–200 мл продукта с пробиотиками.
• Разные овощи (кроме картофеля), фрукты, желательно нескольких
цветов ежедневно. Количество в сумме от 100 г (в 1 год) до 50 г на 1 год
жизни (старшие возрастные группы).
• Картофель, разнообразные каши, макаронные изделия, хлеб и выпечE
ка — основной энергетический «паек», дозируется в зависимости от
физической нагрузки и состояния питания ребенка в диапазоне от 50
до 150 г готовых блюд на 1 год жизни.
• Паек «вкусностей» желательно использовать только в целях поощреE
ния ребенка, преимущественно в конце основных приемов пищи и в
минимальных количествах. Желательно минимизировать сласти и
применять в качестве привлекательных вкусов мед, домашние заготовE
ки на основе ягод, особенно брусники, клюквы, черники, смородины,
любимые ребенком фрукты или соки, черный горький шоколад.
В комплексной терапии часто болеющих детей используются адапто
гены и биогенные стимуляторы — вещества, повышающие общую сопроE
тивляемость организма. К ним относятся продукты растительного или
животного происхождения, а также синтетические препараты, созданные
Профилактические мероприятия для часто болеющих детей
67
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 67
на основе природных аналогов, ускоряющие репаративные и регенераE
тивные процессы в организме.
В качестве адаптогенов могут быть использованы апилак, апилактоза,
апиликвирит, политабс, прополис, экстракты элеутерококка, заманихи, ли
монника китайского, аралии, корня женьшеня, эхинацеи пурпурной, панто
крин и др.
Их целесообразно применять весной, при выраженных колебаниях
погоды, в течение 1–3 нед после перенесенных заболеваний. Следует отE
метить, что противопоказаниями к назначению адаптогенов являются
повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония.
Коррекции неспецифических факторов защиты способствуют негор
мональные анаболические средства. Негормональный анаболик оротат каE
лия оказывает неспецифическое общестимулирующее действие. ОротоE
вая кислота является одним из предшественников пиримидиновых осноE
ваний, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Стимулируя белE
ковый синтез, оротат калия усиливает метаболические, репаративные и
регенеративные процессы в организме. Однако применение оротата каE
лия в высоких дозах на фоне низкобелковой диеты может привести к разE
витию дистрофических изменений в печени.
Следует особо подчеркнуть, что стероидные анаболические средства
(неробол, ретаболил) не следует использовать для общестимулирующего
воздействия у часто болеющих детей изEза высокого риска развития серьE
езных побочных эффектов.
С лечебной и профилактической целью широко применяются так наE
зываемые стимулирующие и общеукрепляющие средства — адаптогены
растительного происхождения — фитоадаптогены: таблетки и настойка
женьшеня; экстракт элеутерококка (препарат «Элтон», содержащий эксE
тракт элеутерококка, цветочную пыльцу, витамины Е и С). Многолетние
исследования выявили их высокую профилактическую эффективность,
вследствие чего их рекомендуется применять длительными курсами в
межэпидемический период, а также в качестве общеукрепляющего, деE
токсицирующего компонента в комплексной терапии гриппа и ОРЗ.
Из отечественных препаратов растительного происхождения следует
упомянуть гипорамин — экстракт листьев облепихи, применяемый в виде
таблеток, раствора или мази. Показано ингибирующее действие гипораE
мина на вирусную нейраминидазу и стимулирующее влияние на продукE
цию интерферона. Препарат эффективен не только для профилактики,
но и для лечения гриппа и ОРЗ.
В сезон простудных заболеваний не следует забывать и о местных
средствах защиты, среди которых отлично зарекомендовала себя мазь
68
Часто болеющие дети: современная фармакотерапия
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 68
Пиносол. Пиносол разработан на основе растительных средств и не имеE
ет системных побочных эффектов. В состав мази входят компоненты
эфирных масел лекарственных растений: сосны, эвкалипта, чабреца, мяE
ты, хорошо известные своим антисептическим, антимикробным и имE
муностимулирующим действием. Целебную силу лекарственных растеE
ний традиционно используют для укрепления здоровья и защиты от проE
студных и инфекционных заболеваний.
Мазь Пиносол активно используется для лечения острого и хроничесE
кого насморка и защиты слизистых носа от адгезии бактерий и вирусов,
вызывающих простуду и грипп. Современная упаковка – туба удобна в
применении. Мазь наносят внутрь носа 1–2 раза в день. Мазь Пиносол
рекомендована для надежной защиты слизистых носа от вирусов простуE
ды и гриппа в сезон простудных заболеваний.
Интерфероногенной и, следовательно, антивирусной активностью обE
ладают лекарственные растения арника, матьимачеха, омела белая, ку
бышка желтая. Их используют в виде отваров и настоев, они сокращают
длительность заболевания, ослабляют выраженность синдрома интоксиE
кации и снижают вероятность бактериальных осложнений.
Большую популярность приобрела ароматерапия, при которой лечебE
ное воздействие оказывают высокоактивные вещества, содержащиеся
в парах масел, получаемых из лекарственных растений.
В профилактических целях используются также адаптогены животноE
го происхождения, такие, как пантокрин и линетол, а также метилурацил,
пентоксил, оротат калия, сафинор. Эффект препаратов обусловлен усилеE
нием синтеза иммуноглобулинов, повышением фагоцитарной активносE
ти и завершенности фагоцитоза.
Профилактические мероприятия для часто болеющих детей
69
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 69
Глава 6
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
1
По мнению В.В. Ивановой (2004), одной из приоритетных проблем
инфекционной патологии детского возраста является проблема лечения.
Несмотря на появление новых медикаментов, расширение лекарственноE
го арсенала, многократное увеличение доз и комбинаций препаратов,
прогресса в результатах лечения не отмечено, но увеличилось число слуE
чаев лекарственной непереносимости, устойчивости и осложнений тераE
пии. В связи с этим необходимы постоянное совершенствование сущестE
вующих методов лечения и разработка новых терапевтических подходов.
У детей жизненно важна разработка новых технологий этиотропной тераE
пии на основе совершенствования антимикробного и противовирусного
лечения.
ОРЗ, при которых поражаются слизистая оболочка полости носа,
глотки, гортани, в России, по официальным данным, заболевают 35 млн
человек в год. Экономический ущерб от гриппа превышает 5 млрд руб,
а от ОРЗ негриппозной этиологии — 20 млрд руб.
Механизмы защиты (иммуноглобулины, ферменты, вырабатываемые
клетками слизистой оболочки дыхательных путей) позволяют успешно
справляться с агрессивным влиянием возбудителей. Основную функцию
берет на себя эпителий слизистой оболочки дыхательных путей, способE
ствуя их уничтожению и удалению.
К важнейшим факторам естественного иммунитета, обеспечивающим
защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов, относятE
ся интерфероны, противовирусное действие которых, направленное неE
посредственно на причину заболевания, занимает одно из ключевых мест
в борьбе против ОРЗ, поскольку репликация вируса достигает пика на
ранних этапах заболевания.
На первом этапе вирусного инфицирования локально (в воротах инE
фекции) интерферон осуществляет внутриклеточную ингибицию репроE
1
Глава подготовлена совместно с О.Г. Шульдяковой.
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 70
дукции вирусов; удаление инфицированного материала; защиту незараE
женных клеток. Однако не всегда исход может быть благоприятным, а
описанные эффекты оказываются недостаточными для прекращения инE
фекционного процесса. В результате развивается острое или хроническое
заболевание с продукцией ранних цитокинов. При активации CD4+E,
CD8+Eклеток развивается специфический, опосредованный ТE, ВEклеE
точный иммунный ответ, переходящий в адаптивный, протекающий с
продукцией проE и/или противовоспалительных цитокинов.
Несмотря на весьма обширный список лекарственных препаратов,
ОРЗ и грипп остаются плохо контролируемыми инфекциями. Одной из
причин этой парадоксальной ситуации следует считать нерациональную
фармакотерапию, проводимую без учета фармакодинамики и фармакоE
кинетики применяемых препаратов. Другие причины связаны с множестE
вом возбудителей, отсутствием вакцин (за исключением гриппа) для
специфической профилактики, скоростью и массовостью поражений,
смешанным характером инфекций, изменчивостью антигенных свойств
вирусов и развивающейся резистентностью к препаратам.
Целесообразно разделить рациональную фармакотерапию на 2 периоE
да, выделив препараты первой линии защиты и поддерживающую (усилиE
вающую) терапию.
Период сезонного подъема заболеваемости ОРЗ: на первый план выстуE
пают санитарноEоздоровительные мероприятия (особенно для групп поE
вышенного риска), средства специфической профилактики (вакцинация
против гриппа) и использование (по выбору) средств, повышающих неE
специфическую резистентность организма (иммуномодуляторы, адаптоE
гены, поливитамины и др.). Во время сезонного подъема заболеваемости
в первую очередь следует использовать препараты первой линии защиты:
химиопрепараты, интерфероны и их индукторы. Наряду с этим целесообE
разно использовать поддерживающую терапию с применением препараE
тов, активирующих естественный иммунитет (адаптогены, фитопрепараE
ты, некоторые гомеопатические препараты, такие, как ифлюцид).
В случае уже начавшегося заболевания: в течение 48 ч после появления
первых признаков болезни следует применять интенсивную этиотропную
терапию (рибомунил, ликопид, биостим, полиоксидоний), затем основныE
ми становятся средства иммунокорригирующей, патогенетической и симпE
томатической (поддерживающей) терапии (антигриппин, жаропонижаюE
щие, противокашлевые, бронхолитические и антигистаминные препараты).
В последние годы доля вирусной патологии человека возрастает. Такая
насыщенность биосферы вируcами не может не быть связанной с широE
ким вовлечением вирусов в патологические процессы (вирусные инфекE
Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей
71
B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page 71