Пономарев В.В. Аутоимунные заболевания в неврологии

Подождите немного. Документ загружается.

страдают мужчины (муж. : жен. = 1,5 : 1). В настоящее вре-

мя в США насчитывается более 1 млн больных с ППС [1].

Вероятность развития заболевания выше при позднем на-

чале, тяжести симптомов в острой фазе полиомиелита и ско-

рости восстановления функции нервной системы.

Патогенез развития ППС остается неясным. Персистен-

ция полиовирусной инфекции при этом заболевании ис-

ключена. К числу провоцирующих и инициирующих меха-

низмов при данной патологии большинство исследователей

относят иммунологические и метаболические нарушения

у больных, прежде перенесших полиомиелит [1, 8, 9]. В ли-

тературе обсуждается роль иммунных нарушений у боль-

ных с ППС, связанных с изменением воспалительного

ответа, что указывает на формирование аутоиммунных

процессов при этом заболевании. В подтверждение этой

гипотезы С. Fordyce et al. приводят данные о высоком уров-

не некоторых провоспалительных цитокинов в сыворотке

крови, таких как фактор некроза опухоли-альфа, интерлей-

кин-6 и лептин, по сравнению с контрольной группой здо-

ровых. Авторами выявлена корреляция между уровнем

фактора некроза опухоли-альфа и некоторыми клиниче-

скими симптомами ППС, такими как скелетно-мышечные

боли [3].

Другим возможным механизмом развития ППС предпо-

лагается метаболический стресс, обусловленный старени-

ем, что приводит к вторичному повреждению нейронов,

разрушению межсинаптических связей, денервации не толь-

ко в спинном мозге, но и на уровне базальных ганглиев

и ретикулярной активирующей системы [I]. H. Gonzales

et al, изучая ЦСЖ у 15 больных с ППС, обнаружили высо-

кий уровень пяти определенных белков: гельсолина, хемо-

пексина, пептидилглицина альфа-амино-монооксидазы,

глютатион-синтетазы и каллекреина-6, которые отсутство-

вали в группе здоровых. По мнению авторов, появление

этих протеинов может рассматриваться как биомаркер про-

гнозирования развития ППС [5].

190

Клинические проявления ППС проходят 4 стадии:

1) острый полиомиелит; 2) восстановительный период, про-

должающийся 1-3 года; 3) период функциональной ста-

бильности в течение 15-40 лет с остаточными явлениями

в виде слабости и атрофии отдельных групп мышц, укоро-

чения пораженных конечностей, контрактур суставов, де-

формации скелета, арефлексии и сохранения всех видов

чувствительности; 4) период развития «новой» симптома-

тики [9]. На этой стадии усугубляются слабость и утомляе-

мость не только пораженных, но и ранее интактных мы-

шечных групп [8]. Прогрессируют мышечные атрофии,

которые носят несимметричный и преимущественно прок-

симальный характер, при этом расстройств чувствительно-

сти не отмечается. Характерно присоединение стойких бо-

лей в мышцах и суставах, которые значительно ухудшают

качество жизни у этих больных. По данным В. Stoellb et al.,

нелокализованный болевой синдром преобладает у 91 %

больных среди всех проявлений ППС. По данным этих ав-

торов, чаще встречаются боли в плечах, пояснице, бедрах,

грудной клетке [7]. У части больных наблюдаются фасци-

куляции, крампи и псевдогипертрофии пораженных мышц.

Вовлечение в патологический процесс двигательных ядер

ствола и ретикулярной формации сопровождается нару-

шениями глотания и дыхания, повышается риск апное во

сне [8]. В 53 % случаев наблюдаются постоянное чувство

физической усталости и эпизоды депрессии [9].

Диагностика ППС основана на характерной клинической

картине, развившейся спустя несколько десятилетий после

перенесенного острого паралитического полиомиелита и ис-

ключении других заболеваний с аналогичной неврологиче-

ской симптоматикой. Диагноз ППС подтверждают результа-

ты поверхностной ЭНМГ и игольчатой ЭМГ, которые выяв-

ляют признаки поражения мотонейрона. К ним относятся

регистрация спонтанной активности в виде потенциалов

фасцикуляций, увеличение длительности и амплитуды

потенциалов двигательных единиц. При произвольном

191

максимальном напряжении мышцы выявляется паттерн

дискретной активности [2].

Дифференциальный диагноз ППС проводят с генера-

лизованной формой амиотрофического бокового склероза,

прогрессирующей спинальной амиотрофией Верднига-Гоф-

фманна или Кугельберга-Веландера; эндемической болезью

Гуам (БАС, паркинс демендии), спорадическими случаями

БАС с фронтотемпоральной деменцией. Для последнего за-

болевания характерен быстрый темп развития симптомов,

смешанный характер двигательных нарушений в конечно-

стях, частые атрофии и фасцикуляции мышц языка.

По мнению большинства исследователей, специфической

терапии ППС не существует [1, 7-9]. Применение ВВИГ

в стандартной дозе не принесло желаемых результатов. Хотя,

по данным Н. Gonzales et al., в проведенном мультицент-

ровом контролируемом исследовании после терапии ВВИГ

у больных с ППС выявлено увеличение мышечной силы на

8,4 %, по сравнению с контролем, тем не менее другие при-

знаки заболевания (качество жизни, показатели физической

активности, качество сна, тест 6-минутной ходьбы) досто-

верно не изменились [4]. Попытки использования КС, аман-

тадинов, пиридостигмина, АХЭП, модафинила, флуоксетина,

амитриптиллина также не принесли достоверного улучше-

ния [1, 9]. В единичных исследованиях показана эффектив-

ность ламотриджина в дозе 50-100 мг/сут в отношении ре-

гресса болевого синдрома, болезненных судорог и повышен-

ной мышечной утомляемости [6]. В связи с недостаточной

эффективностью медикаментозной терапии в настоящее вре-

мя основное место в терапии ППС занимают различные

виды психо- и физиотерапии, занятия в бассейне с подогре-

той водой, дыхательные упражнения, контроль веса [9].

Течение ППС медленно прогрессирующее. Прогноз для

жизни благоприятен, однако имеющиеся нарушения у ча-

сти больных существенно ограничивают повседневную дви-

гательную активность.

192

Литература

1. Bartels М., Omura A. Aging in polio // Phys. Med. Rehabil.

Clin. N. Am. - 2005. - Vol. 16. - № 1. - P. 197-218.

2. Drost G, Stegeman D., Schillings M. Motor unit characteristics

in healthy subjects and those with postpoliomyelitis syndrome: a high-

density surface EMG study // Muscle Nerve. - 2004. - Vol. 30. - № 3. -

P. 269-276.

3. Fordyce C, Gagne D., Jalili f. Elevated serum inflammatory

markers in post-poliomyelitis syndrome // J. Neurol. Sci. - 2008. -

Vol. 15. - № 271 (1-2). - P. 80-86.

4. Gonzalez 1L, Sunnerhagen K., Sjoberg I. Intravenous immuno-

globulin for post-polio syndrome // Lancet Neurol. - 2006. - Vol. 5. -

№6.-P. 493-500.

5. Gonzalez #., Ottervald J., Nilsson K. Identification of novel

candidate protein biomarkers for the post-polio syndrome - implica-

tions for diagnosis, neurodegeneration and neuroinflammation //

J. Proteomics. - 2009. - Vol. 30. - № 71 (6). - P. 670-681.

6. On A., Oncu,/., Uludag B. Effects of lamotrigine on the symp-

toms and life qualities of patients with post-polio syndrome: a ran-

domized, controlled study // Neuro. Rehabilitation. - 2005. - Vol. 20. -

№4.-P. 245-251.

7. Stoelh В., Carter G., Abresch R. Pain in persons with post-polio

syndrome: frequency, intensity and impact // Arch. Phys. Med. Reha-

bil. - 2008. - Vol. 89. - № 10. - P. 1933-1940.

8. Trojan D., Cashman N. Postpoliomyelitis syndrome // Nerve. -

2005. - Vol. 31. - № 1. - P. 6-19.

9. Weber M., Schonknecht P., Pilz J. Post-polio syndrome // Der

Nervenarzt. - 2004. - Vol. 75. - № 4. - P. 347-353.

2.1.4. Нейроборрелиоз

Боррелиоз (болезнь Лайма, А69.2 по МКБ-10) - транс-

миссивное инфекционное мультисистемное заболевание, вы-

зываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, которая открыта

в 1982 г. американским микробиологом V. Burgdorfer.

Заражение человека происходит после укуса иксодового

клеща [8]. Страдают лица любого возраста и пола. Эта

патология носит сезонный характер, преобладая весной

и осенью. Ранее пик заболеваемости приходился на апрель

193

и октябрь, однако за последние годы, в связи с глобальным

потеплением эти сроки сдвинулись на 2-3 недели. В Европе

известны эндемические регионы с высокой частотой борре-

лиоза. К ним относятся страны Скандинавии, южная Гер-

мания, Австрия, Швейцария, северо-западный регион Рос-

сии и др. В Беларуси наибольшая частота случаев болезни

(6-8 чел. на 100 тыс. населения) отмечена в Беловежской

Пуще, в том числе Каменецком, Пружанском и Баранович-

ском районах Брестской области [2]. Случаи боррелиоза с по-

ражением любого отдела нервной системы называют ней-

роборрелиозом (НБ). Эта форма заболевания преобладает

(60 %) среди всех клинических проявлений болезни, отлича-

ется стадийностью и наклонностью к хроническому тече-

нию [1]. Обычно выделяют три стадии болезни: 1) локализо-

ванная инфекция (мигрирующая эритема); 2) диссиминиро-

ванная инфекция (поражение суставов, внутренних органов

и нервной системы); 3) персистирующая хроническая инфек-

ция - поздний НБ, или Post-Lyme Syndrome [6].

Этиопатогенез заболевания на разных стадиях отлича-

ется. На первой и частично второй стадии основную этио-

логическую роль играет прямое воздействие Borrelia burg-

dorferi, которая непосредственно вызывает воспалительные

изменения в различных органах и тканях организма, что

сопровождается специфическими и неспецифическими из-

менениями в сыворотке крови и ЦСЖ. В третьей стадии НБ

ведущая роль в поражении нервной системы принадлежит

аутоиммунным механизмам с преимущественным наруше-

нием гуморального ответа. На этом этапе болезни в ЦСЖ

происходит интратекальный синтез антиборрелиозных мо-

ноклональных AT, часть из которых оказываются схожими

с миелином ЦНС. Вследствие перекрестной иммунной ре-

акции антиген-антитело наблюдается распад миелина и вто-

ричное аксональное поражение нервной системы по меха-

низму «молекулярной мимикрии» [3].

Эти данные подтверждают результаты создания экс-

периментальной модели НБ на обезьянах, проведенные

194

A. Pacher et al. Учеными установлено, что при НБ у обезьян

в ЦНС наблюдаются только легкие признаки воспаления,

по отношению к выраженным воспалительным изменени-

ям в скелетных и сердечной мышцах, хотя уровень спирохет

в этих тканях не отличался. Эти данные позволили авторам

доказать, что НБ является текущей инфекцией, при этом

воздействие Borrelia burgdorferi является необходимым,

но не обязательным условием для сохранения патологиче-

ских изменений в нервной системе [4]. Установлено, что

хронизации инфекции у больных с НБ способствует повы-

шенный синтез в крови и ЦСЖ провоспалительных цито-

кинов, таких как интерферон-гамма, интерлейкин-6, 12 и

15. По мнению S. Pancewich et al., высокий уровень провос-

палительных цитокинов при НБ связан с внутриклеточной

персистенцией возбудителя (в том числе наличием L-форм)

вне нервной системы [5].

Клинические проявления НБ полиморфны, что обуслов-

лено не только воздействием инфекции, но и дизиммун-

ными нарушениями, в частности васкулитом мелких сосу-

дов. Поражаются различные структуры ЦНС (85 %) и ПНС

(15 %) в различных сочетаниях [7]. После инкубационного

периода от нескольких дней до недель в месте присасыва-

ния клеща формируется кольцевая эритема, которая обыч-

но сопровождается фебрильной температурой тела, лимфо-

аденопатней, артралгией, желудочно-кишечными расстрой-

ствами [8]. Наибохгьшая сложность диагностики заболевания

связана с безэритемяыми формами у 25 % больных. Харак-

терными ранними проявлениями НБ являются серозные

менингиты, множественные мононевропатии краниальных

или периферических нервов [7]. Наиболее часто (50--75 %)

встречается симметричное или асимметричное поражение

лицевых нервов (форма Баннварта). Множественная моно-

невропатия отличается преимущественным поражением

верхних конечностей, выраженным болевым синдромом,

быстрым развитием атрофии мышц рук. Причиной форми-

рования Post-Lyme Syndrome через несколько месяцев или

195

даже лет после укуса клеща является замедленный им-

мунный ответ ввиду слабо выраженной боррелемии или

неадекватной терапии в дебюте болезни [2]. Для этой ста-

дии характерны полиорганные нарушения с частым пора-

жением крупных и мелких суставов. Неврологические

симптомы связаны с клиническими проявлениями энце-

фаломиелитов, стойкими скелетно-мышечными болями,

напоминающими таковые при дорсопатиях, дизестезиями

в конечностях, когнитивными и психическими нарушения-

ми (снижением памяти, внимания, дисфорией), синдромом

хронической усталости, сенсорными ПНП, хроническими

атрофическими акродерматитами [1, 8]. К числу редких

проявлений Post-Lyme Syndrome относится развитие экстра-

пирамидного синдрома, который проявляется акинезией,

повышением мышечного тонуса в конечностях по типу

«зубчатого колеса», постуральной неустойчивостью, часты-

ми падениями. Течение позднего НБ может быть первично

прогрессирующим или ремиттирующим, обострение кото-

рого обычно связано с повторным укусом клеща, либо ины-

ми факторами ослабления иммунореактивности [2].

Диагностика НБ основана на характерной клинической

картине, эпидемиологическом анамнезе, положительных

серологических тестах обнаружения антител к боррелиям

в сыворотке крови и ЦСЖ при реакции непрямой иммуно-

флуоресценции [8]. Диагностически значимым при НБ счи-

тают титр AT более чем 1 : 64. Более специфичным являет-

ся определение индекса AT к боррелиям в ЦСЖ по отноше-

нию к сыворотке крови, повышение которого указывает на

интратекальный синтез антител. По данным Н. Pfister, по-

вышение специфических IgM и IgG на первой стадии НБ

составляет 20-50 %, на второй стадии - 70-90 % и на тре-

тьей стадии 100 % больных имеют высокий уровень IgG

к боррелиям, который может сохраняться в течение не-

скольких лет далее при отсутствии признаков активной ин-

фекции [6]. Определенную значимость имеют результаты

общеклинического исследования ЦСЖ, ЭНМГ и МРТ го-

ловного мозга. В ЦСЖ неспецифичными нарушениями для

НБ являются лимфоцитарный плеоцитоз, незначительно

повышенный уровень белка и нормальный сахар [7]. При

проведении ЭНМГ обнаруживают преимущественно аксо-

нальный характер поражения периферических нервов. МРТ

головного мозга даже в молодом возрасте у больных с НБ

часто выявляет картину сообщающейся гидроцефалии в со-

четании с мелкими очагами в перивентрикулярных зонах

мозга без масс-эффекта [1].

Для иллюстрации особенностей клинической картины

и сложности диагностики позднего нейроборрелиоза при-

водим наблюдение.

Больной Д., 72 лет, пенсионер, поступил в неврологическое от-

деление с жалобами на нарушение глотания, изменение речи, сла-

бость и скованность преимущественно в ногах, затруднения при

передвижении. 6 лет назад отмечал укус клеща, кольцевую эрите-

му, лимфоаденопатию, по поводу которых лечился в инфекционной

больнице, затем у дерматолога по поводу «микробной экземы» с улуч-

шением. Спустя 4,5 года постепенно появились описанные выше жа-

лобы, которые постепенно нарастали. Направлен еа госпитализа-

цию с диагнозом «сосудистый паркинсонизм». Ранее серьезно не бо-

лел, семейный анамнез не отягощен. При поступлении состояние

удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст. Соматической патологии

не выявлено. Высшая нервная деятельность соответствует возрасту.

Умеренная дисфония, дисфагия, дизартрия, глоточный рефлекс от-

сутствует, выражены рефлексы орального автоматизма. Легкая ами-

мия лица. Мышечный тонус в ногах симметрично повышен по экс-

трапирамидному типу. Походка укороченным шагом с отсутствием

содружественных движений в конечностях и явлениями апраксии.

Функцию тазовых органов контролирует. Менингсальных знаков

нет. КТ головного мозга: базальные цистерны, желудочки мозга,

кортикальные борозды расширены. УЗИ брахиоцсфальных сосу-

дов: артерии проходимы, магистральный тип кровотока, эластич-

ность сосудистой стенки снижена, дефицита кровотока не выявле-

но. ЦСЖ: цитоз 396-10 клеток/л (нейтрофилы 60 %, лимфоциты 35 %,

моноциты 5 %), белок 1,55 г/л, сахар 3,6 ммоль/л. Титр антител к бор-

релиям при реакции иммунофлюоресценции в ЦСЖ - 1 : 64.

Таким образом, у больного, имевшего эпидемиологиче-

ский анамнез боррелиоза, через 4,5 года постепенно разви-

лись умеренный бульбарно-псевдобульбарный и симме-

тричный экстрапирамидный синдромы с преобладанием

197

в ногах. В ЦСЖ выявлено повышение клеточного состава

и белка, а также диагностически значимый титр AT к бор-

релиям. Указанные нарушения позволили поставить диа-

гноз позднего нейроборрелиоза в форме хронического ме-

нингоэнцефалита и провести специфическую терапию цеф-

триаксоном, на фоне которой наблюдали значительный

регресс неврологических нарушений.

Дифференциальную диагностику НБ проводят с широ-

ким кругом демиелинизирующих (первичных) заболеваний

нервной системы; другими воспалительными процессами

(вирусными, в том числе клещевыми, бактериальными, хла-

мидийными, грибковыми); поражением ЦНС и ПНС при

ВИЧ-инфекции, туберкулезе, сифилисе; дисциркуляторной

энцефалопатией сосудистого генеза. В отличие от назван-

ных нозологических форм при НБ полный или частичный

регресс неврологической симптоматики наблюдается под

влиянием специфической антибактериальной терапии [1].

Этиотропное лечение НБ заключается в ирадикации ор-

ганизма от возбудителя при помощи антибактериальной

терапии. Среди антимикробных средств предпочтение от-

дается цефтриаксону внутривенно в дозе 2 г/сут в течение

14 дней (2-я стадия) или 21 дня (3-я стадия) [6]. Лечение изо-

лированного поражения лицевого нерва без воспалитель-

ных изменений в ЦСЖ может быть проведено оральным

назначением доксициклина [7]. В то же время целесообраз-

ность длительной антибактериальной терапии в случаях

Post-Lyme Syndrome дискутируется в литературе [2, 6]. Аль-

тернативой является назначение КС в дозе 0,5-1 мг/кг веса,

иммуномодуляторов либо симптоматическая терапия с ис-

пользованием средств коррекции невропатической боли

(тебантин, лирика), улучшения когнитивных функций (ака-

тинола мемантин, арисепт) и др.

Прогноз при НБ после проведения адекватной этио-

тропной терапии благоприятный, однако регресс невроло-

гической симптоматики при Post-Lyme Syndrome наблюда-

ется медленнее с частыми резидуальными явлениями.

198

Литература

1. Баранова Н. С, Селиванова О. А., Касаткина Е. Л. Хрони-

ческие проявления иейроборрелиоза II Диагностика и лечение

демиелинизирующих заболеваний нервной системы / Сб. науч.

тр. - 1998. -Ярославль. - С. 137-140.

2. Бельгии С. О., Протас И. И., Пономарев В. В. Клинический

полиморфизм иейроборрелиоза в поздней стадии заболевания //

Журн. невропатологии и психиатрии. - 2006. - № 3. - С. 48-51.

3. Kuenzle S„ von Budinge H., Meier M. Pathogen specificity and

autoimmunity are distinct features of antigen-driven immune respons-

es in neuroborreliosis // Infect. Immun. - 2007. - Vol. 75. - № 8. -

P. 3842-3847.

4. Packer A., Cadavid D., Shu G. Central and peripheral nervous

system infection, immunity and inflammation in the NHP model of

Lyme borreliosis // Ann. Neurol. - 2001. - Vol. 50. - № 3. - P. 330-338.

5. Pancewicz S., Kondrusik M., Zajkowska ./. Concentration of

pro-inflammatory cytokines IFN-gamma, IL-6, IL-12 and IL-15 in se-

rum and cerebrospinal fluid in patients with neuroborreliosis under-

going antibiotic treatment // Pol. Merkur, Lekarski. - 2007. - Vol. 22. -

№ 130.-P. 275-279.

6. Pfister H. Diagnosis and therapy of Lyme borreliosis // Ther.

Umsch. - 1999. - Vol. 56. - № 11. - P. 664-669.

7. Thaisetthawatkul P., Logigian E. Peripheral nervous system

manifestations of Lyme borreliosis // J. Clin. Neuromuscul. Dis. -

2002. - Vol. 3. - № 4. - P. 165-171.

8. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz Т., Kondrusik M.

Neurologic syndromes in Lyme borreliosis // Pol. Merkur. Lekarski. -

2000. - Vol. 9. - № 50. - P. 584-588.

2.1.5, ВИЧ-поражения нервной системы

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита, В24

по МКБ-10) у человека как самостоятельное заболевание

впервые описан в США в 1981 г. и с этого времени датиру-

ется начало его пандемии по всему миру. Выделены два

этиологических возбудителя СПИДа - вирус иммунодефи-

цита человека (ВИЧ-1) и ВИЧ-2 (преобладает на африкан-

ском континенте). В настоящее время в мире насчитыва-

ется более 33 млн взрослых и 1,3 млн детей, носителей

199