Пономарев В.В. Аутоимунные заболевания в неврологии

Подождите немного. Документ загружается.

В. В. Пономарев

АУТОИММУННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

В НЕВРОЛОГИИ

Минск

«Беларуская навука»

2010

УДК 616.8-097-08

ББК56.1

П56

Рецензенты:

доктор медицинских наук профессор А. Н. Бойко

доктор медицинских наук профессор Н. Ф. Филиппович

Пономарев, В. В.

П56 Аутоиммунные заболевания в неврологии / В. В. По-

номарев. - Минск : Беларус. навука, 2010. - 259 с.

ISBN 978-985-08-1134-9.

В монографии обобщены данные, касающиеся широкого

спектра аутоиммунных заболеваний, встречающихся в практике

врача-невролога. Обсуждаются современные данные этиопато-

генеза, клинической картины, диагностики, дифференциальной

диагностики, лечения и прогноза. Адресовано неврологам и вра-

чам других специальностей, интересующимся проблемами диа-

гностики и лечения этой патологии.

W 616.8-097-08

ББК 56.1

ISBN 978-985-08-1134-9 © Пономарев В. В., 2010

дом «Беларуская навука», 2010

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

A3 — аутоиммунные заболевания

АНЗ - аутоиммунные неврологические заболевания

АХЭП - антихолинэстеразные препараты

AT - антитело

ВВИГ - внутривенные иммуноглобулины

ВДП - воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

ИВЛ - искуственная вентиляция легких

КС - кортикостероиды

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

MP-АГ - магнитно-резонансная ангиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПНП - полиневропатия

ПНС - периферическая нервная система

ПФ - плазмаферез

PC -рассеянный склероз

СПИ - скорость проведения импульса

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭМГ - электромиография

ЭНМГ - электронейромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Ig - иммуноглобулины

ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящее время структура болезней человека суще-

ственно изменилась. Ушли в прошлое заболевания, уносив-

шие жизни сотен тысяч людей: чума, холера, оспа, испанка.

Однако на их место пришли болезни цивилизованного об-

щества: необычные инфекции, расстройства адаптации, ате-

росклероз. Среди них особое место занимают аутоиммун-

ные заболевания - группа болезней, в основе которых ле-

жит агрессия собственной иммунной системы человека

против неизмененной ткани. За последние годы достигнут

несомненный прогресс в понимании механизмов развития

A3, разработаны и внедрены стандарты их диагностики,

а также современные методы лечения. Однако ряд вопросов

этиопатогенеза остается окончательно не выясненным, ре-

зультаты терапии еще далеки от идеальных, что придает

этой проблеме актуальность для практикующих врачей раз-

личных специальностей.

Аутоиммунные заболевания поражают практически все

органы и системы организма. Нервная система вовлекается

в патологический процесс достаточно часто, причем ее по-

ражение носит как первичный, так и вторичный характер.

Проблеме диагностики и лечения аутоиммунных невроло-

гических заболеваний посвящено большое количество на-

учных публикаций, монографий и клинических руководств.

Однако в большинстве из них рассматриваются лишь от-

дельные болезни, что усложняет поиск необходимых лите-

ратурных источников, особенно в тех клинических ситуа-

циях, когда речь идет о полиорганном поражении. В этих

случаях в диагностическом поиске кроме неврологов уча-

ствуют врачи других специальностей: терапевты, ревмато-

логи, гематологи, онкологи. Нужные данные разбросаны по

разным специализированным источникам, которые не всег-

да доступны практикующим специалистам. Именно поэто-

му возникла идея обобщить в одной монографии те аутоим-

мунные болезни, в проявлениях которых в качестве основ-

ного клинического синдрома выступает поражение нервной

системы.

В настоящей монографии обобщен многолетний клини-

ческий опыт по диагностике и лечению более 3,5 тыс. боль-

ных с различной аутоиммунной неврологической патоло-

гией, среди которых более 2 тыс. пациентов с рассеянным

склерозом, 1,3 тыс. - с миастенией гравис, 330- с демиели-

низирующими полиневропатиями и другими более редкими

формами. Несомненную помощь в выполнении этой рабо-

ты оказало участие в учебных курсах, посвященных ауто-

иммунным заболеваниям, которые регулярно проводит Ев-

ропейская Федерация Неврологических Сообществ (EFNS).

В ряде последних конгрессов, проводившихся EFNS в Ко-

пенгагене (2000), Брюсселе (2007), Флоренции (2009), нам до-

велось принимать участие. Большую роль сыграла работа

в Европейском комитете по нейроиммунологии, а также уча-

стие в мультицентровых клинических испытаниях. Выпол-

ненная монография является продолжением тех традиций

в области диагностики и лечения аутоиммунных болезней,

которыми издавна славится белорусская неврологическая

школа. Эти традиции заложены академиками Д. А. Марко-

вым, И. П. Антоновым, профессором А. Л. Леонович и про-

должены в настоящее время профессорами Н. Ф. Филип-

повичем, Я. Я. Гордеевым, В. Я. Латышевой и др.

В работе обобщены сведения по 38 отдельным болез-

ням, которые сгруппированы в три главы в соответствии

с современной классификацией аутоиммунных неврологи-

ческих заболеваний, Рассмотрение каждой болезни пред-

ставлено схематично: эпоиимические сведения, эпидемио-

логия (в том числе в Беларуси), этиопатогенез, клинические

проявления, диагностика, дифференциальная диагностика,

лечение и прогноз. Часть болезней иллюстрирована выпис-

ками из историй болезни, а также собственными результа-

тами инструментальных методов обследований (магнитно-

резонансной томографии, электронейромиографии, ультра-

звукового и патоморфологического исследований). Каждый

раздел снабжен коротким литературным указателем, при-

чем предпочтение в нем отдано фундаментальным моно-

графиям либо обзорным статьям, опубликованным в отече-

ственной и зарубежной литературе за последние 5 лет. Та-

кой системный подход, как нам кажется, поможет облегчить

работу клиницисту при его встрече с пациентом, имеющим

аутоиммунную патологию.

Хочу поблагодарить моих учителей, коллектив отде-

ления и коллег по кафедре неврологии и нейрохирургии

БелМАПО, своих друзей, давших мне неоценимые советы

и принявших участие в подготовке данной книги, а также

семью, которая оказывала мне постоянную поддержку.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время аутоиммунные заболевания пред-

ставляют собой актуальную проблему, поскольку распро-

странены повсеместно, поражают 5—7 % населения земного

шара, причем преимущественно лиц трудоспособного воз-

раста, что придает им социально-экономическую значи-

мость. В основе их развития лежит необычная реакция

собственной иммунной системы, когда вырабатываемые

в норме антитела, призванные защитить организм, вдруг

начинают взаимодействовать с собственными антигенами,

тем самым разрушая клетки и ткани, несущие данные АГ,

В качестве АГ могут выступать белки, нуклеиновые кисло-

ты, фосфолипиды и другие клеточные компоненты. Возник-

ший аутоиммунный процесс, как правило, носит хрониче-

ский характер и приводит к долговременному поврежде-

нию тканей, поскольку аутоиммунная реакция постоянно

поддерживается тканевыми АГ. Выработка AT к определен-

ному АГ определяет широкий клинический полиморфизм

данной патологии, в которую обычно вовлечены практиче-

ски все органы и системы организма человека.

Достижения нейроиммунологии, нейрогенетики и мо-

лекулярной биологии во многом помогли раскрыть меха-

низмы формирования A3, хотя ряд вопросов остается неяс-

ным. В настоящее время существует несколько основных

гипотез об их патогенезе.

Гипотеза забаръерных антигенов. В организме присут-

ствует ряд АГ, лишенных контакта с иммунной системой,

к которым естественная (врожденная) толерантность отсут-

ствует. Такие АГ содержатся в хрусталике глаза, эндокрин-

ных железах, пульпозном ядре межпозвонковых дисков, го-

ловном мозге и др. После любых тяжелых патологических

процессов они соприкасаются с кровью и против них обра-

зуются специфические AT.

Гипотеза перекрестно-реагирующих антигенов. Особен-

ности строения некоторых микроорганизмов заключаются

в наличии общих АГ с организмом человека. Когда они по-

падают в организм, иммунная система, защищаясь, выраба-

тывает против них AT, которые поражают не только эти

микроорганизмы, но и нормальную ткань организма хозяи-

на. К числу таких возбудителей относятся бета-гемолити-

ческий стрептококк группы А, кампилобактерная инфек-

ция и др.

Гипотеза суперантигенов. В ответ на любой патологи-

ческий процесс вследствие слабости сдерживающих меха-

низмов (Т-супрессоров) вырабатывается избыточное коли-

чество аутоагрессивных клонов лимфоцитов, которые вза-

имодействуют с АГ нормальных тканей и разрушают их.

При этом по принципу замкнутого круга высвобождаются

ранее скрытые АГ, эндогенные стимуляторы и митогены,

усиливающие данные реакции, тем самым завершая пато-

логический цикл.

Механизмы развития A3 различаются в зависимости

от географической распространенности, возраста дебюта,

частоты системных проявлений и рецидивов, специфично-

сти поражения определенного органа или системы. Наи-

более частая причина A3 - нарушение распознавания соб-

ственных АГ Т-хелперами, которые активируют специфи-

ческие цитотоксические AT и цитокины, такие как фактор

некроза опухолей альфа, интерлейкины -1а и 2. Цитокины

являются медиаторами иммунного ответа и стимулируют

фибробласты и эндотелиальные клетки к избыточной вы-

работке коллагена и гликозаминогликанов, которые, соеди-

няясь с белками, образуют протеогликаны, способные свя-

зывать воду и вызывать отек и повреждение тканей. Другим

механизмом развития A3 может быть появление в отдель-

ном органе (или системе) поскапиллярных венул с разви-

тым эндотелием. Повышенное количество молекул адгезии

на таком эндотелии приводит к накоплению клеток памяти

и эффекторных лимфоцитов, которые вызывают поврежде-

ние этой ткани. Доказано, что при A3 ускоряется апоптоз -

программированная гибель клеток. Апоптоз необходим для

уничтожения аутореактивных Т-лимфоцитов в процессе

негативной селекции в тимусе и зрелых аутореактивных

В- и Т-лимфоцитов при их контакте с собственными АГ ор-

ганизма, а также клеток, инфицированных вирусом, и опу-

холевых клеток. Нарушение этих механизмов приводит

к преждевременной гибели клетки.

Чрезвычайно важное значение в развитии A3 имеют

провоцирующие факторы запускающих каскад патологиче-

ских реакций с участием иммунной системы. К их числу

относят вирусную (вирусы герпеса, Эпштейна-Барра) и бак-

териальную (клебсиелла, трепаносома и др.) инфекции,

стресс, введение лечебных сывороток и вакцин, воздей-

ствие неблагоприятных экологических факторов. Установ-

лена трштерная роль при A3 ухудшения качества воздуха

с накоплением в организме оксидов углерода, азота, серы,

углеводородов, пылевых частиц, тяжелых металлов (сви-

нец, ртуть, мышьяк, кадмий, никель). Доказано негативное

влияние на формирование A3 загрязненной питьевой воды,

так как современные методики очистки питьевой воды

не позволяют очистить ее от хлорированных производных

бензольного ряда, фенолов, нитратов. Определенное место

отводится таким климатическим явлениям, как глобальное

потепление, ультрафиолетовое излучение вследствие раз-

рушения озонового слоя. До конца не изучено воздействие

на развитие A3 последствий ядерных испытаний и техно-

генных катастроф, в частности аварии на Чернобыльской