Ніколаєва Н.Г. Педіатрична хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

прохідність похідних передньої

кишки — до початкових від-

ділів порожньої кишки) та

низьку (непрохідність похідних

середньої і задньої кишок —

від початкових відділів порож-

ньої кишки).

Пілоростеноз

Природжений пілоростеноз

— гіпертрофія та гіперплазія

м’язів воротаря з локальним

недорозвиненням парасимпа-

тичної іннервації.

Вада становить 46 % від за-

гальної структури природже-

ної непрохідності шлунково-

кишкового тракту. Пілоросте-

ноз виявляється у 1 з 400–500

новонароджених, у хлопчиків у 5 разів частіше, ніж у дівчаток.

Провідним симптомом пілоростенозу є вибухоподібне,

стрімке, за визначенням Tošovsky, блювання «фонтаном», яке

з’являється на 3-му тижні життя (вада має 3 стадії: на стадії

компенсації клінічних проявів немає, на стадії субкомпенсації

може виникати зригування або періодичне помірне блювання,

при декомпенсації — рясне блювання з’являється після кожно-

го годування). Блювотні маси кислі без домішок жовчі, їх об’єм

більший, ніж дитина з’їла, що пояснюється ретенцією шлунко-

вого вмісту та гіперсекрецією шлункового соку.

Загальний стан дитиня на стадії компенсації не змінюється,

але потім із появою постійного блювання малюк втрачає вагу,

неспокійний, обличчя його має незадоволений, «голодний» ви-

раз. Незважаючи на рясне блювання, дитина весь час хоче їсти,

жадібно ссе. Підшкірно-жировий шар потоншується, шкіра стає

сухою, тургор м’яких тканин знижується, виникають явища

гіпотрофії й ексикозу, які супроводжуються несправжнім запо-

ром та олігурією. Під час об’єктивного дослідження виявляєть-

Рис. 14. Мальротація, кишкова

непрохідність, перитоніт

ся вибухання в епігастрії, яке зникає після блювання. У 40 %

випадків можна спостерігати симптом піскового годинника —

гіперперистальтику шлунка у вигляді кулястих утворень, які

пересуваються навкіс у правий бік і донизу. У 90 % спостере-

жень можна шляхом пальпації виявити гіпертрофований воро-

тар у вигляді оливи або жолудя (під краєм m. rectus abdominis

dextr.).

Диференціальний діагноз проводять із тими захворювання-

ми, під час яких у новонароджених спостерігається блювання:

халазія стравоходу, грижа стравохідного отвору діафрагми,

псевдопілоростеноз, пілороспазм, препілорична мембрана, по-

логове ушкодження центральної нервової системи, природже-

на непрохідність кишечника.

Важливе значення для диференціації мають такі критерії, як

час появи блювання, його характер, динаміка, зв’язок із году-

ванням і положенням дитини, інші клінічні прояви (табл. 1). Ви-

рішальну роль відіграють дані

допоміжних досліджень (іоно-

грама, оглядова та контраст-

на рентгенографія, ендоскопія,

сонографія тощо).

Рентгенологічно при піло-

ростенозі виявляється збіль-

шення розмірів шлунка, змен-

шення пневматизації кишечни-

ка, ретенція шлункового вмі-

сту на 6 год і більше (рис. 15).

Під час ультразвукового до-

слідження виявляють потов-

щений воротар, а при гастро-

скопії — різке звуження піло-

ричного каналу.

При пілоростенозі у стадії

субкомпенсації (в невиразних

випадках диференціації з пі-

лороспазмом) проводять про-

бне консервативне лікування

за М. Б. Ситковським, вико-

ристовуючи 10%-ну манну

кашу, 0,1%-й розчин атропіну

Рис. 15. Природжений пілоро-

стеноз. Рентгенограма: через 12 год

після введення контрастної речови-

ни визначається її ретенція у шлун-

ку

Таблиця 1. Диференціація клінічних проявів при блюванні у новонароджених

Час появи

Одразу після народження 2–3-й тиждень

Одразу піс-

блювання ля народження

Об’єм блю-

Менший за з’їдене, зригування Більший за з’їдене, «фонтаном» Коливається

вотних мас

Зв’язок

Посилюється у положенні

Немає

Одразу після

Немаєблювання з

лежачи

годування

годуванням

Характер

блювотних

мас

Загальний

Не порушений

Ексикоз

Неспо-

Гіподинамія Порушений

стан

кійний,

ексикоз

Діурез Не порушений Оліготурія Поліурія Не порушений

Випорож-

Не порушене

Відходить Несправж.

Рідке Не порушене

нення меконій запор

Дослі-

Без особливостей

Здуття

дження

епігастрія

живота

Інші

ключові

прояви

Ключові до-

поміжні до-

слідження

Критерії

диферен-

ціації

Халазія

страво-

ходу

Грижа стра-

вохідного

отвору

Брахі-

езофагус

Препіло-

рич. мемб-

рана

Пілоро-

спазм

Псевдопілоросте-

ноз (синдром

Debre — Fibiger)

Пілоро-

стеноз

Незмінене або сирнисте моло-

ко без жовчі, можуть виявля-

тися прожилки крові

Незмінене

молоко,

можуть

бути домі-

шки жовчі

Сирнисте молоко

без жовчі

Здуття

епігастрія,

«пісковий

годинник»,

«олива»

Рентгеноконтрастне дослі-

дження, фіброезофагоскопія

Фіброгастроскопія, рентгено-

контрастне дослідження

Біохімічні

дослідження

Без

особливостей

Гіперпігментація

шкіри, зміни

статевих органів

Без особливостей

Неврологічна

симптоматика

Може

виявлятися

метеоризм

УЗ-дослідження

головного мозку

Пологова травма

центральної не-

рвової системи

Із жовчю

(по 2 краплі тричі на добу) й електрофорез розчином новокаї-

ну на pl. solaris.

Лікування природженого пілоростенозу хірургічне — здій-

снюється пілороміотомія за Fredet — Ramstedt — Weber

(поздовжній розтин тільки серозного та м’язового шарів без на-

кладання швів на воротар).

Висока та низька кишкова непрохідність

У загальній структурі природженої непрохідності шлунко-

во-кишкового тракту висока непрохідність кишечника стано-

вить 20 %, з них у 90 % випадків вада локалізується у дванад-

цятипалій кишці.

При високій непрохідності кишечника провідний симптом —

блювання — з’являється у перший день життя або навіть перши-

ми годинами після народження. Залежно від рівня вади (вище

або нижче p. Vateri), її виду (атрезія, стеноз, анулярна під-

шлункова залоза, аберантні судини, megaduodenum, синдром

Ladd) характер блювання варіюватиме, як і пов’язане з цим ви-

порожнення. Так, за умов цілковитої супрапапілярної непрохі-

дності блювотні маси матимуть вигляд сирнистого молока, без

домішок жовчі, відійде забарвлений меконій, за кількістю і ко-

льором майже звичайний; за умов інфрапапілярної вади блю-

вотні маси рясні, світло-зеленого кольору, меконій — незабар-

влений.

Загальний стан новонароджених задовільний, але швидко

прогресують ексикоз та явища гіпотрофії (сухість шкірних по-

кривів, западання очей, тім’ячка, зниження тургору тканин),

відмічається здуття епігастрія, яке зменшується після блюван-

ня; живіт звичайно м’який, запалий у нижніх відділах. Вади, які

супроводжуються странгуляцією (заворот середньої кишки,

синдром Ladd), характеризується нападами неспокою, приєд-

нанням явищ токсикозу.

Рентгенологічне дослідження допомагає верифікувати діаг-

ноз — виявляються класичні ознаки непрохідності дванадцяти-

палої кишки — два гідроаеричних кармани у верхній половині

черевної порожнини (два газових міхури, два рівня рідини, з

яких один віддзеркалює шлунок, другий — дванадцятипалу ки-

шку); якщо ввести контраст, то два його депо (рис. 16). При

повній непрохідності пневматизації нижчерозміщеного кишеч-

ника немає, при частковій — пневматизація знижена.

Лікування непрохідності дванад-

цятипалої кишки хірургічне (при

мембранозній атрезії мембрану ви-

даляють, заворот середньої кишки

розкручують, ембріональні тяжі

роз’єднують, в інших випадках на-

кладають обхідний анастомоз).

Серед природженої непрохід-

ності шлунково-кишкового тракту

1/3 припадає на низьку непрохід-

ність, клінічна картина якої істот-

но відрізняється від високої. Якщо

при високій непрохідності провідни-

ми симптомами є блювання, запа-

лий у нижніх відділах живіт та ек-

сикоз, то при низькій — блювання

виникає услід за порушенням випо-

рожнення кишечника, живіт зду-

вається рівномірно, переважає ток-

сикоз.

Залежно від рівня перепони, її

причини і часу виникнення після

народження, варіюють клінічні оз-

наки.

При атрезії тонкої кишки випо-

рожнення кишечника немає, блю-

вання спочатку шлунковим, а по-

тім кишковим вмістом з’являється з

другої доби життя, живіт здуваєть-

ся на всьому протязі, візуально

може визначатися перистальтика;

згодом передня черевна стінка роз-

тягується, стає глянсуватою з роз-

ширеними підшкірними судинами, а

стан дитини погіршується за ра-

хунок інтоксикації. Рентгенологіч-

но виявляються численні рівні ріди-

ни переважно у верхній половині

черевної порожнини (рис. 17).

Майже такою ж клінічною кар-

тиною супроводжується меконієва

Рис. 16. Природжена не-

прохідність дванадцятипалої

кишки. Рентгеноконтрастне

дослідження. Визначаються

два гідроаеричних кармани

та два депо контрасту

Рис. 17. Природжена низь-

ка непрохідність кишечника.

Оглядова рентгенограма

непрохідність, яка, за Santulli, становить 18 % від гострого іле-

усу у новонароджених. Меконієвий ілеус — один із проявів

муковісцидозу — спадкового захворювання, при якому пору-

шується функція всіх залоз зовнішньої секреції. Внаслідок кіс-

тозного панкреатофіброзу, який супроводжується панкреатич-

ною ахілією, меконій набуває замазкоподібної консистенції, зли-

пається та зсихається і призводить до обтурації дистальних від-

ділів тонкого кишечника. Блювання при меконієвій непрохід-

ності менш рясне, ніж при атрезії тонкої кишки. Під час об’єк-

тивного дослідження можна промацати рухливу ковбасоподі-

бну пухлину (виповнена меконієм кишка), а у деяких новонаро-

джених спостерігаються в’язкі виділення з носоглотки. Рент-

генологічна картина така ж, як і при непрохідності тонкої киш-

ки, але крім того виразним є затемнення черевної порожнини,

виявляється симптом «мильної піни» (Neihauser).

При гострому перебігу хвороби Favali — Hirshsprung (при-

роджений мегаколон) у новонароджених також може спостері-

гатися клінічна картина низької непрохідності кишечника. Па-

тологія виявляється у 1 з 2500 новонароджених, у хлопчиків у

5 разів частіше, ніж у дівчаток. Причиною хвороби Favali —

Hirshsprung є відсутність гангліїв інтрамускулярного Aurbach

і субмукозного Meissner симпатичних сплетінь у різних зонах

товстої кишки. Ю. Ф. Ісаков розрізняє такі анатомічні форми

хвороби: ректальну (перинеальна й ампулярна); ректосигмої-

дну; сегментарну; субтотальну; тотальну.

Найбільш поширеними є ректосигмоїдна (70 %) та ректаль-

на (25 %) форми. У зоні агангліозу немає перистальтики (фун-

кціональна перешкода), а вище розміщена кишка гіпер-

трофується й прогресивно розширюється, в ній затримується

кишковий вміст, може формуватися калове каміння.

За перебігом О. І. Льонюшкін виділяє гостру, підгостру та

хронічну форми, що відповідають декомпенсованій, субкомпен-

сованій та компенсованій стадіям.

Гостра форма у новонародженого починається з запізнілого

відходження меконія або навіть його відсутності, потім вини-

кає блювання (спершу блювотні маси з жовчю, пізніше — з киш-

ковим вмістом), прогресує збільшення живота, черевна стінка

розтягується, крізь неї можна помітити перистальтику. Під час

ректального дослідження може бути випорожнення, іноді «ви-

бухоподібне» (Tošovsky), а сама пряма кишка порожня, спас-

тична. Інколи у новонароджених хвороба може проявлятися

блюванням, проносом; останній є наслідком обструкційного ен-

тероколіту (Ehrenpreis).

При хронічному перебігу захворювання провідними є про-

гресуючий запор і метеоризм, а при підгострому перебігу за-

пори чергуватимуться з періодичною непрохідністю. При хро-

нічному компенсованому перебігу О. І. Льонюшкін виділяє

ранні (запор, метеоризм, збільшення обсягу живота), пізні (ане-

мія, гіпотрофія, деформація грудної клітки, калове каміння,

парадоксальні проноси) та симптоми ускладнень (блювання,

біль у животі) й наголошує, що два ранні симптоми (запор і

метеоризм) спостерігаються завжди, у 100 % випадків. У дітей

старшого віку запори можуть тривати до 6–7 діб, а у дорос-

лих навіть декілька місяців (Я. А. Лохвицький, М. Я. Брейт-

ман спостерігали дорослого з повним порушенням випорожнен-

ня протягом 1 року).

Під час рентгенологічного дослідження при гострій формі

хвороби Favali — Hirshsprung у новонародженого виявляють-

ся численні рівні рідини різного діаметра в усіх відділах черев-

ної порожнини. При іригографії виявляють зону лійкоподібно-

го звуження у дистальних відділах товстої кишки, супрасте-

нотичне розширення, а у задавнених випадках — згладженість

і навіть відсутність гаустрації. О. І. Льонюшкін для виявлен-

ня «лійкоподібного» звуження вважає доцільним проводити со-

нографію.

Лікування низької кишкової непрохідності — хірургічне, вид

втручання залежить від анатомічного варіанта вади. При мем-

бранозній атрезії на протязі проводять резекцію сліпих кінців,

накладають анастомоз; при меконієвому ілеусі видаляють сег-

мент, виповнений патологічним меконієм і накладають ілеосто-

му за Мікуличем. При агангліозі за показаннями у період но-

вонародженості накладають anus praeter naturalis, а до радика-

льної абдоміноперинеальної проктопластики вдаються у дво-

річному віці (ендоректальне зведення товстої кишки без анас-

томозу за Soave в модифікаціях О. І. Льонюшкіна, Д. Ю. Крив-

чені та ін., транспозиційне зведення товстої кишки за Duhamel

в модифікації Г. А. Баїрова й ін.).

Аноректальні вади (атрезія, стеноз, ектопія) трапляються у

1 з 1500 новонароджених. За Мельбурнською класифікацією,

їх розподіляють (по відношенню до м’язів тазового дна) на ви-

сокі, середні та низькі. Атрезії можуть бути без фістули і з

фістулою (у дівчаток — утеральна, вагінальна, вестибулярна;

у хлопчиків — везикальна, уретральна; у дітей обох статей —

перинеальна).

При атрезії анального каналу на місці заднього проходу є

невелике заглиблення, крізь яке може інколи просвічувати ме-

коній. При атрезії прямої кишки анальний отвір незмінений, але

анальний канал закінчується на глибині 1–5 см, що визначаєть-

ся катетеризацією. Для атрезії анального каналу і прямої киш-

ки, яка спостерігається у 70–80 % випадків, характерне змен-

шення розмірів промежини, відсутність анального рефлексу, а

іноді й куприка. У 80 % випадків вада, за даними Tošovsky, су-

проводжується фістулою; у 2/3 хворих фістула вузька, і само-

стійне випорожнення крізь неї неможливе. При досить широких

вагінальних, вестибулярних фістулах або фістулах на проме-

жину крізь них може виділятися меконій, а при фістулах у се-

човидільну систему є зміни сечі (макроскопічно — незначна

кількість меконію, бульбашки газів; мікроскопічно — меконій

та епідермальні клітини). В останніх випадках вада усклад-

Рис. 18. Атрезія анального кана-

лу. Рентгенограма за Wangenstein

нюється циститом, уретритом

і висхідною інфекцією.

Якщо діагностика запізне-

на, то розвиваються класична

клінічна картина низької киш-

кової непрохідності (рясне

блювання кишковим вмістом,

прогресуюче здуття живота,

яке не зменшується після блю-

вання, відсутність випорож-

нення тощо).

Оглядову рентгенограму

проводять за Wangenstein (по-

ложення дитини головою до-

низу — інвертограма), оціню-

ючи відстань між газом у дис-

тальних відділах кишечника

та металевим маркером в ана-

льній ямці (відстань понад 2 см

свідчить про атрезію прямої

кишки) (рис. 18). У перші 12

год після народження діагноз

можна уточнити шляхом рек-

тографії за М. Б. Ситковським

— Murugasu (оцінюють відстань між контрастною речовиною,

яку вводять ректально пункційно ретроградно, і шкірою про-

межини), а довжину фістули, рівень атрезії при фістульних фор-

мах визначають фістулографічно. Останнім часом широкого

розповсюдження набула сонографія, яка дозволяє з великою

точністю дістати зображення сліпого кінця прямої кишки й виз-

начити довжину атрезії (Weitzel).

До оперативного лікування першими днями життя вдають-

ся при безфістульних атрезіях й аноректальних вадах, що су-

проводжуються непрохідністю кишечника. Проводять одно- або

двоетапні хірургічні втручання (колостомія, черевно-перинеаль-

на проктопластика).

При несвоєчасній діагностиці природженої непрохідності

шлунково-кишкового тракту можуть розвинутися ускладнен-

ня: аспіраційна пневмонія, некроз стінки травного каналу, пе-

ритоніт, ендотоксикоз, ДВЗ-синдром тощо, які не тільки по-

гіршують стан новонародженого, але і роблять прогноз пробле-

матичним. Тому тільки своєчасна діагностика на підставі

докладного анамнезу, ретельного клінічного дослідження й вір-

ної інтерпретації клінічних та параклінічних даних можуть

бути запорукою адекватної тактики при вадах розвитку трав-

ного тракту в дітей. Таким вирішальним проміжком часу щодо

своєчасної діагностики є перші 6–8 год від народження дити-

ни (В. І. Сахно).

ЛЕКЦІЯ ІІІ

ГОСТРИЙ ЖИВІТ

У ДІТЕЙ

Загальний термін «гострий живіт» відомий давно, але сто-

совно патології дитячого віку був вперше використаний Fevre

(1933). Гострий живіт є синдромом, а не нозологічним діагно-

зом. Це комплекс взаємопов’язаних і взаємообумовлених симп-

томів, які свідчать про гострі процеси, що відбуваються в че-

ревній порожнині. Провідним симптомом є біль у животі, а так-

тику лікування визначає хірург, на відміну від абдоминально-

го синдрому, де тактику визначає педіатр (терапевт). На дум-

ку Moore, гострий живіт — це той, що потребує гострого

рішення, а за Dorland — «що потребує невідкладної операції».

Гострий живіт — це синдромальний діагноз, тобто діагноз пер-

шого наближення. Як попередній діагноз його може визначати

педіатр (терапевт), а не хірург; останній зобов’язаний визна-

чити більш точний діагноз: гострий апендицит, кишкова непро-

хідність тощо.

Головні клінічні симптоми

та причини гострого живота

Головними симптомами гострого живота є такі:

1. Біль у животі (самостійний і провокований).

2. Блювання (виникає після болів).

3. Порушення випорожнення та відходження газів.

4. Defense musculaire (напруження м’язової стінки живота).

5. Симптоми подразнення очеревини.

6. Перистальтика кишечника, що визначається оком.

7. Рідина у спадистих місцях черевної порожнини.