Морган Э. Дж. Клиническая анестезиология. Книга 3

Подождите немного. Документ загружается.

231

Сопряженная с дефиитом меди (?)

Дефицит витамина D

Дефицит витамина К

Дефицит незаменимых жирных кислот

Гипервитаминоз А

Гипервитаминоз D

при печеночной недостаточности применяют смеси, где содержание аминокислот с разветвленными

радикалами повышено, а ароматических, наоборот, снижено.

При почечной недостаточности тоже уменьшают содержание азота (т. е. аминокислот) в питательной

смеси. Перегрузка азотом усугубляет симптомы уремии (глава 32). При почечной недостаточности применяют

смеси с повышенным содержанием незаменимых аминокислот. Кроме того, следует контролировать общий

объем питательной смеси и содержание калия в ней. Эффективное ППП при почечной недостаточности

обычно требуется сочетать с диализом.

Мониторинг при ППП

ППП следует проводить в условиях тщательного метаболического мониторинга. Наиболее распро-

страненным осложнением является гипергликемия. Чтобы снизить выраженность гипергликемии и дать время

для усиления секреции эндогенного инсулина, скорость инфузии растворов глюкозы следует повышать

постепенно. При сахарном диабете ППП необходимо сочетать с введением инсулина. Резкое прекращение

ППП может спровоцировать гипогликемию, поскольку уровень циркулирующего эндогенного инсулина высок;

в этих случаях назначают инфузию 10% раствора глюкозы, постепенно уменьшая ее скорость. Уровень

сывороточной глюкозы следует измерять каждые 2-4 ч, пока он не стабилизируется. Ряд параметров

(сывороточные электролиты, AMK, креатинин) измеряют ежедневно. Уровень сывороточного кальция,

фосфатов, магния и биохимические показатели функции печени (включая уровень сывороточного альбумина)

определяют еженедельно. Периодически проводят общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу.

Клиренс липидов проверяют, измеряя уровень сывороточных триглицеридов через 6 ч после прекращения

инфузии питательной смеси (к этому времени он должен быть нормальным). Для определения эффективности

искусственного питания информативно определение суточного баланса азота:

Баланс азота = поступление азота - потери азота

Потери азота = [азот мочевины мочи (г/л) х 1,2 х суточный диурез] + 2 г

2 г в вышеприведенном уравнении отражают потери азота с поверхности кожи и через ЖКТ с калом. Азот

мочевины составляет 80% от общего содержания азота в моче, поэтому применяется коэффициент 1,2. В

идеале ППП должно обеспечивать положительный баланс азота.

Анестезия у больных, находящихся на ППП

Больные, которым проводят ППП, часто нуждаются в операции. ППП сопряжено с высоким риском

осложнений (таблица 50-22), поэтому предоперационное обследование должно быть тщательным. Ме-

таболические аномалии следует устранить до операции. Часто остается невыявленной гипофосфате-мия,

которая может быть причиной мышечной слабости и дыхательной недостаточности в послеоперационном

периоде (глава 28).

Если в периоперационном периоде прекращают ППП или уменьшают скорость инфузии, то может

развиться гипогликемия. Чтобы ее своевременно выявить, в ходе анестезии нужно часто измерять уровень

глюкозы в сыворотке. С другой стороны, если в ходе операции ППП продолжают в прежнем режиме, то может

развиться выраженная гипергликемия, сопряженная с риском гиперосмолярной некетоновой комы или

кетоацидоза (у больных с сахарным диабетом). Нейроэндокринная реакция на хирургический стресс снижает

толерантность к глюкозе. Одни врачи во время операции снижают скорость инфузии питательной смеси,

другие замещают питательную смесь 10% раствором глюкозы. Существует три варианта: инфузию

питательной смеси продолжают в прежнем режиме; скорость инфузии питательной смеси снижают;

вместо питательной смеси вводят 10% раствор глюкозы. В любом случае инфузию раствора глюкозы и

введение инсулина следует проводить под контролем уровня глюкозы в плазме. Уровень глюкозы в плазме в

ходе операции должен составлять 5-10 ммоль/л. Катетер, через который вводят питательную смесь, нельзя

использовать для введения других препаратов и растворов; в противном случае возрастает риск сепсиса. Для

введения анестетиков, переливания инфузион-ных растворов и препаратов крови следует использовать другой

венозный доступ.

Парентеральное питание через периферическую вену

При добавлении 3-4% раствора аминокислот в 5-10% раствор глюкозы получившаяся смесь ги-пертонична, но

может быть введена через периферическую вену без раздражения ее стенок. Одновременная инфузия через тот

же катетер 1% жировой эмульсии еще больше снижает концентрацию вводимой смеси и является

дополнительным источником энергии. Через периферическую вену нельзя вводить слишком большой объем

питательной смеси, так что калорийность искусственного питания не может превысить 1500-1800

ккал/сут.

Случай из практики: молодая женщина с угнетением

сознания

232

Женщина 23 лет поступила в больницу с угнетением сознания и брадипноэ (частота дыхания 7/мин).

АД 90/60 мм рт. cm, ЧСС 90 уд/мин. Ее обнаружили дома в постели, рядом лежали пустые упаковки из-под

диазепама, флуоксетина и ацета-минофена с кодеином.

Как диагностировать передозировку лекарственными препаратами?

Заподозрить передозировку лекарственными препаратами можно на основании анамнеза, обстановки,

в которой был обнаружен больной, а также свидетельства очевидцев. Клиническая картина бывает очень

разнообразной и обычно не помогает в диагностике. Для выявления препарата, послужившего причиной

передозировки, необходимо лабораторное исследование биологических жидкостей — крови, мочи,

содержимого желудка и т. д. Чтобы получить результаты исследования, обычно требуется некоторое время.

Чаще всего передозировка лекарственных препаратов носит преднамеренный характер и происходит у

молодых людей, находящихся в состоянии депрессии. Обычно с этой целью принимают внутрь несколько

лекарственных препаратов, чаще всего бензодиазепины, антидепрессанты, аспирин, ацетаминофен и алкоголь.

Непреднамеренная передозировка относительно часто возникает у лиц, применяющих наркотические

препараты внутривенно. Наиболее распространенные наркотические препараты: опиоиды, стимуляторы

(кокаин, амфетамины), галлюциногены (фенциклидин). Маленькие дети по недосмотру могут выпивать

применяемые в домашнем хозяйстве (например, для очистки труб) едкие щелочи, а также кислоты и

углеводороды (нефтепродукты). Взрослые в ходе сельскохозяйственных работ могут отравиться

фосфорорганическими соединениями (паратион и малатион). Значительно реже передозировка и отравление

представляет собой попытку убийства.

Что следует предпринять?

Принципы лечения на первом этапе одинаковы независимо от характера отравления. Необходимо

обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию и оксигенацию. Следует наладить

ингаляцию 100% кислорода (если только это по какой-либо причине не противопоказано).

При гиповентиляции и угнетения дыхательных рефлексов необходимо интубировать трахею и начать

ИВЛ. Многие врачи при угнетении сознании и коме еще до постановки диагноза в обязательном порядке

вводят в/в налоксон (до 2 мг), 50% раствор глюкозы (50 мл) и тиамин (100 мг), чтобы исключить соотвественно

передозировку опиоидов, гипогликемию и синдром Корсакова-Вернике. Если можно быстро измерить

концентрацию глюкозы в крови, взятой из пальца (с помощью полоски), то при нор-могликемии глюкозу

можно не вводить. В обсуждаемом случае необходимо интубировать трахею до введения налоксона, потому

что угнетение дыхания обусловлено не только кодеином, но и диазепамом.

В токсикологическую лабораторию следует отправить пробы крови, мочи и желудочного содер-

жимого. Выполняют также общий и биохимический анализ крови (включая биохимические показатели

функции печени). Пробу мочи берут через мочевой катетер, желудочного содержимого — через

назогастральный зонд; этот зонд во избежание аспирации устанавливают после интубации трахеи. При

сохраненном сознании в лабораторию можно отправить рвотные массы.

Для коррекции артериальной гипотонии применяют инфузионные растворы (в отсутствие отека

легких), иногда могут потребоваться инотропные препараты. В результате гипоксии, воздействия ле-

карственных препаратов (например, трицикличе-ских антидепрессантов) или токсинов могут возникнуть

судороги. В обсуждаемом случае развитие судорог маловероятно, поскольку больная приняла диазепам,

обладающий противосудорожным действием.

Показан ли флумазенил?

Противопоказания к применению флумазенила включают сочетанную передозировку

бензодиазе-пинами и антидепрессантами (ввиду проконвуль-сантного действия последних), а также

эпилепсию в анамнезе. В этих случаях устранение противосудо-рожного действия бензодиазепина может

спровоцировать судорожный припадок. Более того, период полувыведения флумазенила короче, чем у

бензо-диазепинов (аналогично ситуации с налоксоном и опиоидами). Таким образом, в большинстве случаев

целесообразно проводить ИВЛ до прекращения действия бензодиазепина, восстановления сознания и

адекватного самостоятельного дыхания.

Показаны ли какие-нибудь другие антидоты?

Поскольку больная приняла неизвестное количество ацетаминофена (парацетамола), то показано

применение его антагониста — ацетилцистеина. Токсическое действие ацетаминофена обусловлено

истощением запасов глютатиона в печени, что приводит к накоплению в ней токсических продуктов обмена.

Токсическое повреждение печени развивается при приеме ацетаминофена внутрь в дозе более 140 мг/кг.

Ацетилцистеин предупреждает повреждение печени, действуя как донор сульфгидриль-ных группы и

восстанавливая уровень глютатиона в печени. Если высока вероятность интоксикации ацетаминофеном, то

еще до определения уровня ацетаминофена в плазме следует назначить ацетил-цистеин (140 мг/кг внутрь или

через назогастральный зонд). Повторные дозы ацетицистеина расчитывают в зависимости от уровня

ацетаминофена в плазме.

Какие меры позволяют снизить токсичность лекарственных препаратов?

Токсичность можно снизить, уменьшив абсорбцию или усилив элиминацию лекарственного пре-

парата. Абсорбцию в ЖКТ можно уменьшить эвакуацией желудочного содержимого и приемом ак-

тивированного угля. Оба метода эффективны в течение 12ч после приема препарата. Если установлена

интубационная трубка, то во избежание аспирации промывать желудок надо с особой осторожностью. Если

сознание сохранено, то можно индуцировать рвоту назначением внутрь сиропа ипекакуаны (30 мл взрослым,

233

15 мл детям). Промывание желудка и индукция искусственной рвоты противопоказаны при приеме внутрь

едких веществ и углеводородов из-за высокого риска аспирации и усугубления повреждения слизистой.

Активированный уголь назначают внутрь или через назогастральный зонд в дозе 1-2 г/кг, предварительно

измельчив и растворив. В ЖКТ активированный уголь необратимо связывает большинство лекарственных

средств и токсинов, а затем выводится с калом. Активированный уголь может создать градиент концентрации

между просветом кишки и кровью, способствуя эффективной элиминации лекарственных препаратов и

токсинов.

Какие методы могут ускорить элиминацию лекарственных препаратов?

Наиболее простой метод ускорения элиминации лекарственных препаратов — форсированный диурез.

К сожалению, этот метод недостаточно эффективен при отравлении препаратами, обладающими высоким

сродством к белкам или большим объемом распределения. Для форсированного диуреза обычно применяют

маннитол и фуросемид в сочетании с инфузией физиологического раствора. Одновременное применение

щелочей (бикарбонат натрия) усиливает элиминацию препаратов, обладающих свойствами слабых кислот

(салицилаты и барбитураты); подщелачивание мочи препятствует реаб-сорбции ионизированных форм этих

препаратов в почечных канальцах. Гемодиализ не играет особой роли в этой ситуации, его применяют при

тяжелой интоксикации, резистентной к интенсивной поддерживающей терапии.

Список литературы

Bone RC: Pulmonary and Critical Care Medicine.

Mosby,1993. Carlson RW, Geheb MA: Principles and Practice of

Medical Intensive Care. Saunders,1993. Chernow B: The Pharmacologic Approach to Crically

III Patients, 3 rd ed.Williams & Wilkins, 1993

CivettaJM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care, 2 nd

ed. Lippincott, 1993. Hoyt JW, Tonnesen AS, Alien SJ: Critical Care

Practice. Saunders, 1991. Kirby RR, Banner MJ, Downs JB: Clinical Application

of Ventilatory Support. Churchill Livingstone,

1990. Parillo JE, Bone RC: Critical Care Medicine. Mosby,

1994. Perel A,Stock MC: Handbook of Mechanical

Ventilatory Support. Williams & Wilkins, 1992. Shoemaker W et al: Textbook of Critical Care,3 rd ed.

Saunders ,1995. Tobin MJ: Principles and Practice of Mechanical

Ventilation. McGraw-Hill,1994. Zaloga GP: Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993.

Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил

Клиническая анестезиология Книга третья

Зав. редакцией к.б.н. E.В. Мосткова

Оформление С.О. Розановой

Компьютерная верстка H.А. Федоровой, К.А. Свиридова Корректор Г.В. Карасева

Подписано в печать 16.06.2003. Формат 84х108'/

. Печ. л. 19 Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 5000 экз. Заказ 2704

Издательство «БИНОМ-ПРЕСС», 2003 г. 170026, г. Тверь, Комсомольский просп., 12

Отпечатано с готовых диапозитивов во ФГУП ИПК «Ульяновский Дом печати». 432980. г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14

ISBN 5-95180023-4

9 785951 800237