Морган Э. Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1

Подождите немного. Документ загружается.

- 71 -

В то время как ларингоспазм представляет собой патологически гипертрофированный защитный рефлекс,

аспирация, наоборот, обусловлена угнетением гортанных рефлексов вследствие длительной интубации и анестезии.

Бронхоспазм также является рефлекторной реакцией на интубацию, чаще он возникает при сопутствующей

бронхиальной астме. Иногда причиной бронхоспазма является эндо-бронхиальная интубация. К другим

патофизиологическим реакциям относится повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

Нарушение функции эндотрахеальной трубки

Эндотрахеальные трубки не всегда функционируют так, как предполагается. О риске возможного

воспламенения эндотрахеальных трубок в закисно-кислородной среде сказано в гл. 2. Повреждение клапана или

манжетки — явление не редкое, поэтому их обязательно проверяют перед использованием эндотрахеальной трубки.

Возможна обструкция трубки в результате ее перегибания, аспирации инородного тела или попадания вязкого

бронхиального секрета.

Случай из практики: трудности при обеспечении проходимости

дыхательных путей

Девушке 17 лет показано экстренное дренирование поднижнечелюстного абсцесса.

Что является наиболее важным для анестезиолога при предоперационном обследовании

больного с патологией дыхательных путей?

В некоторых ситуациях (табл. 5-7) выполнение прямой ларингоскопии и интубации после индукции

анестезии может быть опасно или даже невозможно. Выбирая оптимальную методику интубации, анестезиолог

должен собрать анамнез, тщательно осмотреть голову и шею больного. Если больному уже проводили

анестезию раньше, то следует изучить наркозные карты на предмет осложнений со стороны дыхательных

путей.

Если существуют выраженные деформации лица, препятствующие хорошему прилеганию маски, то

вентиляция под положительным давлением невозможна. Кроме того, при патологии гортано-глотки

проходимость дыхательных путей в большой степени зависит от мышечного тонуса, который адекватно

поддерживается только в состоянии бодрствования. У больных этих двух групп до надежного обеспечения

проходимости дыхательных путей не следует применять препараты, которые угнетают самостоятельное

дыхание, т. е. анестетики, седативные средства и миорелаксанты.

ТАБЛИЦА 5-7. Состояния, осложняющие интубацию трахеи

Опухоли

Травма

Кистозная гигрома (серозная киста)

Перелом гортани

Гемангиома

Перелом верхней и нижней челюсти

Гематома

Ожог дыхательных путей

Инфекции

Повреждение шейного отдела позвоночника

Поднижнечелюстной абсцесс

Ожирение

Перитонзиллярный абсцесс

Неадекватное разгибание шеи

Эпиглоттит

Ревматоидный артрит

Врожденные аномалии

Анкилозирующий спондилит

Синдром Пьера-Робина

Скелетное вытяжение за теменные бугры

Синдром Тренера-Коллинза

Анатомические особенности

Атрезия гортани

Микрогнатия

Синдром Голденхара

Прогнатизм

Краниофасциальный дизостоз

Большой язык

Инородные тела

Аркообразное нѐбо

Короткая шея

Выступающие верхние резцы

При существенном ограничении подвижности в височно-нижнечелюстном суставе миорелаксанты не

способствуют более широкому открыванию рта, поэтому следует предпочесть назотрахеальную интубацию.

Инфекционный процесс на дне полости рта обычно не препятствует назотрахеальной интубации. Тем не менее,

если в процесс вовлечена гортаноглотка на уровне подъязычной кости, то любой чрезгортанный доступ к

трахее может быть затруднен. Различают следующие прогностические признаки трудной интубации:

ограниченное разгибание шеи (< 35°), расстояние между подбородком и подъязычной костью менее 7 см,

расстояние между подбородком и грудиной менее 12,5 см при полном разгибании головы и сомкнутых губах, а

также плохая визуализация нѐбного язычка при волевом выведении языка (рис. 5-23). Необходимо

подчеркнуть, что простой методики обследования дыхательных путей не существует, прогностические

признаки трудной интубации могут быть выражены слабо, поэтому анестезиолог всегда должен быть

готов к неожиданным осложнениям.

Анестезиологу обязательно следует исключить обструкцию дыхательных путей (симптомы включают

втяжение податливых участков грудной клетки, стридор) и гипоксию (симптомы включают возбуждение,

беспокойство, тревожность, сонливость). Риск развития аспирационной пневмонии особенно велик, если

больной недавно принимал пищу или абсцесс самостоятельно дренировался в полость рта. В любом случае

надо избегать методики, при которой угнетаются ларинге-альные рефлексы (например, анестезия слизистой

оболочки орошением).

В представленном для обсуждения случае фи-зикальное обследование выявляет выраженный отек

лица, ограничивающий движения нижней челюсти. Тем не менее прилегание маски скорее всего не будет

нарушено. На боковых рентгенограммах головы и шеи обнаружено распространение процесса выше гортани.

- 72 -

В полости рта виден гной.

Какую методику интубации следует предпочесть?

Стандартные методики оро- и назотрахеальной интубации для больных в состоянии общей анестезии

описаны в соответствующем разделе. Эти методики выполнимы и при сохраненном сознании. Независимо от

того, выключено или же сохранено сознание у больного, осуществляется интубация через рот или полость

носа, она может быть выполнена с помощью ларингоскопа, фибробронхоскопа или же вслепую. Таким

образом, существует по крайней мере 12 видов чрезгортанной интубации трахеи (например, больной в

сознании, назотрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа). К альтернативным методам относятся

использование ларингеальной маски, пищеводно-трахеальной комбинированной трубки, а также трахеотомия

или коникотомия в опасных для жизни ситуациях.

У нашей больной интубация может оказаться трудной: гной дренируется в полость рта, и вентиляция

под положительным давлением в подобной ситуации невозможна. Поэтому нельзя проводить индукцию

анестезии, пока не будет надежно обеспечена проходимость дыхательных путей. Локализация абсцесса под

нижней челюстью — четкий аргумент за интубацию через нос и, вероятно, без использования ларингоскопа.

Таким образом, остается два альтернативных варианта: назотрахеальная интубация при сохраненном сознании

с применением фибробронхоскопа или же назотрахеальная интубация вслепую при сохраненном сознании.

Окончательное решение зависит от наличия фибробронхоскопа и персонала, владеющего методикой

бронхоскопии.

Вне зависимости от избранного варианта, следует подготовиться к трахеотомии. Состояние

готовности означает, что в операционной должна присутствовать бригада опытных хирургов; следует

принести (но не распаковывать) необходимый для трахеотомии инструментарий. Шею больной обрабатывают

антисептическими растворами и обкладывают стерильным бельем.

Какую премедикацию следует назначить больной?

Утрата сознания или угнетение рефлексов дыхательных путей может вызвать обструкцию дыха-

тельных путей либо аспирацию. В премедикацию рекомендуется включить гликопирролат, так как он является

мощным ингибитором секреции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и не проникает через

гематоэнцефалический барьер (см. гл. 11). Парентеральные седативные препараты следует строго титровать

либо вообще от них отказаться. Психологическая подготовка больной включает поэтапное объяснение

сущности манипуляций, что в дальнейшем может значительно облегчить сотрудничество с ней. Ведение

больных с риском аспирации подробно рассматривается в "Случае из практики" в гл. 15.

Рис. 5-23. Можно ожидать трудную оротрахеальную интубацию (III или IV степень), если перед операцией в

процессе осмотра полости рта больного в положении сидя нельзя увидеть некоторые структуры глотки (III или IV класс).

(Из: Mallampati S. R. Clinical sings to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can. Anaesth. Soc. J., 1983. 30:316.

Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Опишите методику назотрахеапьной интубации вслепую

Эндотрахеальную трубку необходимо обработать гелем с лидокаином и на несколько минут для усиле-

ния кривизны согнуть так, как показано на рис. 5-24. Больного укладывают в "принюхивающееся" положение.

Конец трубки осторожно проводят в носовой ход перпендикулярно поверхности лица. Пассаж воздуха через

трубку следует постоянно контролировать тактильно, на слух или капногра-фией. Трубку продвигают вперед

постепенно, на вдохе. Если спонтанные дыхательные движения сохраняются, но пассажа воздуха через трубку

- 73 -

нет, то это указывает на интубацию пищевода. В этом случае трубку немного подтягивают и затем вновь

продвигают вперед. Задержки дыхания и кашель означают, что конец трубки находится в непосредственной

близости от гортани и поэтому трубку следует продолжать продвигать при каждом вдохе. Если трубка не

попадает в трахею, то существует несколько приемов, исправляющих ситуацию. После того как трубка будет

подведена ко входу в гортань, в ее просвет можно ввести клюшкооб-разно изогнутый проводник, после чего

кончик трубки отклонится вперед. Разгибание головы также способствует смещению конца трубки кпереди,

тогда как повороты головы из стороны в сторону вызывают боковые девиации трубки. Давление на гортань

или перстневидный хрящ улучшают взаимное расположение между концом трубки и голосовой щелью.

Раздувание манжетки трубки, которая находится в гипофаринксе, также может способствовать смещению ее

конца в переднем направлении.

Рис. 5-24. Эндотрахеальная трубка, свернутая в кольцо; чем круче изогнута трубка, тем легче она проходит в

гортань при назотрахеальной интубации вслепую

Если трубка упорно соскальзывает в пищевод, можно попросить больного высунуть язык, что угнетает

акт глотания и также способствует смещению трубки кпереди.

После того как интубация трахеи завершена, можно приступать к индукции анестезии. По завершении

дренирования экстубация возможна только после того, как полностью восстановятся сознание и рефлексы с

дыхательных путей. Необходимое оборудование и персонал должны быть готовы для непредвиденной

реинтубации.

Какая регионарная анестезия показана для обеспечения интубации при сохраненном

сознании?

Язычные и некоторые глоточные ветви языко-глоточного нерва, обеспечивающие чувствительность

задней трети языка и ротоглотки, легко блокируются инъекцией 2 мл местного анестетика в основание каждой

нѐбно-язычной дужки (также известной как передняя миндаликовая дужка) иглой для спинномозговой

пункции № 25 (рис. 5-25). Двусторонняя блокада верхнего гортанного нерва и транстрахеальная блокада

вызывают анестезию дыхательных путей ниже голосовой щели (рис. 5-26). Пальпируют подъязычную кость и

вводят по 3 мл 2 % раствора лидокаина на 1 см ниже каждого большого рожка, где внутренняя ветвь верхнего

гортанного нерва проходит через щито-подъязычную мембрану.

Рис. 5-25. Нервная блокада. Язык смещают вбок шпателем. При инфильтрации основания нѐбно-язычной дужки

раствором местного анестетика блокируется язычная и глоточная ветви языкоглоточного нерва. Следует отметить, что

язычная ветвь языкоглоточного нерва — это не язычный нерв, который, в свою очередь, является ветвью тройничного

нерва

Транстрахеальная блокада выполняется следующим образом: шею разгибают (подложив валик), после чего

идентифицируют перстнещитовидную мембрану, которую затем перфорируют иглой. Нахождение иглы в просвете

- 74 -

трахеи подтверждается аспирацией воздуха; затем в конце выдоха в трахею вводят 4 мл 4 % раствора лидокаина.

Глубокий вдох и кашель непосредственно после введения анестетика способствуют его распространению в трахее.

Хотя все эти блокады обеспечивают комфорт больного во время интубации при сохраненном сознании, вместе с тем

они также притупляют защитный кашлевой рефлекс и угнетают глотательный рефлекс, что может привести к

аспирации. Анестезия глотки орошением может вызвать преходящую обструкцию дыхательных путей, так как она

угнетает рефлекторную регуляцию просвета дыхательных путей на уровне голосовой щели.

Так как у нашей больной существует высокий риск аспирации, то целесообразно ограничиться местной

анестезией полости носа. Применение 4 % раствора кокаина не имеет существенных преимуществ по сравнению с

применением смеси 4 % раствора лидокаина и 0,25 % раствора фенилэфрина и может быть причиной побочных

эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует рассчитать максимальную безопасную дозу местных

анестетиков и не превышать ее (см. гл. 14). Анестетик наносится на слизистую оболочку носа с помощью марлевого

аппликатора, после чего введение смазанного лидокаиновым гелем носоглоточного воздуховода не доставит

неприятных ощущений больной.

Чем обусловлена необходимость держать набор для экстренной трахеотомии наготове?

Ларингоспазм — вполне вероятное осложнение интубации в отсутствие миорелаксации, даже если сознание

сохранено. При ларингоспазме высок риск несостоятельности масочной вентиляции. Если для устранения

ларингоспазма вводят сукцинилхолин, то в результате расслабления мышц глотки может возникнуть обструкция

верхних дыхательных путей, что дополнительно усугубит расстройства дыхания. В подобной ситуации экстренная

трахеотомия может спасти жизнь.

Какие альтернативные методики интубации могут быть использованы в этом случае?

Существует методика ретроградной интубации. Длинный проволочный проводник или эпидуральный

катетер ретроградно проводят через перстнещитовидную мембрану в трахею. Проводник (или катетер) продвигают

краниально, он попадает в глотку и выходит через нос или рот. Эндотрахе-альную трубку проводят по катетеру как

по напра-вителю. После того как трубка проходит в гортань, катетер удаляют. Вариантом этой методики является

ретроградное проведение проволочного проводника через аспирационный канал фибро-бронхоскопа или

реинтубационного стилета, которые служат направителями для предварительно надетой на них трубки.

Направители большого диаметра облегчают проведение трубки в трахею.

Рис. 5-26. Блокада верхнего гортанного нерва и транстрахеальная блокада

ТАБЛИЦА 5-8. Портативный набор оборудования на случай трудной интубации

• Клинки к ларингоскопу, форма и размер которых отличаются от постоянно используемых

• Набор эндотрахеальных трубок различного диаметра

• Проводники для эндотрахеальных трубок. Возможные варианты включают (но не ограничены пере-

численным): полужесткие стилеты (монолитные и с полостью для струйной ВЧ ИВЛ), светящийся проводник,

щипцы для манипулирования дистальным концом эндотрахеальной трубки

• Фибробронхоскоп

• Оборудование для ретроградной интубации

• По крайней мере один комплект оборудования для экстренного "нехирургического" обеспечения вентиляции.

Возможные варианты включают (но не ограничены перечисленным): респиратор для транстрахеальной

струйной ВЧ ИВЛ, полый стилет для струйной ВЧ ИВЛ, ларингеальную маску, пи-щеводно-трахеальную

комбинированную интубационную трубку

• Набор для экстренного хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей (например, для

коникотомии)

• Капнометр

Примечание. Предлагаемый перечень набора оборудования носит рекомендательный характер. Он может быть изменен в

зависимости от потребностей медицинского учреждения, предпочтений и навыков врача. Набор соответствует

приведенному выше алгоритму действий при трудной интубации. (Из: Practice guidelines for management of the difficult airway:

A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78:

597. Воспроизведено с изменениями с разрешения Американского общества анестезиологов.)

Существует немалое количество специализированного оборудования и инструментов для обеспечения

- 75 -

проходимости дыхательных путей. Оно должно быть легко доступно в экстренных ситуациях (табл. 5-8).

Другой возможностью является кони-котомия, которая описана в гл. 48. В рассмотренной клинической

ситуации при использовании любой из этих методик могут возникнуть трудности, поскольку подчелюстной

абсцесс сопровождается отеком и анатомической деформацией шеи.

Избранная литература

Benumof J. L. Management of difficult adult airway with special emphasis on awake traheal intubation.

Anesthesiology, 1991. 75: 1087. Прекрасный обзор, посвященный прогностическим признакам трудной

интубации, ретроградной

интубации, транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ, применению пищеводно-трахеальной комбинированной

трубки.

Berry F. A. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients, 2nd ed. Churchill Li-vingstone, 1990.

Crosby E. T., Lui A. L. The adult cervical spine: Implications for airway management. Can. J. Anesth., 1990. 37: 77.

Обзор посвящен предоперационному обследованию при патологии дыхательных путей, особое внимание

уделено интубации больных с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1991. Представлены

характеристики эндотрахеальных трубок, ларингоскопов, лицевых масок и воздуховодов.

Ellis H., Feldman S. Anatomy for Anaesthetists, 6th ed. Blackwell, 1993. Содержит главу, посвященную анатомии

дыхательных путей.

Gorback M. S. (ed.). Emergency Airway Management. Mosby Year Book, 1991.

Latto I. P., Rosen M. Difficulties in Tracheal Intubation. Bailliere Tindall, 1985.

McIntyre J. W. R. Laryngoscope design and the difficult adult tracheal intubation. Can. J. Anaesth., 1989. 36; 94.

Освещены вопросы выбора ларингоскопа в зависимости от анатомических особенностей (например, каким

клинком следует воспользоваться в конкретной ситуации — Миллера или Макинтоша).

Miller K. A., Harkin C. P., Bailey P. L. Postoperative tracheal extubation. Anesth. Analg., 1995 80: 149.

Nishino T. Swallowing as a protective reflex for the upper respiratory tract. Anesthesiology 1993. 79: 588. Интересное

и клинически важное обсуждение глотательного рефлекса и влияния нарушений глотания на общую

анестезию.

Ovassapian A. Fiberoptic Airway Endoscopy in Anesthesia and Critical Care. Raven Press, 1990. Издание очень

хорошо иллюстрировано.

Pennant J. H., White P. F. The laryngeal mask airway: Its uses in anesthesiology. Anesthesiology, 1993. 79:144.

Хороший обзор, посвященный показаниям и противопоказаниям к применению ла-рингеальной маски.

Roberts J. T. (ed.). Fiberoptics in Anesthesia. Saunders, 1991.

Roberts J. T. (ed.). Clinical Management of the Airway. Saunders, 1994.

- 76 -

Глава 6 Интраоперационный мониторинг

Обеспечение безопасности больного, находящегося в состоянии анестезии, является одной из

основных обязанностей анестезиолога. "Бдительность" — девиз Американского общества анестезиологов (the

American Society of Anesthesiologists). Для эффективного обеспечения безопасности необходима система

адекватного наблюдения за больным во время операции, поэтому Американское общество анестезиологов

приняло стандарты интраоперационного мониторинга (минимальные стандарты приведены в рамке в конце

главы). Анестезиолог должен разбираться в особенностях использования сложного мониторного

оборудования, включая экономические аспекты (принцип "затраты/эффективность"). В настоящей главе

рассматриваются показания, противопоказания, методика, осложнения и клинические особенности

применения наиболее важных и распространенных в анестезиологии мониторов.

Мониторинг кровообращения Артериальное давление

Ритмичные сокращения левого желудочка вызывают колебания артериального давления. Пик артериального

давления, генерируемый во время систолического сокращения, называется систолическим артериальным

давлением (АДсист.); желобообраз-ное снижение артериального давления в период ди-астолического

расслабления — это диастолическое артериальное давление (АДдиаст.). Пульсовое давление представляет

собой разницу между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Средневзвешенное во

времени значение артериального давления на протяжении сердечного цикла называют средним

артериальным давлением (АДср.). Среднее артериальное давление можно рассчитать по следующей

формуле:

АДср. = (АДсист. + 2АДдиаст.)/3.

Место измерения оказывает выраженное влияние на значение артериального давления. Когда

пульсовая волна распространяется от сердца к периферии, то вследствие феномена отражения ее кон-

фигурация искажается, приводя к увеличению АДсист. и пульсового давления (рис. 6-1). Например, АДсист. в

лучевой артерии обычно выше, чем в аорте, потому что лучевая артерия расположена дистальнее. В отличие от

вышесказанного после гипотермического искусственного кровообращения АДсист. в лучевой артерии ниже,

чем в аорте, вследствие снижения сосудистого сопротивления верхней конечности (рис. 6-2). При

использовании вазодилататоров (например, изофлюрана, нитроглицерина) эта разница возрастает. На значения

артериального давления также влияет место его измерения относительно уровня сердца, что обусловлено

действием силы тяжести (рис. 6-3). При тяжелых заболеваниях периферических артерий могут наблюдаться

существенные различия при измерении артериального давления на правой и левой руке: в этом случае следует

принимать во внимание большее значение. Поскольку неинвазив-ные (пальпация, допплерография,

аускультация, осциллометрия, плетизмография, тонометрия) и инвазивные (катетеризация артерии) методы

измерения артериального давления существенно различаются, они будут рассмотрены отдельно.

1. НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Показания

Общая и регионарная анестезия — это абсолютные показания для мониторинга артериального давле-

ния. Методика и частота измерения артериального давления зависят от состояния больного и вида хи-

рургического вмешательства. В подавляющем большинстве случаев аускультативное измерение арте-

риального давления каждые 3-5 мин представляет собой вполне адекватный подход. Если аускульта-тивно

измерить артериальное давление невозможно (например, при выраженном ожирении), то используют

допплерографию или осциллометрию.

Рис. 6-1. Изменение конфигурации пульсовой волны по мере уменьшения калибра артерий. (Из: Blitt C. D.

Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, 2nd ed. Churchill Livingstone, 1990. Воспроизведено с разрешения.)

- 77 -

Противопоказания

Не следует накладывать манжетку для измерения артериального давления на конечность с аномалиями

сосудов (например, артериовенозная фистула для гемодиализа) или установленным катетером для в/в инфузий.

Методика и осложнения

А. Пальпация. Измеряют АДсист. следующим образом: 1) определяют пульс на периферической ар-

терии; 2) проксимальнее места пульсации накладывают манжетку прибора для измерения артериального

давления и нагнетают в нее воздух до тех пор, пока пульс не перестанет определяться;

3) из манжетки медленно выпускают воздух — скорость снижения давления должна составлять при-

близительно 2-3 мм рт. ст. на каждый удар сердца;

4) фиксируют давление в манжетке, при котором вновь начинает определяться пульс. Эта методика дает

заниженные значения АДсист. вследствие недостаточной тактильной чувствительности пальцев, а также из-за

задержки по времени между прохождением потока крови под манжеткой и дистальной пульсацией. С

помощью пальпации невозможно определить диастолическое и среднее артериальное давление. Оборудование

для измерения артериального давления методом пальпации является простым и недорогим (рис. 6-4).

Б. Допплерография. Если заменить палец анестезиолога допплеровским датчиком, то измерение

артериального давления становится возможным при ожирении, при шоке и у детей (рис. 6-5). Эффект

Допплера состоит в том, что частота звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при восприятии

этого звука неподвижным наблюдателем. Это изменение частоты звука получило название "сдвиг частоты

звуковых волн".

Рис. 6-2. Через 15, 60 и 120 мин после прекращения искусственного кровообращения систолическое артериальное

давление в лучевой артерии ниже, чем в бедренной. Эта разница возрастает при использовании нитратов и антагонистов

кальция. В то же время среднее артериальное давление в лучевой и бедренной артерии остается одинаковым. (Из:

Maruyama K. et al. Effect of combined infusion of nitroglycerin and nicardine on femoral-to-radial arterial pressure gradient after

cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg., 1990. 70:428. Воспроизведено с разрешения.)

Рис. 6-3. Различие в результатах измерения артериального давления (в мм рт. ст.) при размещении манжетки на

различной высоте равно величине водного столба между точками измерения (в см вод. ст.), умноженной на поправочный

коэффициент (1 см вод. ст. = 0,74 мм рт. ст.)

Например, громкость свистка поезда нарастает по мере его приближения и снижается при его удалении. При

отражении звуковых волн от движущегося объекта также происходит сдвиг частоты

- 78 -

Рис. 6-4. Оборудование, необходимое для измерения артериального давления методом пальпации

Рис. 6-5. Допплеровский датчик, закрепленный над лучевой артерией, будет воспринимать перемещения эритроцитов до

тех пор, пока давление в манжетке не превысит систолического артериального давления. (С разрешения Parks Medical

Electronics.)

звуковых волн. Допплеровский датчик посылает ультразвуковой сигнал, который отражается от тканей. Так как

эритроциты продвигаются по артерии, то допплеровский датчик будет регистрировать сдвиг частоты

ультразвуковых волн. Разница между излучаемой и воспринимаемой частотой вызывает свистящий звук,

появление которого свидетельствует о возобновлении кровотока в сосуде. Так как воздух является

проводником ультразвуковых волн, то на кожу следует нанести контактный гель (ни в коем случае не

электродный — он вызывает коррозию датчика). Необходимо расположить датчик непосредственно над

артерией, чтобы пучок ультразвуковых лучей прошел через стенку сосуда. Досадными помехами являются

интерференция от перемещения датчика или работы электрокаутера. Следует заметить, что допплеровская

методика позволяет достоверно измерить только АД сист.

Вариантом допплеровской методики является применение пьезоэлектрических кристаллов, которые

регистрируют боковые смещения артериальной стенки при перемежающемся изменении просвета сосуда в

систолу и диастолу. Использование пьезоэлектрических кристаллов позволяет измерить не только

систолическое, но и диастоличес-кое артериальное давление.

В. Аускультация. Раздувание манжетки давлением, промежуточным между систолическим и

ди-астолическим, приводит к частичному перекрытию просвета подлежащей артерии, что вызывает

турбулентный поток в сосуде и проявляется характерными звуками Короткова. Эти звуки можно прослушать

через стетоскоп, расположенный под дистальной третью раздутой манжетки или сразу дистальнее ее края.

Diasyst — резиновый стетоскоп особой конструкции, который закрепляется под манжетку (с внутренней ее

стороны) застежками Велкро (рис. 6-6). Систолическое артериальное давление соответствует первым ударам

звуков Короткова. Относительно диастолического артериального давления существует два мнения: согласно

одному, это давление соответствует началу затухания звука, согласно второму — полному исчезновению.

Иногда в части диапазона от АДсист. до АДдиаст. невозможно услышать звуки Короткова. Этот

аускультативный провал чаще всего наблюдается при артериальной гипертонии и может привести к ошибке

— полученные значения артериального давления окажутся заниженными. Звуки Короткова трудно выслушать

при гипотонии и при выраженной периферической вазоконстрик-ции. В подобных ситуациях с помощью

микрофона выявляют волны субзвуковой частоты (ассоциированные со звуковыми), после чего усиливают их

и измеряют систолическое и диастолическое артериальное давление; двигательные артефакты и ин-

терференция от электрокаутера ограничивают применение этой методики.

Г. Осциллометрия. Пульсация артерии вызывает колебания (осцилляции) давления в манжетке. Эти

осцилляции малы, если давление в манжетке больше, чем АДсист. Когда давление в манжетке снижается до

уровня АДсист., то пульсация передается на манжетку и осцилляции заметно возрастают. Амплитуда

осцилляции максимальна, когда давление в манжетке соответствует АДср., при дальнейшем снижении

давления амплитуда уменьшается. Поскольку некоторые осцилляции давления в манжетке не вызваны

изменением артериального давления (например, некоторые осцилляции присутствуют при давлении выше

систолического или ниже диастолического), то ртутный и анероидный манометры дают довольно грубые и

неточные результаты. Автоматические электронные мониторы измеряют давление, которое соответствует

изменению амплитуды осцилляции (рис. 6-7). Микропроцессор в соответствии с алгоритмом рассчитывает

АДсист., АДдиаст. и АДср. Для адекватной работы осциллометрических мониторов необходима

последовательность одинаковых пульсовых волн, поэтому они могут давать неправильные результаты при

аритмиях (например, мерцательная аритмия). Осциллометрические мониторы не следует применять при

использовании аппарата искусственного кровообращения. Тем не

- 79 -

Рис. 6-6. Стетоскоп Diasyst. (Из: Cohen D. D., Rob-bins L. S. Blood pressure monitoring in the anesthetized patient: A

new stethoscope device. Anesth. Analg., 1966. 45: 93. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 6-7. Осциллометрическое определение артериального давления

менее благодаря быстроте получения результатов, точности и возможности применения в различных

клинических ситуациях наибольшее распространение в США получил именно осциллометричес-кий метод

неинвазивного мониторинга артериального давления.

Д. Плетизмография. Пульсация артерий вызывает преходящее увеличение кровенаполнения

конечностей. Пальцевой фотоплетизмограф, состоящий из светодиода и фотоэлемента, измеряет изменения

объема пальца. Если давление в про-ксимально расположенной манжетке превышает АД сист., то пульсации и

изменения в объеме прекращаются. Плетизмограф Finapres (finger arterial pressure — артериальное давление в

пальце) непрерывно измеряет минимальное давление в пальцевой манжетке, необходимое для того, чтобы

объем пальца все время оставался одинаковым. Воздушный насос, управляемый соленоидом, быстро мо-

дулирует давление в манжетке, что отражается на дисплее в виде непрерывной кривой колебаний ар-

териального давления. Данные плетизмографичес-кого мониторинга обычно соответствуют данным,

полученным с помощью внутриартериального катетера. Однако плетизмография дает недостоверные

результаты при нарушенной периферической перфузии (например, при заболевании перифери-ческих артерий

или гипотермии).

E. Артериальная тонометрия. Артериальная то-нометрия позволяет неинвазивно и непрерывно оп-

ределять артериальное давление путем измерения давления, необходимого для частичного прижатия

поверхностной артерии (например, лучевая артерия) к подлежащим костным структурам. Тонометр состоит из

нескольких независимых датчиков давления и накладывается на кожу в проекции артерии (рис. 6-8). Датчик

через кожу воспринимает напряжение стенки артерии PI, прижимая ее, отражает давление внутри просвета.

Непрерывная регистрация артериального давления дает кривую, форма которой очень похожа на

конфигурацию волны при инвазивном измерении артериального давления. Тонометрия чувствительна к

смещениям (движе-ние руки приводит к артефактам), поэтому при данном методе необходима частая

калибровка прибора.

Клинические особенности

Во время анестезии необходимо поддерживать адекватную доставку кислорода к жизненно важным

органам. К сожалению, аппаратура для мониторинга перфузии и оксигенации отдельных органов сложна и

- 80 -

дорогостояща, поэтому об органном кровотоке судят по системному артериальному давлению. Следует

заметить, что кровоток определяется не только градиентом (разницей) давления, но и сосудистым

сопротивлением:

Градиент давления

Поток = —————————————————

Сосудистое сопротивление

Таким образом, артериальное давление следует рассматривать только как индикатор перфузии ор-

ганов, но отнюдь не как ее точный показатель.

Точность тех методов измерения артериального давления, при которых используют манжетку, зависит от

ее размеров (рис. 6-9). По длине резиновая

Рис. 6-8. Тонометрия — метод непрерывного (от удара к удару) измерения артериального давления. Датчик

должен быть установлен непосредственно над артерией

манжетка должна по крайней мере 1,5 раза оборачиваться вокруг конечности, а ширина ее должна на

20-50 % превышать диаметр конечности (рис. 6-10). В анестезиологии часто используются автоматические

мониторы артериального давления, в работе которых применяется одна из вышеперечисленных методик или их

сочетание. Автоматический насос нагнетает воздух в манжетку через установленные интервалы времени. Если

воздух нагнетается в манжетку слишком часто и на протяжении длительного времени, то могут возникнуть отек

конечности (вследствие интенсивного поступления введенных инфузионных растворов из сосудистого русла во

внеклеточную жидкость) и парезы нервов. На случай неисправности всегда должен быть готов к работе

запасной комплект оборудования для измерения артериального давления.

Рис. 6-9. На результаты измерения артериального давления влияет ширина манжетки. Представлены три

манжетки, давление внутри них одинаковое. Для того чтобы перекрыть просвет плечевой артерии и таким образом

измерить АДсист., в самой узкой манжетке (А) требуется создать наибольшее давление, а в самой широкой (В) —

наименьшее. Использование слишком узкой манжетки может привести к значительному превышению АДсист., тогда как

излишне широкая манжетка дает заниженные значения АДсист. Если манжетка на 20 % шире должной, то ошибка

измерения менее существенна, чем если она на 20 % уже должной. (Из: Gravenstein J. S., Paulus D. A. Monitoring Practice in

Clinical Anesthesia. Lippincott, 1982. Воспроизведено с разрешения.)