Методические рекомендации - Поздние гестозы: прогнозирование, диагностика, оценка тяжести, принципы ведения больных

Подождите немного. Документ загружается.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ:

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ,

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Методические рекомендации

Пермь 2008

УДК 618. 3 – 008.6 – 039.12 – 037 – 036. 1 (075. 8)

ББК 57.16 я 73

П 47

Составители:

В.В. Скрябина, Е.А. Сандакова,

Е.Ю. Касатова, С.А. Гилева

П 37 Поздние гестозы: прогнозирование, диагностика, оценка

тяжести, принципы ведения больных: метод. рекомендации /

В.В. Скрябина, Е.А. Сандакова, Е.Ю. Касатова, С.А. Гилева ; ГОУ

ВПО ПГМА им. ак. Е.А.

Вагнера Росздрава. – Пермь, 2008. – 38 с.

Рассматриваются одни из самых актуальных проблем акушерства -

прогнозирование, диагностика, оценка тяжести состояния больных с

гестозами и принципы ведения и родоразрешения беременных с этой

патологией. Рекомендации предназначены для врачей акушеров–

гинекологов – слушателей ФПК и ППС, интернов, ординаторов.

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор Б.Е. Гребенкин

Печатается по решению центрального координационного

методического совета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

УДК 618. 3 – 008.6 – 039.12 – 037 – 036. 1 (075. 8)

ББК 57.16 я 73

Е.А. Вагнера Росздрава, 2008

Касатова Е.Ю., Гилева С.А., 2008

ВВЕДЕНИЕ

Гестозы являются одной из актуальных проблем акушерства, что

связано с их частотой от 7 до 25 % от общего количества беременно-

стей, не имеющей тенденции к снижению. Тяжелые формы гестозов

встречаются реже: нефропатия – в 1 %, а преэклампсия – в 0, 1 %

случаев (Серов В.Н., Заварзина О.О., 2007). В развитых странах эклам-

псия встречается в

1 случае на 2000 беременностей, в развивающихся

– c частотой от 1 на 100 до 1 на 1700 родов [1].

Гестозы существенно ухудшают прогноз в отношении здоровья и

жизни матери и плода. Эклампсия остается одной из главных причин

материнской смертности в мире (10-15%) (Duley L., 1992). В структуре

материнской смертности в РФ (В.В. Серов, 2007) гестозы стабильно

занимают 3-е место и составляют

от 11, 8 до 14, 0 %. Они же являются

наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости (640-

780 %о) и смертности (18-30 %о). У части женщин, перенесших тяже-

лые формы гестозов, формируется тяжелая почечная патология и ар-

териальная гипертензия, которые в 5 % случаев приводят к инвалидно-

сти и являются причиной летальных исходов в течение последующих

10 лет (Васильева З.В., Тягунова

А.В. и др., 2000).

Несмотря на то что гестозы являются одной из актуальных про-

блем акушерства, на сегодняшний день в России не существует еди-

ных, общепринятых классификации гестозов и протокола ведения и

лечения этой категории больных. Кроме того, отечественные рекомен-

дации существенно отличаются от зарубежных.

С 1999 года на территории 16

регионов России частная компания

«Джон Сноу, Инк» (США) при финансовой поддержке Агентства

США по международному развитию (USAID) в сотрудничестве с Ми-

нистерством здравоохранения и социального развития РФ проводит

проект «Мать и Дитя» и в рамках этого проекта предлагает протокол

ведения больных с гестозами. На сегодняшний день эти протоколы

активно внедряются и

обсуждаются во многих лечебных учреждениях

(Клинические протоколы. Институт здоровья семьи. Проект «Мать и

Дитя», 2007).

В основе создания этих протоколов – опыт работы отечественных и

зарубежных специалистов (практических врачей и акушерок, предста-

вителей науки в пилотных регионах, представителей местных адми-

нистраций, вузов, российских и международных экспертов) и сведения

по доказательной медицине.

В соответствии с основными положения-

ми доказательной медицины все рекомендации в этих протоколах да-

ются в зависимости от градации достоверности и уровня убедительно-

сти.

Градация

достовер-

ности

рекомен-

даций

Уровень

убеди-

тель-

ности

доказа-

тельств

Вид исследования

Систематический обзор рандомизированных кон-

тролируемых исследований (испытаний) – РКИ

Отдельное рандомизированное контролируемое

исследование

2a Систематический обзор когортных исследований

2b Отдельное когортное исследование

Систематический обзор исследований «случай-

контроль»

3b Отдельное исследование «случай-контроль»

C 4 Исследование серии случаев

D 5

Мнение эксперта, которое не подвергалось при-

цельной критической оценке, или основанное на

физиологии, результатах пробного исследования

или на «основных принципах»

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА

Этиология этого осложнения беременности на сегодняшний день до

конца не известна. Активно изучаются наследственные факторы раз-

вития поздних гестозов. Показано, что у родных сестер и дочерей

женщин, имевших тяжелые формы гестоза, такие же осложнения бе-

ременности встречаются в 2, 5 раза чаще по сравнению с популяцион-

ной частотой. Дальнейшее изучение проблемы выявило, что данные

осложнения определяются мутацией генов в 1-й, 3-й, 9-й или 18-й

хромосомах, ответственных за регуляцию синтеза ангиотензина, или в

7-й хромосоме, ответственной за регуляцию синтеза оксида азота

(Leon Cheslen, 1978).

В 1999 – 2002 гг. рядом исследователей (B. Brenner, A. Elder – Изра-

иль, R. Bick et al. - США, L. Heilmann et al. – Германия, Макаца-

рия А.Д., Бицадзе В.О. –

Россия) независимо друг от друга впервые в

мире была обнаружена высокая частота генетических форм тромбофи-

лий у беременных с тяжелыми формами гестоза. Причем было показа-

но, что при комбинированных (мультигенных или сочетании генетиче-

ской патологии с антифосфолипидным синдромом) формах тромбофи-

лии клинические симптомы гестоза более выражены и нередко соче-

таются с другими осложнениями – невынашиванием беременности,

плацентарной недостаточностью, преждевременной отслойкой нор-

мально расположенной плаценты, синдромом задержки развития пло-

да, антенатальной гибелью плода, тромбозами и тромбоэмболиями в

послеродовом периоде.

Исследование роли мужского фактора выявило, что частота разви-

тия тяжелых гестозов у вторых жен мужчин повышалась в 1,8 раза,

если у первых жен было отмечено развитие этих осложнений беремен-

ности (Lie et al., 1998). Считают, что причина этого в особенностях

антигенного состава отцовского происхождения.

Влияют на частоту развития этой патологии и хромосомные,

анти-

генные особенности плода. Так, при наличии триплоидного набора

хромосом (при пузырном заносе) поздние гестозы развиваются в 12

раз чаще, чем у женщин с нормальным плодовым кариотипом.

Исследования, посвященные изучению иммунологических факторов

в возникновении гестоза показали, что риск гестоза выше при первой

беременности, если женщина ждет ребенка от нового полового парт-

нера, при оплодотворении спермой донора и существенно снижается

при повторных беременностях от одного и того же полового партнера,

при длительных периодах регулярной половой жизни без использова-

ния барьерных методов контрацепции до наступления первой бере-

менности. Эти факты объясняют тем, что длительная стимуляция ор-

ганизма матери отцовскими антигенами способствует формированию

состояния иммунологической

толерантности, которое обеспечивает

оптимальные условия для имплантации (Elis S. A. et al., Kovats S. et

al., 1990).

Несмотря на очевидность генетической предрасположенности к раз-

витию гестоза, в настоящее время не выявлено конкретного гена, де-

терминирующего развитие этого осложнения беременности. Однако

общепринятым считается мнение, что определенные особенности ге-

нотипа плода в сочетании с особенностями взаимодействия трофобла-

ста и клеток эндометрия

матери могут определять нарушения инвазии

и выраженность иммунного ответа материнского организма.

На сегодняшний день существует множество теорий развития

позднего гестоза, из которых наибольший интерес представляют:

• теория патологической инвазии трофобласта;

• неблагоприятная гемодинамическая ситуация в организме

матери на время зачатия;

• дезадаптация к беременности;

• синдром системной воспалительной реакции.

Эти теории по-разному объясняют причину развития патологиче-

ских изменений в организме матери при гестозе, но описывают единые

механизмы патогенеза.

Первым звеном в патогенезе является нарушение процессов имплан-

тации, плацентации и миграции клеток цитотрофобласта, отсутствие

трансформации мышечного слоя спиральных артерий

, что, по-

видимому, обусловлено генетическими, иммунологическими и физио-

логическими особенностями взаимодействия матери и плода. Это

предрасполагает к ангиоспастическим реакциям в плаценте при любых

неблагоприятных воздействиях на организм беременной женщины,

снижению межворсинчатого кровотока, развитию плацентарной ги-

поксии, а в дальнейшем – к системному поражению эндотелия сосу-

дов, нарушению его тромборезистентных и вазодилатационных

свойств, выделению биологически активных веществ, усугубляющих

сосудистые и коагуляционные нарушения (эндотелин, серотонин, цир-

кулирующий фактор эклампсии, тромбоксан) (рис. 1).

• Тромбоксан 2

• Фактор Виллебранда

• Фибронектин

• Тромбомодулин

• Ингибиторы активатора

• плазминогена

• Десквамированные эндоте-

лиоциты

• Простациклин

• Оксид азота

• Природные анти-

коагулянты: тканевой

активатор плазмино-

гена,

протеины С и S,

антитромбин III

Рис. 1. Проявления дисфункции эндотелия

сосудов у больных с поздним гестозом

Известно, что если в ранние сроки беременности (в 5-6 недель) у

матери выявляется неблагоприятный гипокинетический тип гемоди-

намики и повышение общего периферического сопротивления сосудов

(ОПСС), то это приводит уже на 12-16-й неделе беременности к нару-

шениям маточно-плацентарного кровотока, а в более поздние сроки у

96,6 % женщин – к развитию клинических симптомов

гестоза (Стри-

жаков А.Н., 2001). Авторы отмечают определенную последователь-

ность в развитии артериоспазма (рис. 2). Важно отметить, что наруше-

ния регионального кровотока появляются значительно раньше соот-

ветствующих клинических симптомов. Например, нарушения почеч-

ного кровотока предшествуют развитию нефротического синдрома и

протеинурии в среднем на 2 и 4 недели соответственно, а выраженные

нарушения мозгового кровотока – на 24-48 часов клиническим прояв-

лениям преэклампсии.

Сонные артерии /////////

Почечные артерии /////////

Артерия пуповины и

ее терминальные ветви /////////

Маточные артерии ////////

Спиральные артерии /////////

ОПСС /////////

Ударный и сердечный

индексы /////////

_____________________________________________

6 12 14 32 33 34

Срок беременности, недели

Рис. 2. Средние сроки появления нарушений материнской

центральной и региональной гемодинамики (Стрижаков А.Н., 2001)

Усугубление эндотелиальной дисфункции приводит к повышению

проницаемости сосудов, обусловливает развитие интерстициальных

отеков, гиповолемии, нарушений реологических свойств крови, эндо-

телиальной и тканевой гипоксии, метаболических процессов. Активи-

руются плазменные и клеточные ферментные системы, меняется ак-

тивность окислительно-восстановительных процессов и перекисного

окисления липидов, повышается концентрация медиаторов воспали-

тельных реакций, нарастает эндогенная интоксикация

, формируются

структурно-функциональные нарушения свойств клеточных мембран.

В условиях нарастающей тяжести метаболических расстройств и при

изменениях свойств эндотелия сосудов развиваются коагуляционные

нарушения: на ранних этапах повышается активность сосудисто-

тромбоцитарного звена, снижается – фибринолитического звена и ин-

гибиторов свертывания и фибринолиза, увеличивается концентрация

фибриногена, в дальнейшем развивается ДВС-синдром. Описанные

изменения приводят к развитию сосудисто-циркуляторных, дистрофи-

ческих, а при тяжелом течении заболевания – некротических измене-

ний в органах и тканях, т. е. к формированию полиорганной недос-

таточности (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001; Серов В.Н., Заварзи-

на О.О., 2007).

Свой «вклад»

в развитие полиорганной недостаточности «вносят» и

аутоиммунные процессы: у больных с гестозами увеличивается кон-

центрация органоспецифических аутоантител к тканям печени, почки,

сетчатке глаза, головному мозгу, миокарду, щитовидной железе, при-

чем их концентрация прямо пропорциональна тяжести и выражен-

ности клинических симптомов гестоза (Д.В. Садчиков, Д.В. Елютин,

2001).

По последним данным

(Сидорова И.С. и соавт., 2005), в развитии

гестоза и острого эндотелиоза ведущую роль играют нейроспецифиче-

ские белки головного мозга плода. Именно эти белки, обладая свойст-

вами аутоантигенов, в материнском организме вызывают образование

антител, усугубляют поражение головного мозга женщины и обуслов-

ливают развитие неврологических осложнений в отдаленные сроки

после родов.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

И КЛАССИФИКАЦИЯ

ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Большой проблемой современного акушерства является отсутствие

общепринятой терминологии и классификации гестоза.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, для характеристики подоб-

ных осложнений беременности используют термины «отеки, протеи-

нурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах

и послеродовом периоде», «преэклампсия» и «эклампсия». Эти же

термины – «преэклампсия

» и «эклампсия» – широко используются в

США и Великобритании. В России и многих странах Европы чаще

пользуются термином «гестоз», в Японии – «токсемия».

На сегодняшний день предложено более 100 различных классифика-

ций этих осложнений беременности. Для ведения статистики и состав-

ления отчетности широко применяется Международная классифика-

ция болезней (МКБ - 10-2-й блок раздела акушерства

, 1998). Однако

эта классификация не совсем пригодна для решения клинических за-

дач.

Классификация гипертензии по МКБ - 10

О100 - Существовавшая ранее гипертензия (диагностированная до

20 нед. беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов),

осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

О11 - Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся про-

теинурией.

О12 - Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертен-

зии.

О13 - Вызванная беременностью гипертензия без значительной про-

теинурии

О14 - Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеи-

нурии .

О15 - Эклампсия.

О16 - Гипертензия неуточненная (неклассифицированная).

Более подробной является классификация гестозов на основании

рекомендаций Американского общества акушеров-гинекологов, кото-

рая не совсем удобна тем, что в первую группу («преэклампсия») объ-

единяет достаточно разнородные состояния.

Классификация поздних гестозов

на основании рекомендаций Американского

общества

акушеров и гинекологов

А. Преэклампсия. Появление артериальной гипертензии с протеи-

нурией и отеками после 20-й недели беременности. При появлении

судорог говорят об эклампсии.

Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного из

следующих критериев:

1. Повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. либо диасто-

лического более 110 мм рт.

ст., зарегистрированного дважды с интер-

валом более 6 часов.

2. Потери белка с мочой более 5 г/сут. или резко положительный ре-

зультат экспресс-анализа мочи на белок.

3. Олигоурия (количество мочи ниже 400 мл/сут.).

4. Сильная головная боль или нарушение зрения.

5. Признаки отека легких или цианоз.

Б. Гипертоническая болезнь или

симптоматическая артери-

альная гипертензия. Повышение АД до беременности или до 20-й

недели беременности более 140/90 мм рт.ст. либо (ретроспективно)

при сохранении повышенного АД более 6 месяцев после родов.

В. Преэклампсия на фоне гипертонической болезни или сим-

птоматической артериальной гипертонии. Прогрессирование арте-

риальной гипертензии: повышение систолического АД более чем на

15 мм рт.ст. по сравнению с исходным и появление выраженной

протеинурии.

Г. Артериальная гипертония беременных. Повышение АД во

время беременности и отсутствие других симптомов преэклампсии

(повышение систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. по сравне-

нию с исходным - до беременности или в первом триместре или АД

выше 140 мм рт.ст., зарегистрированное дважды с интервалом более

6 часов).

Похожа на

нее, но несколько отличается критериями «тяжелой пре-

эклампсии» клиническая классификация, предлагаемая в рамках про-

екта «Мать и Дитя».

Классификация преэклампсии

согласно протоколам в рамках проекта «Мать и Дитя»

Легкая преэклампсия.

Тяжелая преэклампсия:

• тяжелая форма гипертензии (диастолическое АД выше 120 мм рт.

ст. при однократном измерении или выше 110 мм

рт.ст. при дву-

кратном измерении с интервалом в 4 часа) плюс протеинурия или

• любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

- церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

- олигурия (менее 30 мл/ч);

- боль в эпигастральной области;

- рвота;

- обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

- количество тромбоцитов менее 100 тыс. × 10

/л;

- нарушение функции печени;

- отек легких;

- гипотрофия плода.

В нашей стране для обозначения таких осложнений беременности

в 1996 году на Всероссийском пленуме акушеров-гинекологов принят

общий термин - «гестоз» и классификация, включающая 4 клиниче-

ские формы гестоза:

• водянка беременных;

• нефорпатия беременных: