Методические рекомендации - О работе патопсихолога в психиатрической больнице
Подождите немного. Документ загружается.
психолога как в плане психодиагностической и экспертной работы, так и в
области применения методов психологической коррекции в системе лечебно-
восстановительной работы.
В реабилитационной работе с больными при наличии достаточных
кадров и при соответствующей подготовке психолог может осуществлять:
- психологическое изучение личности больного, его установки и
мотивов формирования структуры и специфики, проявление его системы
отношений, в том числе к болезни и лечению;
- определение социальных позиций больного, его ролевого поведения в
различных группах и получении данных для формирования
функционального диагноза;
- социально-психологическое исследование общения больных, их
взаимоотношения в лечебных группах и в семьях, а также изучение их в
процессе психопедагогической и социотерапевтической работы;
- непосредственное участие в лечебно-восстановительных
мероприятиях и проведение психокоррекционной работы как в группах
больных, так и в их семьях.
Диапазон методов психокоррекционной работы довольно широк: это
трудотерапия, групповая терапия, музыкотерапия, библиотерапия и т. д. В
настоящее время в связи с малочисленностью психологических кадров (12) и
недостаточной подготовленностью их к проведению вышеуказанной
медикопсихологической работы, основным в деятельности психолога
является участие в разработке рекомендаций к системе лечебно-
восстановительной работы.
Коррекционная работа может быть успешной только в том случае, если
она опирается на сохранившиеся психические функции. Для этого психолог
должен экспериментальным путем выявить их, с тем чтобы использовать при
разработке психокоррекционных мероприятий.
7. Психологические исследования и анализ структуры дефекта при
малоизученных психических заболеваниях.
Подобный анализ нарушений психических процессов может оказаться
чрезвычайно важным при изучении новых и малоизвестных психических
нарушений вследствие различных вредных воздействий, интоксикаций,
инфекций и др. В настоящее время психолога все чаще привлекают для
исследования психической сферы лиц, имеющих дело с профессиональными
вредностями. В этих случаях он должен подробно и всесторонне
проанализировать и описать специфические особенности нарушения психики
11
этих больных, а также совместно с врачом разработать рекомендации по
профилактике указанных нарушений.
ПОСТРОЕНИЕ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ
ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА
1. Построение психологического эксперимента
Основными принципами построения психологического исследования
являются: моделирование обычной психической деятельности,
осуществляемой человеком в труде, учении, общении; направленность на
качественный анализ психической деятельности больных; требование точной
и объективной регистрации эксперимента.
Одной из основных задач, стоящей перед психологом, является помощь
психиатру в дифференциально-диагностической работе. Поэтому
психологическое исследование должно быть направлено на качественный
анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов
психических нарушений. Если речь идет об изменении познавательных
процессов, то экспериментальные (13) приемы должны показать, как
распадаются те или иные мыслительные операции больного, как
видоизменяется процесс приобретения новых связей, в какой форме
искажается возможность пользования системой старых связей. Исходя, из
того, что всякий психический процесс имеет известную динамику и
направленность, исследование следует строить таким образом, чтобы оно
отразило нарушение этих параметров. Полученные экспериментальные
данные должны быть надежны, и качественно психологически
интерпретированы.
Принцип качественного анализа психической деятельности является
крайне важным. Главное не только в том, насколько трудным или большим
по объему было задание и как больной его выполнил, но и в том, как он его
осмыслил, чем были обусловлены ошибки и затруднения. Не только
количество ошибок и трудности в процессе выполнения эксперимента, но
главным образом, структура и анализ их дают наиболее интересный и
показательный материал для оценки тех или иных особенностей психической
деятельности больных.
Другой принцип строения психологического эксперимента заключается
в том, чтобы получить возможность обнаружить не только структуру
измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности
больного. Такой подход особенно важен при решении вопросов
восстановления нарушенных функций, работоспособности, активности и т. д.
Соблюдать этот принцип необходимо при решении психокоррекционных и
12
реабилитационных задач (оценка трудоспособности, возможности
продолжения учебы, смена профессии и т. д.). Поэтому построение
эксперимента должно давать возможность учитывать поиски решений самого
больного, а психологу вмешаться в «стратегию» исследования, чтобы
обнаружить, как больной принимает «помощь» экспериментатора, может ли
он ею воспользоваться. В этой связи эксперимент, построенный по типу
жестко стандартизированных тентов, не позволяет выявить сохранные
звенья.
При построении эксперимента всегда следует учитывать отношение
больного к исследованию, которое зависит от его болезненного состояния.
Например, при наличии бредовых отношений, возбуждения или
заторможенности, эксперимент строится по-разному, иногда ход его в
процессе исследования меняется. (14)
Особенно остро стоит вопрос о принципах, лежащих в основе
методических приемов, направленных на изучение особенностей личности
больного. Здесь необходимо четко уяснить те теоретические взгляды,
которые стоят за методическими приемами. В настоящее время используются
проективные методики: тематический апперцептивный тест (ТАТ), пятна
Роршаха, тест Розенцвейга и др. Следует отметить, что проективные методы
не предусматривают каких-либо определенных способов решения. В отличие
от теста, который требует выполнения задачи соответственно определенным
условиям, проективный метод использует любую задачу лишь как повод для
того, чтобы испытуемый мог проявить свои переживания, особенности своей
личности и характера. Поэтому экспериментатор особое внимание обращает
на личностные реакции испытуемого, на характер его суждений и
ассоциаций. Сами по себе проективные методы представляют безусловный
интерес и могут быть использованы при изучении личности и поведения
больных, но они подлежат апробации на основании принципов
отечественной психиатрии.
Сущность психологического эксперимента состоит в том, что,
предлагая то или иное задание, психолог просит больного проделать
определенную работу в заданном или свободном режиме. В ходе
эксперимента фиксируются реакции больного, его высказывания, вопросы,
поведение. Задание должно быть содержательным, а инструкция к нему -
краткой, четкой, понятной и мотивированной. Оно должно представлять
достаточно адекватную модель психической деятельности, типичной для
обучения, общения и труда. Такой принцип моделирования психической
деятельности делает психологический эксперимент похожим на
общепринятый в медицине прием «функциональной пробы». В
патопсихологическом исследовании роль такой пробы могут играть
экспериментальные задачи, помогающие анализировать умственные
операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности.
13
В настоящее время экспериментальная патопсихология располагает
большим количеством методик для изучения психически больных. Они
достаточно полно описаны в специальных пособиях, письмах, руководствах
и отдельных сборниках. Патопсихолог должен знать и (15) владеть
большинством из них, уметь выбирать наиболее целенаправленные и
прогностичные в соответствии с конкретными задачами исследования.
Методический прием или комплекс методик должен подбираться так, чтобы
он был адекватен изучаемому психическому процессу и тем вопросам,
которые ставит клиницист-психиатр перед патопсихологом. Подбор методик
в каждом конкретном случае зависит не только от задачи исследования, но и
от образования больного, его отношения к эксперименту и психического
состояния.
Большинство патопсихологических методик достаточно надежны,
эффективны и прогностичны и позволяют тонко выявлять качественное
своеобразие нарушения психики при различных психических заболеваниях.
Успешность работы патопсихолога во многом зависит от того, какие
параметры исследования были подвергнуты оценке, насколько
квалифицированно проводился качественный анализ полученного материала
и сам эксперимент.
2. Порядок проведения психологического эксперимента
Экспериментально - психологическое исследование состоит из
нескольких этапов:
1. Изучение истории болезни. Знание анамнеза болезни, психического
статуса, а также других клинических данных дают возможность психологу
сформулировать конкретные задачи эксперимента, продумать ход его,
сделать правильный выбор методик и порядка их предъявления, подобрать
наиболее адекватный тон в беседе, установить доверительные отношения с
больным.
Необходимо учитывать данные истории болезни и при анализе
экспериментальных данных. Он может быть качественным в том случае, если
они сопоставляются с клиническими данными и рассматриваются на их
фоне. Так, например, если больной находится в депрессивном состоянии, то
пониженную кривую памяти нельзя безоговорочно рассматривать как
показатель плохой памяти. Она может быть пониженной из-за безучастного
отношения больного к самому исследованию.
Психолог, ознакомившись с историей болезни, должен избегать
обсуждения с больным его болезненных переживаний, во всяком случае не
вести этого обсуждения по собственной инициативе. Это требование (16)
диктуется тем, чтобы не мешать стратегии и тактике лечащего врача, не
вмешиваться в его компетенцию, не подменять его.
14
2. Проведение психологического эксперимента. Его нужно начинать
после того как с больным установлен благожелательный контакт и
взаимопонимание. Задачу следует ставить четко, а инструкцию давать в
доходчивой форме. Обязательно нужно знать, все ли понял больной, и только
после этого предъявлять задание.
Опыт показывает, что свыше 1,5 - 2-х часов с больным работать нельзя:
он утомляется, восприятие его ухудшается, а результаты искажаются.
Поскольку продолжительность полного психологического исследования
чаще составляет 3 - 4 часа, то его следует проводить в течение 2-х дней.
Эксперимент следует планировать, как правило, в утренние часы, и
проводить в спокойной обстановке, наедине с больным или в присутствии
лаборанта, который записывает ход исследования, реакции больного, его
высказывания и ответы. По окончании экспериментатор проводит беседу:
разъясняет, дает рекомендации, успокаивает больного.
3. Обработка и анализ экспериментальных данных. Многие
методики требуют определенной обработки и подсчета ошибок; составляется
график, выводится кривая. Анализируются и сопоставляются способы
работы и ошибки по разным методикам, сравниваются результаты
опосредованного и непосредственного запоминания. Оцениваются рисунки и
написанные к ним тексты. После тщательного подсчета ошибок, пропусков,
проводится качественный анализ экспериментальных данных, сопоставление
с клинической картиной заболевания. Этот этап работы позволяет изменить
ход последующего эксперимента, включить в него новые методические
приемы.
4. Заключение по данным психологического исследования. Оно
пишется по определенной схеме и должно содержать ответ на поставленный
клиникой вопрос. Те или иные особенности или нарушения психики должны
подтверждаться фактами, полученными в эксперименте, или базироваться на
примерах суждений и действий (17) больного, свидетельствующих о
патологии. В конце заключения суммируются наиболее важные данные,
полученные при исследовании. Диагноз заболевания не ставится, так как это
должен делать психиатр на основании полного клинического изучения
больного. Но в то же время заключение несомненно должно содержать
сведения, имеющие диагностическое значение. Например, если в заключении
на первом плане стоит символичность, псевдоабстрактность мышления
больного и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, то это
более типично для шизофрении. Если же главным является истощаемость,
ослабление памяти и внимания, но суждения конкретные и ассоциации
содержательные, то можно говорить об органическом поражении мозга.
15
Заключение не должно дублировать психический статус больного. Оно
дополняет клиническое описание сведениями, которые нельзя получить, не
проводя психологического эксперимента.
ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИОННОГО ХАРАКТЕРА
1. Кадры патопсихологов
Штатное количество специалистов - патопсихологов устанавливается в
зависимости от типа психиатрической больницы (отделения), коечного
фонда и с учетом определенных нормативов экспериментально -
психологического исследования. В больницах, где работают 3 и больше
психологов, необходимо организовать лабораторию, руководство которой
возлагается на заведующего. Исходя из нормативов, обоснованных
многократным хронометражем объема работы патопсихологов (проведенных
в психиатрических больницах г. Москвы и Московской области), а также
анализа психиатрических отчетов за 1970-1974 гг. установлена следующая
нагрузка работы патопсихолога. Одно экспериментально – психологическое
исследование комплексом методик (в среднем 6-7) продолжается в течение 3-
3,5 часов (около двух часов занимает непосредственная работа с больным и
1-1,5 часа - подготовка к эксперименту и анализ полученных данных).
Поэтому в течение рабочего дня психолог может провести не более двух
исследований.
Практика показывает, что для достоверного и полноценного
психологического заключения нужно одного и (18) того же больного
обследовать два, а то и три и более раза. Таким образом, один психолог в
течение года может провести около 500 полноценных экспериментально -
психологических исследований (т. е. по 2 исследования ежедневно в течение
253 рабочих дней). В случае неоднократного исследования каждого больного
психолог в течение года способен исследовать около 200 человек и составить
на них заключения. Патопсихолог также должен принимать участие в
конференциях, консультациях и в работе экспертных комиссий при разборе
исследованных им больных. Это необходимо для обогащения его
психологического и клинического опыта.
Должности психологов укомплектовываются лицами, имеющими
высшее психологическое образование (окончившие факультеты психологии
университетов, педагогических институтов) и получившие специализацию по
патопсихологии при институтах психиатрии. Патопсихологов готовят
психологические факультеты Московского, Ленинградского, Киевского,
Тбилисского, Тартусского университетов. Приказом Министра высшего и
среднего специального образования СССР от 10 февраля 1964 г, на этих
факультетах утверждена специализация по патопсихологии (для работы в
16
медицинских учреждениях). Лица, окончившие психологические факультеты
педагогических институтов, должны пройти дополнительную специализацию
по патопсихологии.
Для работы в детских психиатрических отделениях на должности
патопсихологов могут быть зачислены дефектологи (только
олигофренопедагоги), так как их психологическая подготовка близка к
программе факультетов психологии (также при условии дополнительной
специализации).
Лица, не имеющие высшего психологического образования (врачи,
педагоги, биологи и другие специалисты), но успешно выполняющие
психологические исследования психически больных и характеризующиеся
по своей работе положительно, могут оставаться на должностях психологов.
Однако их необходимо обеспечить первоочередным правом повышения
квалификации по патопсихологии. Сказанное относится и к специалистам,
фактически выполняющим экспериментально - психологические
исследования психически больных, но тарифицированных как педагоги,
трудинструкторы и т. д. Их следует (19) тарифицировать как патопсихологов.
В дальнейшем на эти должности следует зачислять только психологов, а в
детские отделения - и олигофренопедагогов.
Должности психологов по своему правовому положению и
финансовому обеспечению (т. е. по заработной плате, стажу, длительности
рабочего дня, отпусков, пенсий и т. д.) приравниваются к должности врачей-
психиатров.
На должности лаборантов зачисляются лица, имеющие среднее
медицинское или общее среднее образование.
2. Психологический кабинет (лаборатория)
Помещение психологической лаборатории (кабинета) должно
удовлетворять особым требованиям, которым предъявляет специфика
экспериментально - психологической работы. Оно должно быть светлым,
небольшим по площади (не менее 7 м
2
), но обязательно изолированным от
постороннего шума. Экспериментально - психологическое исследование
недопустимо в комнате, где работают другие лица (врачи). Психолог должен
быть обеспечен методическими пособиями, таблицами и аппаратурой, иметь
пишущую машинку и магнитофон.
Исследовать больного в палате следует в исключительных случаях,
когда психологические данные крайне необходимы, а больной не может быть
доставлен в кабинет психолога. В детских отделениях целесообразно
предусмотреть отдельные сантехнические удобства и специальные средства
для дезинфекции пособий (бактерицидная лампа или портативный кварцевый
17
аппарат). Нужно также предусмотреть помещение для лаборанта, в котором
одновременно проводится исследование аппаратурными методиками.
В проведении психологических экспериментов важную роль играет
лаборант, в обязанности которого входит:
- материальная ответственность за оснащение кабинета;
- ведение документации лаборатории - журнала регистрации больных,
алфавитных книг, архивов психологических исследований; (20)
- обеспечение эксплуатации и технического ухода за аппаратурой
(магнитофон, электрокимограф, тахистоскоп и др.);
- пополнение оборудования лаборатории - заказ новых методик,
аппаратуры, печатных бланков и т. п.;
- создание некоторых самодельных методических пособий и
оформление «ключей» к ряду методик;
- подготовка пособий для эксперимента, оказание помощи психологу в
протоколировании и проведении некоторых опытов;
- обработка результатов экспериментально - психологических данных,
построение соответствующих кривых и графиков;
- перепечатка выписок из историй болезни и заключений психолога;
- сбор архива творчества больных (письма, рисунки, сочинения,
записанные с магнитофона образцы речи и т. д.) и др.
Для выполнения этих обязанностей каждому психологу требуется 0,5
ставки лаборанта.
Психологическая лаборатория должна иметь минимальный состав
оборудования и аппаратуры, без которых нельзя проводить исследования. К
ним относятся: магнитофон со специальными приставками, электрокимограф
с записывающим чернильным устройством, секундомеры, наборы очков (от -
5 до +6), полупрозрачное зеркало.
Пособия - «классификация предметных картинок», «исключение
предметов», методика Леонтьева (две серии), «классификация Натадзе»,
набор пословиц и метафор с соответствующими фразами,
«последовательность событий», «сюжетные картинки», методика Выготского
- Сахарова, «куб Линка», методика Кооса (с чертежами), «доски Сегена» (6
вариантов), набор рассказов (печатные и крупным шрифтом),
18
«классификация геометрических фигур», черно-красная таблица, таблицы
Шульте (5 штук), методика Коробковой (черный круг), методика Когана,
«выбор ценностей», «клипец».
Бланковые методики: «простые аналогии», «сложные аналогии»,
«существенные признаки», «исключение понятий», «корректурная проба»,
«счет по Крепелину», методика Пьерона-Рузера, методика Эббингауза. Набор
(21) для ММРI, ТАТ, методика Розенцвейга, методика Роршаха.
Остальные экспериментальные методики специального оборудования
не требуют.
Настоящее методическое письмо охватывает задачи, объем и
содержание работы патопсихолога психиатрических больниц и не претендует
на освещение всех аспектов деятельности медицинского психолога в
соматических и психоневрологических учреждениях. Главная цель письма —
показать основные задачи практической патопсихологической работы в
условиях психиатрической клиники, дать методические указания по
построению и порядку проведения психологического эксперимента и
осветить вопросы организационного характера для сведения главных врачей
психиатрических учреждений. (22)
ЛИТЕРАТУРА.
Актуальные вопросы медицинской психологии. Под ред. М. М.
Кабанова. Л., 1974.
Бернштейн А. Н. Клинические приемы психологического
исследования душевнобольных. Изд. 2-е, Госиздат, 1922.
Бехтерев В. М., Владычко С. Д. Об экспериментально-объективном
исследовании душевнобольных. СПб., 1911.
Братусь Б. С. Психологический анализ изменений личности при
алкоголизме. Изд. МГУ, 1974.
Вопросы патопсихологии. Сб. под ред. А. А. Портнова М., 1970.
Вопросы экспериментальной патопсихологии. Сб. под ред. Б. В.
Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. М., 1965.
Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.
19
Зейгарник Б. В. Личность и патология деятельности. Изд. МГУ, 1971.
Зейгарник Б. В. Введение в патопсихологию. Изд. МГУ, 1969.
Зейгарник Б. В. Основы патопсихологии. Изд. МГУ, 1973.
Иванова А. Я., Рубинштейн С. Я. «Обучающий эксперимент» как
метод оценки умственного развития детей. М., 1973.
Коган В. М., Коробкова Э. А. Принципы и методы психологического
обследования в практике врачебно - трудовой экспертизы. Методическое
письмо ЦИЭТИН. М.,1967.
Кононова М. П. Руководство по психологическому исследованию
психически больных детей школьного возраста. Медгиз, 1963.
Лонгинова С. В., Рубинштейн С. Я. О применении метода
«пиктограммы» для экспериментального исследования мышления
психически больных. М., 1972.
Патопсихологические исследования в психиатрической клинике.
Сб. под ред. Зейгарник Б. В., Николаевой В. В. Изд. МГУ, 1974.
Поляков Ю. ф. Особенности познавательной деятельности больных
шизофренией. М., 1974.
Поперечная Л. Н. О некоторых причинах неправильного развития
личности подростков, перенесших органическое поражение ЦНС и мерах
профилактики. М., 1973.
Портнов А.А., Федотов Д.Д. Психиатрия. Изд. «Медицина», М., 1971.
Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. Изд.
«Медицина». М., 1970.
Рыбаков Ф.Е. Атлас для экспериментально – психологического
исследования личности. М., 1910.
Тезисы докладов конференции «Проблемы патопсихологии». Ред.
Ю.Ф. Поляков, Б.В. Зейгарник. М., 1972.
20