Мартыненко А.В. Теория и практика медико-социальной работы
Подождите немного. Документ загружается.
Проводится тренинг с целью восстановления рекреационной семейной
функции. Члены семьи включаются в группы само- и взаимопомощи.
Медико-социальная работа с инвалидами. Ведется работа по
предупреждению осложнений после проведенного лечения онкологических
больных. Важное место занимает психокоррекционная работа с целью
предотвращения суицидального поведения. Оказывается содействие в
проведении медико-социальной экспертизы, в получении пенсий и пособий,
при необходимости — в помещении в хоспис или в получении медико-
социальной помощи на дому.
Психологическая поддержка семьи проводится на протяжении всего
периода лечения и реабилитации. Социальный работник участвует в
создании индивидуальной программы реабилитации, в обеспечении
протезно-ортопедической помощи, санаторно-курортного лечения. При
необходимости ведется профориентационная работа, содействие в получении
образования, рациональном трудоустройстве, формировании социально-
бытовых навыков инвалида.
Особенности реабилитации в детской онкологии. Благодаря
современным лечебным программам выздоравливает до 70% детей,
страдающих злокачественными новообразованиями, а при отдельных формах
опухолей число выздоровевших детей значительно выше:
лимфогранулематоз — более 90%; нефробластома 2-й степени — 90%;
ретинобластома — более 90%. В настоящее время в России живут
десятки тысяч людей, в детстве излеченных от онкологических заболеваний.
Г.Я. Цейтлин и другие авторы отмечают, что вместе с успехами он-
копедиатрии увеличивается проблема поздних эффектов лечения,
проявляющихся в виде нарушения функционирования основных систем
жизнедеятельности организма: кровообращения, дыхания, пищеварения,
выделения, обмена веществ, внутренней секреции, иммунитета, нервной
системы. Кроме того, длительное лечение и весь процесс, связанный с
диагностированием и лечением смертельно опасного заболевания, является
травматичным для психики ребенка. Нарушаются естественное становление
его социального опыта, в частности коммуникативные навыки, нормальный
ход образовательного процесса. Все это приводит к серьезной социальной
дезадаптации, которая усугубляется ухудшением социального и
психологического статуса всей семьи. Впоследствии, когда дети становятся
старше, у многих затрудняется профессиональная ориентация и получение
специального образования.
Медицинские, психологические и социальные проблемы детей-
инвалидов, перенесших онкологическое заболевание, сфокусированы в
понятии «качество жизни», которое в педиатрической онкологии
рассматривается как более существенный критерий для оценки
эффективности лечения, чем традиционная общая и безрецидивная
выживаемость. Специалисты считают, что необходимы специальные
реабилитационные программы, учитывающие комплексный характер
нарушений и обеспечивающие эффективную коррекцию этих нарушений, а
также социальную адаптацию ребенка-инвалида.
Реабилитация детей-инвалидов с онкологическими заболеваниями
должна проводиться на всех этапах оказания им специализированной
помощи, начиная с момента установления диагноза и далее в процессе
специального лечения и диспансерного наблюдения. Однако содержание и
задачи этой работы существенно различаются на разных этапах. На первом,
догоспитальном этапе, когда диагноз уже не вызывает сомнения и
проводится уточняющая диагностика, главными направлениями работы
является психологическое сопровождение ребенка и его близких.
Одновременно осуществляется анализ социальных проблем семьи с целью
оказания соответствующей помощи.
На этапе специальной терапии доминирующими направлениями
реабилитационных мероприятий являются профилактика и коррекция
побочных эффектов и осложнений цитостатической терапии и хирургических
вмешательств, диагностика и лечение сопутствующих
заболеваний. На данном этапе необходимо выделить в качестве
самостоятельного аспекта комплексной реабилитации организацию
образовательного процесса с индивидуализацией учебной программы,
учитывающей интересы и возможности конкретного ребенка. Особое
значение в это время имеет психологическая и социальная поддержка
больного ребенка и всей семьи.
На этапе диспансерного наблюдения очень важным остается решение
задач медицинской реабилитации, направленной в первую очередь на
коррекцию нарушений, напрямую связанных с проведенной специальной
терапией, а также лечение сопутствующей патологии. Другим разделом
работы является психолого-педагогическая реабилитация, объектом которой,
кроме ребенка-инвалида, является его ближайшее окружение. Третье
направление работы в этот период — это социальная реабилитация —
восстановление нормальных отношений с микро- и макросоциумом.
В качестве объекта реабилитационного воздействия выступают кроме
ребенка-инвалида его микроокружение, в первую очередь семья, персонал
лечебных учреждений, а также различные правительственные и
неправительственные учреждения и организации, без чего невозможна
эффективная социальная интеграция инвалида.
Реализация реабилитационных программ требует формирования
специальной реабилитационной команды, в которую входят врачи-
реабилитологи и медицинские сестры, психологи, психотерапевты,
специалисты по физической культуре, госпитальные педагоги, арт-терапевты
и социальные работники. Для решения отдельных задач могут привлекаться
и другие специалисты.
Положительный опыт работы психосоциальной службы имеется в
Онкогематологическом центре при областной детской больнице г. Ростова-
на-Дону. В состав службы входят два психолога, специалист социальной
работы и водитель. В сотрудничестве с командой специалистов работают
школьные учителя и руководители кружков детского творчества,
представители религиозных организаций и волонтеры.
Служба оказывает помощь ребенку и семье в мобилизации
собственных ресурсов для организации жизни в кризисной ситуации. Ребенка
учат принимать болезнь, а после излечения успешно жить в социуме. Акцент
делается на сохранении и развитии атрибутов «нормальной» жизни на всех
этапах лечения. В результате психолого-коррекционной и
психотерапевтической работы повышается качество жизни детей, они
становятся более открытыми, приобретают целостность и
интегрированность, повышается их самооценка, психическое развитие
протекает более благоприятно, уменьшается ко-
личество родительских отказов от химиотерапии, отношения в семье
гармонизируются.
Важную роль в социально-психологической реабилитации детей и
родителей на всех этапах специализированной помощи могут играть
родительские организации. Представляет интерес родительская организация,
созданная в Челябинске (руководитель ГА. Менихес). Инициативная группа
родителей детей-инвалидов начинала свою работу со службы «От родителя к
родителю». Служба способствует обучению родителей, передаче знаний от
одного к другому с целью их социально-психологической адаптации.
Главными экспертами по проблеме детской инвалидности являются
родители, имеющие ребенка с особыми проблемами, а также сами молодые
инвалиды, прошедшие сложный путь реабилитации вместе со своими
родителями. Они знают, как и чем помочь ребенку. Родители учатся этому
друг у друга. Пафос работы службы заключается в идее, что невозможно
улучшить условия жизни только для собственного ребенка. Необходимо
делать мир добрым для всех детей.
Особое место в медико-социальной работе занимает организация
паллиативной (симптоматической) помощи инкурабельным онкологическим
больным. Паллиативная помощь представляет собой активную помощь
клиентам с длительно текущими заболеваниями в то время, когда
заболевание не поддается лечению и управление болью и другими
симптомами является важнейшей социальной, психологической и духовной
проблемой, и оказание помощи клиентам до самой смерти. В комплекс
мероприятий паллиативной помощи входят управление симптомами, в
первую очередь болью, одышкой, расстройством сна, тошнотой и рвотой,
кишечной непроходимостью, мочеполовыми нарушениями, беспокойством,
тревогой, депрессией и др. Вопросы психосоциального характера
предусматривают умение общения с пациентом и семьей после известия о
смертельно опасном заболевании. Необходимо уважать мнение пациента и
семьи даже в случае, когда оно расходится с профессиональным решением.
В программе паллиативной помощи специалисты как обеспечивают
физический уход, так и поддерживают эмоциональную и духовную сферу
пациента и семьи, понимают и поддерживают роль священника в уходе.
Онкологические больные часто выбирают альтернативную терапию.
Уважая такой выбор, специалисты обязаны дать классическую
характеристику нетрадиционным методам лечения, уметь отличить
шарлатанство от немедицинских методов лечения.
Разрешение перечисленных проблем оказания полноценной
паллиативной помощи состоит в организации работы хосписов.
Организацией работы таких специализированных учреждений активно
занимаются А.В. Гнездилов в Санкт-Петербурге, В.В. Миллионщикова в
Москве, А.Н. Великолуг в Архангельске и др.
Хоспис нельзя рассматривать как учреждение, где люди умирают. Это
система гуманистических мировоззрений, помогающая умирающему
человеку прожить оставшуюся жизнь без чувства страха, по возможности
полноценно. По определению Всемирной организации здравоохранения,
паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как
нормальный естественный процесс; паллиативный уход не ускоряет и не
отдаляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семьи во время
болезни их близких и в период скорби.
В хосписе оказывается медицинская, социальная и психологическая
помощь. В рамках медицинской помощи медицинским персоналом
проводится симптоматическое лечение и обезболивание. Социальные
работники в объеме социальной помощи организуют материальную
поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов и их
семей и др. Психологи и социальные работники оказывают помощь в снятии
чувства страха, депрессий у больных и членов их семей, проводят
психологические тренинги для родственников.
Первый хоспис в г. Москве был открыт в 1996 г. первоначально как
выездная служба — хоспис на дому. На конец 1997 г. в структуре хосписа
имелись поликлиническое отделение (выездная служба и дневной
стационар), стационар, организационно-методический кабинет. С выездной
службы (хосписа на дому) начинается общение с клиентом и его семьей. В
состав выездной службы входят врачи, медсестры, социальные работники,
психолог, юрист, добровольцы. Необходимые условия работы в бригаде —
это взаимозаменяемость, преемственность и взаимодействие. При этом
каждый член бригады имеет свои должностные обязанности. Работа бригады
осуществляется под контролем врача.
Дневной стационар выступает как промежуточная форма оказания
амбулаторной медико-социальной помощи клиенту или его родственнику,
место их кратковременного пребывания, по существу дневной хоспис, где
оказывается психологическая, правовая помощь, медико-социальная
реабилитация. Дневной стационар предназначен для транспортабельных
больных.
Всего в поликлиническом отделении работают 3 врача, 7 медсестер, 6
социальных работников, психолог, юрист, 12 добровольцев, имеющих
специальную подготовку.
(Стационар на 25—30 коек рассчитан на обслуживание 300— 400 тыс.
населения в соответствии с рекомендациями Всемирной организации
здравоохранения. Условием госпитализации служит наличие некупируемого
в домашних условиях болевого или иного синдрома и социально-
психологических показаний. Отбор больных проводится врачами хосписа из
прикрепленного контингента. Каждому больному обеспечивается
психологический комфорт с учетом его состояния, социальных и духовных
нужд.
Сотрудниками организационно-методического отдела хосписа
осуществляются переводы специальной литературы по паллиативной
помощи, готовятся памятки пациентам и их родственникам, тиражируются
брошюры о симптоматическом лечении. На базе хосписа проводятся
семинары для врачей, медицинских сестер, инструкторов по паллиативному
лечению с участием специалистов британо-российского благотворительного
общества «Хоспис». По учебной программе в объеме 72 часов проводится
обучение медсестер паллиативной помощи онкологическим больным. В
хосписе разрабатываются программы по отбору добровольцев и их
обучению, организуются группы психологической поддержки.
6.3. Медико-социальная работа в комплексном ведении больных
с хронической сердечной недостаточностью
Острые сердечно-сосудистые заболевания и обострения их
хронических форм занимают одно из ведущих мест в структуре общей
заболеваемости в стране. Все чаще острый инфаркт миокарда регистрируется
у лиц молодого трудоспособного возраста. В структуре общей смертности
населения болезни системы кровообращения продолжают занимать ведущее
место.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний становится задачей
номер один всего общества в целом и органов здравоохранения в частности.
Наибольшую тревогу вызывает тот факт, что смертность от
заболеваний сердца и сосудов за период с 1990 по 2004 г. особенно выросла в
младших возрастных группах населения. Так, в возрасте 20—29 лет она
превысила уровень 1990 г. более чем в 2 раза, а в возрастной группе 30—54
года находится в пределах 55—80%. Неудивительно, что в связи с такой
обстановкой средняя ожидаемая продолжительность жизни населения России
— одна из самых низких среди индустриально развитых стран мира.
Мужское население страны по сравнению с мужчинами стран Евросоюза
умирает в среднем на 20 лет раньше.
Согласно данным 2004 г., в Российской Федерации ежегодно
регистрируется около 4000 смертей от коронарной болезни сердца (КБС) на
30 000 населения.
Эпидемиологические исследования показывают, что основными
причинами сердечно-сосудистых заболеваний являются психосоциальный
стресс, курение, артериальная гипертония и злоупотребление алкоголем. ■
Решение данной проблемы включает два аспекта: социально-
экономический и медицинский. В рамках медицинского аспекта следует
указать на решающую роль первичной и вторичной профилактики в
сохранении здоровья и трудоспособности населения, ограничении и
снижении уровня смертности. Это доказано опытом зарубежных стран и
исследованиями, проводившимися в различных регионах Российской
Федерации.
Важным государственным решением по преодолению сложившейся
ситуации явилось принятие в 2001 г. Правительством Российской Федерации
федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной
гипертонии в Российской Федерации».
Основными целями программы было определено комплексное решение
проблем профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии,
снижение уровня инвалидности и смертности от ее осложнений (инсульт,
инфаркт миокарда).
В рамках программы решаются задачи повышения эффективности
раннего выявления больных с артериальной гипертонией, лечения и
реабилитации; создания системы динамического контроля за
эпидемиологической ситуацией в городе заболеваемости артериальной
гипертонией и системы учета больных артериальной гипертонией;
совершенствования подготовки медицинских кадров; оснащения
профилактических учреждений современным медицинским оборудованием;
внедрения высокоэффективных гипотензивных лекарственных средств.
А.А. Наумова отмечает, что частота повышенного артериального
давления у лиц мужского пола увеличивается с 4,3% в 11 — 12 лет до 6,7% в
21—23 года, в три раза увеличивается частота избыточной массы тела (с 4,3
до 13,5%), резко возрастает частота регулярного курения (с 0,0 до 67,7%).
Каждый шестой в возрасте 21—23 лет имеет повышенный уровень
холестерина. Если в 11 — 12 лет более 70% не имело основных факторов
риска, то в 21—23 года — лишь 4,8%, у
2
/
3
в этом возрасте наблюдалось два и
более факторов риска.
В создании модели медико-социальной работы с лицами с хронической
сердечной недостаточностью мы исходим из необходимости
поиска оптимальных и наиболее эффективных форм профессиональной
деятельности по предупреждению осложнений и негативных последствий, по
реабилитации и реадаптации больных, оказанию им и членам их семей
адекватной помощи, поддержки и защиты.
При этом мы учитываем психотравмирующее воздействие основного
соматического заболевания: субъективно тяжелые проявления заболевания,
способствующие формированию чувства утраты контроля над
происходящими событиями, наличие ограничений, налагаемых на бытовую и
профессиональную деятельность и существенно меняющих качество жизни
пациентов.
Ю.Н. Беленков и В.Ю. Мареев подчеркивают, что качество жизни
больных с хронической сердечной недостаточностью является одной из
целей наряду с увеличением продолжительности жизни при выборе тактики
ведения больных.
На достижение этих целей направлена и деятельность специалистов
социальной работы, участвующих в оказании медико-социальной помощи
таким больным.
Содержанием медико-социальной работы с лицами с хронической
сердечной недостаточностью является комплекс мероприятий социально-
медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера.
Специалист социальной работы проводит комплексную оценку
социального статуса больного, а также оценку качества его жизни совместно
с другими специалистами по имеющимся методикам. Полученные
результаты таких оценок являются основанием для дальнейшего выбора
индивидуальной тактики медико-социальной работы.
В данном случае представляется целесообразным более подробно
остановиться на вопросах методики и инструментах оценки качества жизни
кардиологических больных.
Всемирная организация здравоохранения характеризует качество
жизни как восприятие индивидами их положения в жизни в контексте
культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их
целями, ожиданиями, стандартами и заботами.
Важной особенностью современных подходов к изучению качества
жизни кардиологических больных считается выделение объективных и
субъективных критериев, причем их дифференциация является чрезвычайно
сложной. Объективная сторона определяется комбинацией различных
нормативных и статистических характеристик, субъективная связана с тем,
что потребности и интересы конкретного человека всегда индивидуальны и
отражаются в его личных ощущениях. Следует подчеркнуть, что качеством
жизни называют интегральную
характеристику физического, психологического, эмоционального и
социального функционирования больного, основанную на его субъективном
восприятии. Субъективное восприятие означает, что качество жизни
выражает степень удовлетворения людьми своих материальных и духовных
потребностей, а также характеризует удовлетворенность такими сферами
жизни, как трудовая деятельность, досуговая, семейная обстановка, сфера
быта, медицинское обслуживание, здоровье.
Понятие качества жизни, используя медицинский подход, определяется
с помощью трех показателей:
1) основные функции организма, включающие в себя такие
характеристики, как работоспособность, толерантность к физической
нагрузке, выполнение повседневной работы, интеллектуальная деятельность;
2) клинический симптомокомплекс, связанный с основным или
сопутствующим заболеванием или с его лечением;
3) психоэмоциональное состояние, которое находится в прямой
зависимости от течения патологического процесса, психологического
контакта с врачом и обществом, режима выполнения лечебных и
диагностических мероприятий, удовлетворения медицинской помощью.
С психологических позиций качество жизни рассматривается как
совокупность условий умственного и социального благополучия человека
или группы, включая удовлетворение, эмоциональный статус и
самочувствие, а субъективная оценка качества жизни в отличие от
объективной (параметры здоровья) — как результат ощущения
психологического комфорта, т.е. имеет место взаимовлияние
эмоционального восприятия человеком качества своей жизни и состояния
здоровья.
Качество жизни изменяется в зависимости от состояния больного,
обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Данные о
качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния
больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.
Участие больного в оценке его состояния является важным
составляющим качества жизни. Оценка, сделанная самим больным, является
ценным и надежным показателем его общего состояния.
Данные о качестве жизни вместе с медицинским заключением,
сделанным лечащим врачом совместно со специалистом социальной работы,
позволяют составить полную и объективную картину болезни.
Первые серьезные исследования качества жизни в клинической
медицине были выполнены именно при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Их результаты позволили понять, что традиционные критерии оценки
терапевтической эффективности, опирающиеся на широ-
кий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают
лишь физическую составляющую картины болезни. Они не дают полного
представления о жизненном благополучии пациента, включающем наряду с
физическим психологическое, эмоциональное, духовное и социальное
функционирование больного.
Р.А. Либис, Я.И. Коц, Ф.Т. Агеев и другие авторы подчеркивают, что
изучение качества жизни сердечно-сосудистых больных с принципиально
новых позиций раскрывает многоплановую картину болезни, дает
представление об основных сферах жизнедеятельности пациента:
физической, психологической, духовной, социальной, финансовой. Качество
жизни, связанное со здоровьем, включает компоненты, позволяющие
провести дифференцированный анализ влияния болезни и лечения на
состояние больного. Данные о качестве жизни способствуют осуществлению
постоянного мониторинга состояния больного и в случае необходимости
проведению коррекции терапии.
Изучив параметры, определяющие качество жизни, можно решить
значимые проблемы, с которыми сталкивается социальный работник. Их
знание дает возможность оптимизировать наблюдение за пациентом в
динамике лечения, определить его эффективность, оценить и вовремя
провести коррекцию реабилитационной программы, разработать
прогностическую модель течения и исхода заболевания.
Качество жизни, связанное со здоровьем, характеризует, каким образом
физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется
под влиянием заболевания или его лечения. В настоящее время качество
жизни, связанное со здоровьем, является важным и в ряде случаев основным
критерием определения эффективности лечения. В связи с этим многими
исследователями подчеркивается важность методик оценки качества жизни и
анализа полученных данных.
Основным инструментом для оценки качества жизни являются
опросники. К настоящему времени разработано много опросников и анкет, в
том числе общие, рассчитанные на оценку качества жизни как здоровых лиц,
так и пациентов с различными заболеваниями, независимо от патологии, и
специфические — предназначенные для больных с определенным
заболеванием. Общие опросники применимы для сравнения качества жизни у
различных групп здоровых лиц, больных различными заболеваниями, а
также между ними. Опросники заполняются больными до лечения, во время
лечения и после его завершения.
В зависимости от структуры имеются профильные опросники —
несколько цифровых значений, которые представляют собой про-
филь, сформированный значениями нескольких шкал, и индексы —
единое цифровое значение.
Методология исследования качества жизни предполагает применение
стандартизированных опросников. В международной практике используют
стандартизированные опросники, апробированные в клинических
исследованиях и клинической практике.
Одним из широко используемых общих опросников является краткая
форма Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), разработанная J.E. Ware с
соавторами в 1999 г. Существует его русская форма, которая активно
применяется для изучения качества жизни больных.
Анкета SF-36 включает 36 вопросов, которые отражают 9 шкал
здоровья: физическую работоспособность, социальную активность, степень
ограничения физической работоспособности и социальной активности,
психическое здоровье, энергичность или утомляемость, боль, общую оценку
здоровья и его изменения в течение последнего года (табл.).
Опросник SF-36 обеспечивает количественное определение качества
жизни по указанным шкалам.
В Государственном научно-исследовательском центре
профилактической медицины разработана оригинальная методика оценки
качества жизни и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В
программе «Эскиз» удовлетворенность жизнью в целом, а также по
отдельным ее аспектам оценивается с помощью изображения «Розы качества
жизни» (см. рис. 1).
Источник: Гундаров, И. А., Полесский, В. А. Рекомендации по
организации службы оценки и укрепления здоровья. М., 1995.
В норме площадь «розы» не должна быть меньше 61% и колеблется в
интервале 61—100%. Роза качества жизни показывает, в какой степени
условия жизни соответствуют запросам:
• от 61 до 100% — норма;
• от 31 до 60% — сниженное качество жизни;
• от 0 до 30% — низкое качество жизни.
Важные исследования качества жизни были проведены у больных с
ишемической болезнью сердца (ИБС). Исследование качества жизни
больного может явиться важным критерием при оценке эффективности
лечения ИБС, а также при сравнении эффективности различных программ:
консервативного и хирургического лечения, различных видов лекарственной
терапии и т.д.
В крупном исследовании, проведенном в 15 кардиологических центрах
Швеции, было предпринято изучение показателей качества жизни у больных