Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

131

Классификация ВОЗ включает описанные ранее четыре степени тяжести. При классической л и-

хорадке денге могут возникать слабо выраженные геморрагические симптомы, не отвечающие

критериям ВОЗ для диагностики геморрагической лихорадки денге. Эти случаи следует ра с-

сматривать как лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не как геморрагическую л и-

хорадку денге.

Лабораторно диагноз подтверждают выделением вируса из крови (в первые 2 -3 дня болезни), а

также по нарастанию титра антител в парных сыворотках (РСК, РТГА, реакция нейтрализации).

Дифференцируют от малярии, лихорадки чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадки, других

геморрагических лихорадок, инфекционно -токсического шока при бактериал ьных заболеваниях

(сепсис, менингококцемия и др.).

Лечение. Этиотропной терапии нет. Антибиотики неэффективны, интерферон также был мал о-

эффективным. В легких случаях назначают симптоматические средства: болеутоляющие (ам и-

допирин, аспирин, анальгин и др.), витамины, при уртикарной сыпи и сильном зуде – антигис-

таминные препараты. Более трудную задачу представляет терапия больных геморрагической

лихорадкой денге, особенно тяжелыми формами. Основой лечения является коррекция цирк у-

ляторного коллапса и профилакти ка перегрузки жидкостью. Введение 5% раствора глюкозы в

растворе натрия хлорида со скоростью 40 мл/кг в 1 ч позволяет у половины больных уже через

1-2 ч восстановить АД. После стабилизации скорость может быть снижена до 10 мл/кг в 1 ч.

Если состояние больн ого не улучшается, следует начать внутривенное введение плазмы или

плазмозаменителей (20 мл/кг в 1 ч). Переливание цельной крови не рекомендуется. Можно н а-

значать умеренные дозы кортикостероидов. Показана оксигенотерапия. Положительные р е-

зультаты были получены от назначения гепарина (в дозе 1 мг натриевой соли гепарина на 1 кг

массы тела).

Прогноз. При классической форме денге прогноз благоприятный, при геморрагической форме

смертность колебалась от 1 до 23% (чаще около 5%). Прогноз неблагоприятный при III и IV

степени тяжести.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. В э н-

демичных районах уничтожают комаров -переносчиков, используют репелленты и защитные

сетки. Больных выявляют и изолируют в госпитальных помещениях, обесп ечивающих защиту

от укусов комаров (засетчивание окон, использование репеллентов, обработка помещений и н-

сектицидами).

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Синонимы; геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозоне ф-

рит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, ман ь-

чжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская л и-

хорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever – англ.

Nephrosonephritis haemorragica – лат.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – острая вирусная природно -очаговая

болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражен и-

ем почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Этиология. Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была дока-

зана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 197 6 г. южно-корейскому ученому

Н.W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan

(по названию реки Хантаан, протекающей по 38 -й параллели Корейского полуострова). В дал ь-

нейшем вирусы использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Из 116 больных

тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом у 113 отмечено диагн о-

стическое нарастание титров иммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови. Это по д-

132

твердило диагностическое значение вновь выделенного вируса и его этиологическую роль в г е-

незе ГЛПС. Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и

других странах. В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов

(Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская гемо р-

рагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospec t Hill,

Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.

Вирусы Хантаан и Пуумала – сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85 -110 нм. Ви-

рус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0 -4°С стабилен 12 час. В н а-

стоящее время доказано на личие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. В и-

рус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР,

Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС –

европейский (западный), Пуумала – обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции,

Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего,

антигенного варианта на Балканах.

Эпидемиология. ГЛПС относится к зоонозам с природной очаговостью. Резерву аром возбуди-

теля служат мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции являе т-

ся рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40 -57%).

На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мыш ь, красно-серая

полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть д о-

мовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Во з-

будитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осущ ествляется в основном

через дыхательные пути. Заражение человека происходит воздушно -пылевым путем, при вд ы-

хании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также

при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внеш ней среды (хворост,

солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, н а-

пример, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капу с-

та, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. Перед ачи инфекции от человека к ч е-

ловеку не происходит.

Заболевают чаще мужчины (70 -90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16

до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май забол е-

ваний почти не встречается, ч то связано с резким сокращением численности мышевидных гр ы-

зунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в

июне-октябре. Заболеваемость наблюдается во многих регионах. В России уже к 1960 году сл у-

чаи ГЛПС регистрирова лись в 29 областях, краях и автономных республиках. В последние годы

в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария,

Удмуртия, Самарская и Ульяновская области).

Геморрагическая лихорадка распространена по всему миру. О на наблюдалась в скандинавских

странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии,

Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Серологическое обследование п о-

казало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бр а-

зилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте в странах

Центральной Африки, а также Юго -Восточной Азии.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже к о-

жа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изм е-

нений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксик а-

цией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе б о-

лезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома о п-

ределенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем. В генезе п о-

чечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что

при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это сниж е-

ние не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Можно допустить, что среди

133

причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммуно-

патологический фактор [В. И. Рощупкин, 1990]. В зависимости от тяжести болезни отмечается

разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается

прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Симптомы и течение. Инкуб ационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от

21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигурический

(период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Начальный период продолжает ся от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышен и-

ем температуры тела до 38 -40°С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная

головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту,

признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отм е-

чается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»). Слизистая

оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных кон ъ-

юнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни

может быть постепенным, а за 2 -3 дня до болезни могут быть продромальные явления (сл а-

бость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны

внутренних органов в начальном периоде осо бых изменений выяв ить не удается. Возможна

умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом

Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.

Олигоурический период (со 2 -4-го по 8-11-й день болезни). Температура тела остается на уро в-

не 38-40°С и держится до 4 -7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопрово ж-

дается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наи более типичным про-

явлением олигурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда

они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5 -го дня болезни при

выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в ди агнозе ГЛПС.

У большинства больных через 1 -2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6 -

8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пиши или лекарств. В эти же сроки появл я-

ются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия

слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сос у-

ды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром ра зной выраженности развивается лишь у половины больных

с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость

сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистен т-

ности сосудов по Нестерову) , далее идет появление петехий (у 10 -15% больных), макрогемат у-

рия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые

кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных ма с-

сах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота гемо р-

рагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме

(50-70%), реже при среднетяжелой (30 -40%) и легкой (20 -25%). Во время эпидемических

вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко. В Скандина в-

ских странах ГЛПС протекает более легко («эпидемическая нефропатия»), чем заболевания,

обусловленные восточным вариантом вируса, например при заболевании 2070 военнослужащих

США в Корее.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутлов а-

тости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно,

так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка бо льных может

приводить к разрыву почек). Олигурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может д о-

ходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале оли-

гурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаружи вают гиалиновые и зерн и-

134

стые цилиндры, иногда появляются длинные грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского. Н а-

растает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7 -10-му дню болезни. Нор-

мализация содержания остаточного азота наступает через 2 -3 нед.

Полиурический период наступает с 9 -13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исч е-

зают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное колич е-

ство мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20 -25 дня) наступает

период выздоровления.

Осложнения – азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостато ч-

ность, отек легких, очаговые пневмонии. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми

симптомами, что можно рассматривать как о сложнение или как особую «менингоэнцефалит и-

ческую» форму болезни.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиол о-

гических данных (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и х а-

рактерной клинической симптоматики (острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксик а-

ции с поражением почек, геморрагическим синдромом, изменения мочи – цилиндры, значи-

тельное количество белка: крови – лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение

СОЭ и др.). Специфические лабораторные методы не всегда доступны. Подтвердить диагноз

можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного ан а-

лиза или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии -

гемагглютинации.

Дифференцировать нужно от гриппа, лептоспироза, клещевого энцефалита, брюшного тифа,

клещевого риккетсиоза и от других геморрагических лихорадок.

Лечение. Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась неэффекти в-

ной. Рекомендуют постельный реж им от 1 нед (при легкой форме) до 3 -4 нед (при тяжелых

формах). Стол №4, достаточное количество витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и Р -

витаминных препаратов. При тяжелых формах ГЛПС с угрозой развития выраженной почечной

недостаточности, при затянувш емся олигурическом периоде назначают преднизолон по 0,5 -1

мг/кг в течение 3-5 дней. Назначают антигистаминные препараты, при нарастающей почечной

недостаточности применяют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) внутривенно

по 50-100 тыс. ЕД. Проводят коррекцию водно -солевого баланса. По показаниям проводят эк с-

тракорпоральный гемодиализ (см. лечение острой почечной недостаточности). При развитии

тромбогеморрагического синдрома целесообразно внутривенное введение гепарина (капельно с

растворами глюкозы) в дозе от 10 до 60 тыс. ЕД/сут под контролем состояния свертывающей

системы крови.

Выписку из стационара проводят после исчезновения клинических проявлений болезни и но р-

мализации лабораторных показателей (полиурия не является противопоказанием для вы писки).

Прогноз. Смертность в Китае колебалась от 7 до 15%, в Корее в 1951 -1976 гг. в среднем равн я-

лась 6,6%. В России в период с 1962 по 1990 г. смертность колебалась в пределах 1 -2%. Резиду-

альные явления отмечаются редко и выявляются лишь в первые месяцы после выписки из ст а-

ционара.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Она сводится к уничтожению

грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами,

загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, рас полагающихся около леса, необх о-

димо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов.

Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в ле т-

них лагерях, туристических базах и т.п. выбирать места, не заселенные грызунами, свободные

от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м от пал а-

ток.

135

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (FEBRIS HAEMORRHAGICA SIBIRICA)

Омская геморрагическая лихорадка – острое вирусное заболевание, характеризующееся

природной очаговостью, лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением нервной

системы.

Этиология. Возбудитель относится к группе арбовирусов, семейству Togaviridae, роду

Flavivirus (группа В). Относится к мелким вирусам, диаметр частиц 35 -40 нм, содержит РНК,

при температуре 4°С инактивируется через 29 дней, при 56°С – через 25 мин. В лиофилизир о-

ванном состоянии может сохраняться до 4 лет. Вирус при пассаже на ондатрах и белых мышах

становится высоковирулентным, морские свинки и белые крысы малочувствитель ны к вирусу.

Эпидемиология. Первые описания омской геморрагической лихорадки были сделаны местн ы-

ми врачами в Омской области в период с 1940 по 1945 гг. (Б.П. Первушин, Г.А. Сиземова и др.).

С 1946 г. омская геморрагическая лихорадка выделена в самостоятель ную нозологическую

форму.

Было установлено, что основным резервуаром инфекции является узкочерепная полевка, а п е-

реносчиком клещ D. pictus. Другим путем передачи инфекции был контактный. Заболевание

наступало после контакта с ондатрой (местное население зн ало об этом и даже было название

«ондатровая болезнь»). Природные очаги омской геморрагической лихорадки были выявлены в

степных и лесостепных районах Омской, Новосибирской, Тюменской, Курганской, Оренбур г-

ской областей. Резервуаром инфекции в природе являю тся в основном водяная крыса, рыжая

полевка, ондатра, а также клещи D. pictus, D. marginatus, которые могут передавать вирус п о-

томству трансовариально. Омская геморрагическая лихорадка неконтагиозна. Случаев зараж е-

ния от человека не наблюдалось.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или мелкие повреждения

кожи, инфицированные при контакте с ондатрой или водяной крысой. На месте ворот инфекции

первичного аффекта не наблюдается. Вирус проникает в кровь, гематогенно разносится по вс е-

му организму и поражает преимущественно сосуды, нервную систему и надпочечники. При

вскрытии умерших от омской геморрагической лихорадки выявляют резкое полнокровие и отек

головного и спинного мозга, серозно -геморрагический лептоменингит, мелкие кровоизлияни я,

некрозы и очаговый энцефалит, поражены также симпатические ганглии шеи, солнечное спл е-

тение, межпозвоночные узлы периферических нервов. Патоморфологические изменения схо д-

ны с таковыми при других геморрагических лихорадках.

Симптомы и течение. Инкубацион ный период чаще продолжается от 2 до 4 дней. Продр о-

мальные явления наблюдаются редко. Болезнь начинается внезапно, повышается температура

тела и уже в первые сутки достигает 39 -40°С. Появляются общая разбитость, интенсивная г о-

ловная боль, боли в мышцах все го тела. Больные заторможены, неохотно отвечают на вопросы,

лежат на боку с откинутой назад головой. Температура тела держится на высоком уровне 3 -4

дня, затем медленно литически снижается к 7 -10-му дню болезни. Лихорадка редко длится м е-

нее 7 и более 10 дн ей. Почти у половины больных наблюдаются повторные волны лихорадки

(рецидивы), чаще на 2 -3-й неделе от начала болезни и продолжаются от 4 до 14 дней. Общая

длительность болезни от 15 до 40 дней.

При осмотре уже с 1 -2-го дня болезни почти у всех больных поя вляется геморрагическая сыпь.

Кожа лица, шеи и верхних участков груди гиперемирована, лицо одутловатое, сосуды склер

инъецированы. Появляются носовые кровотечения, кровотечения из носоглотки, легочные, к и-

шечные, маточные. Нередки субсклеральные кровоизлиян ия. Кровоизлияния заметны на слиз и-

стой оболочке зева, на деснах. На коже обильная геморрагическая сыпь от петехий до крупных

кровоизлияний, кровоизлияния в области крестца могут превращаться в обширные участки

некроза. Отмечается снижение АД, глухость тоно в, возможны брадикардия, дикротия пульса и

отдельные экстрасистолы. Примерно у 30% больных развивается пневмония (мелкоочаговая),

136

могут быть признаки поражения почек. Со стороны центральной нервной системы отмечаются

признаки менингита и менингоэнцефалита (при тяжелых формах болезни). В крови – выражен-

ная лейкопения (1200 -2000 в 1 мкл), СОЭ не повышена.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При диагностике учитывают эпидемиологические

предпосылки (пребывание в эндемичной местности, сезонность, нападение клеще й, контакты с

грызунами, уровень заболеваемости и др.) и характерные клинические проявления (внезапное

начало, раннее проявление геморрагического синдрома и др.). Для подтверждения диагноза и с-

пользуют РСК, реакцию нейтрализации. Вирус может быть выделен из крови (в первые дни бо-

лезни). Дифференцируют от других геморрагических лихорадок, клещевого энцефалита.

Лечение. Этиотропных препаратов нет. При наслоении вторичной инфекции назначают ант и-

биотики. Проводится патогенетическое лечение. Назначают комплекс ви таминов. При развитии

тромбогеморрагического синдрома используют внутр ивенное введение гепарина по 10 -40 тыс.

ЕД в сутки.

Прогноз. Смертность около 1%.

Профилактика. Соблюдение мер личной защиты от нападения клещей. Используют вакцину

против клещевого энце фалита. В силу антигенной близости возбудителей развивается стойкий

иммунитет против обеих болезней.

БОЛЕЗНЬ КЬЯСАНУРСКОГО ЛЕСА

Синонимы: Кьясанурская лесная болезнь Индии; Fievre hemorragique de laforet de Kyasanur;

Maladie de la foret de Kyasanur.

Болезнь Кьясанурского леса (БКЛ) – острое природно-очаговое арбовирусное заболевание,

характеризующееся тяжелым течением с выраженным геморрагическим синдромом.

Впервые как самостоятельная клиническая единица болезнь Кьясанурского леса была обнар у-

жена в тропических лесах западной области Майсур в южной Индии в 1957 г.

Этиология. Возбудитель относится к экологической группе арбовирусов семейства тогавир у-

сов рода флавивирусов (группа В). В отличие от других вирусов этой группы он ассоциирован

не с энцефалитом, а с геморрагической лихорадкой. Вирус близок к возбудителям омской г е-

моррагической лихорадки, желтой лихорадки и денге. Геном вируса представлен односпирал ь-

ной РНК.

Эпидемиология. Переносчиками инфекции служат клещи вида Наеmaphysalis spinigera . В на-

стоящее время считают, что скрытым резервуаром и источником заражения клещей вида

Haemaphysalis являются клещи паразитирующие на мелких лесных млекопитающих. Клещи

Haemaphysalis в свою очередь инфицируют при укусе приматов и птиц. Нередки также случаи

заражения в лабораторных условиях. Кроме человека, к этой болезни восприимчивы коровы,

обезьяны, белки и крысы.

Патогенез. В основе патогенеза лежат специфическая интоксикация, поражение сосудов, пр и-

водящие к обширным кровоизлияниям в желудок, кишечник, почки; гиперпла зия ретикулоэн-

дотелиальной системы и дистрофические изменения в печени и сердечной мышце. Патофизи о-

логия основных признаков связана с нарушением гемопоэза и повреждением капилляров и о п-

ределяется специфической локализацией патологического процесса. Возможн о, что геморраги-

ческий синдром обусловлен диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови ра з-

личной степени выраженности. Смерть обычно наступает на 2 -й неделе заболевания, в тот м о-

мент, когда повышается титр антител и температура у больных понижаетс я. Смерти обычно

предшествует кома, являющаяся следствием не энцефалита, а энцефалопатии. Морфологич е-

ские изменения заключаются в некрозе средней зоны печени и появлении ацидофильных цит о-

плазматических включений, напоминающих тельца Каунсилмена при желтой лихорадке.

137

Симптомы и течение. Инкубационный период составляет не более 8 дней. Заболевание н а-

чинается внезапно потрясающим ознобом. Температура тела повышается до 39 -40°С. Больные

жалуются на сильную головную боль, выраженную общую слабость, мышечные боли (особен-

но в поясничной области и в мышцах голени). Наблюдаются ретроорбитальные боли, кашель и

боли в животе. Кроме того, развиваются фотофобия и полиартралгии. Для начальной фазы б о-

лезни весьма характерна генерализованная гиперестезия кожи. В то же время отмечаются апа-

тия, прострация.

С 3-4-го дня болезни состояние больных ухудшается. Появляются тошнота, рвота, жидкий стул,

обращают на себя внимание гиперемия видимых слизистых оболочек, инъекция сосудов кон ъ-

юнктивы и склер. На слизистой мягкого неба возни кают папуло-везикулезные элементы,

имеющие большое диагностическое значение. В эти же сроки болезни регистрируются кров о-

течения из носа, десен, желудочно -кишечного тракта (у некоторых больных можно наблюдать

кровавую рвоту). Нередко наблюдается кровохаркан ье. Возможна геморрагическая сыпь на к о-

же (пурпура). Увеличиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы, может развиваться

генерализованная лимфаденопатия.

До 7-11-го дня болезни температура тела в утренние часы несколько снижается, иногда падает

до нормальных цифр, но к вечеру снова повышается. В этой фазе болезни отмечается брадика р-

дия. В легких выслушиваются нежные и грубые сухие хрипы. При кровохаркании в легких мо-

гут выслушиваться звучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, при глубокой

пальпации определяется различной интенсивности развитая болезненность. Иногда имеется г е-

патоспленомегалия.

При лабораторных исследованиях во время первой фазы болезни на 4 -6-й день наблюдается

лейкопения со снижением общего числа лейкоцитов до 3 ×10

/л. Лейкопения сочетается с не й-

тропенией, тромбоцитопенией. В моче – умеренное количество лейкоцитов, клетки почечного

эпителия. Цереброспинальная жидкость остается нормальной. После афебрильного периода

продолжительностью от 7 -9-го до 15-21-го дня у 50% больных раз вивается вторая фаза пов ы-

шения температуры тела, сохраняющаяся в течение 2 -12 дней. Кроме возвращения лихорадки,

эта фаза характеризуется тяжелыми головными болями, тугоподвижностью шеи, расстройств а-

ми сознания, грубым тремором, головокружением, патологиче скими рефлексами, а также поя в-

лением симптомов, типичных для первой фазы болезни. При очень тяжелых формах течения

болезни температура тела повышается до 40 -41°С, развивается выраженный геморрагический

синдром, обезвоживание организма и может наступить лет альный исход. Период реконвале с-

ценции может затягиваться до 30 -45-го дня болезни.

Во второй фазе болезни развивается умеренный лейкоцитоз. Результаты люмбальной пункции

свидетельствуют о слабо выраженных признаках асептического серозного менингита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз болезни ставят на основании данных эпид а-

намнеза, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований (острое начало

болезни, сильные головные боли, озноб, болезненность в поясничной области и в конечностях,

гиперемия слизистых, инъекция сосудов склер и конъюнктив, геморрагический синдром, ле й-

копения, тромбоцитопения и т.д.). Применяют реакции связывания комплемента и торможения

гемагглютинации с парными сыворотками. Возможно выделение вируса из крови, поскольк у

вирусемия сохраняется в течение продолжительного времени.

Дифференциальный диагноз проводят с другими геморрагическими лихорадками и, прежде вс е-

го, с наиболее близкой по этиологии и клиническим проявлениям – омской геморрагической

лихорадкой. При последн ей чаще наблюдаются геморрагические проявления на коже (20 -25%

больных) и на слизистых оболочках ротоглотки в виде петехиальных элементов.

Лечение. Эффективной этиотропной терапии нет. Применяют патогенетическое и симптомат и-

ческое лечение, аналогичное лече нию других среднеазиатских геморрагических лихорадок.

138

Прогноз. Летальность от 1 до 10%. При выздоровлении отмечается длительная астенизация.

Стойких резидуальных явлений, как правило, не наблюдается.

Профилактика и мероприятия в очаге. В связи с тем, что о сновным путем заражения являе т-

ся трансмиссивно-клещевой, большое значение в профилактике заболевания имеет своевреме н-

ное применение репеллентов (диметилфтолат, дибутилфтолат, диэтилтолуамид и др.). Для

уничтожения клещей используют акарицидные средства. Пр едположения о возможности ал и-

ментарного и аспирационного путей распространения этого заболевания диктуют необход и-

мость изоляции больного и проведения текущей и заключительной дезинфекции.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА КРЫМ -КОНГО (FEBRIS HAEMORRHAGICA

CRIMIANA)

Геморрагическая лихорадка Крым -Конго (синонимы: геморрагическая лихорадка Крым -

Конго-Хазер, крымско-конголезская лихорадка, среднеазиатская геморрагическая лихора д-

ка, карахалак; Crimean -Congo hemorrhagic fever, Crimean hemorrhagic fever – англ.) – острое

вирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью. Характеризуется

двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным тромбогеморрагическим

синдромом.

Этиология. Возбудитель открыт в 1945 г. М.П. Чумаковым. Является РНК -содержащим виру-

сом, относится к семейству Bunyaviridae, род Nairovirus. В 1956 г. идентичный по антигенному

составу вирус был выделен из крови больного лихорадкой мальчика. Возбудитель получил н а-

звание вирус Конго. Вирионы сферической формы 92 -96 нм в диаметре. Наи более чувствитель-

ны к вирусу клетки почек эмбриона свиней, сирийских хомячков и обезьян. В лиофилизирова н-

ном состоянии сохраняется свыше 2 лет. Локализуется преимущественно в цитоплазме.

Эпидемиология. Резервуаром вируса являются дикие мелкие млекопитающие : лесная мышь,

малый суслик, заяц-русак, ушастый еж. Переносчиком и хранителем являются клещи, преим у-

щественно из рода Hyalomта. Заболеваемость характеризуется сезонностью с максимумом с

мая по август (в нашей стране). Болезнь наблюдалась в Крыму, Астрахан ской, Ростовской о б-

ластях, Краснодарском и Ставропольском краях, а также в Средней Азии, Китае, Болгарии,

Югославии, в большинстве стран Африки к югу от Сахары (Конго, Кения, Уганда, Нигерия и

др.). В 80% случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или мелкие травмы при

контакте с кровью больных людей (при внутрибольничном заражении). На месте ворот инфе к-

ции выраженных изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь и накапливается в к лет-

ках ретикулоэндотелиальной системы. При вторичной более массивной вирусемии появляются

признаки общей интоксикации, поражение эндотелия сосудов и развивается разной выраженн о-

сти тромбогеморрагический синдром. Патологоанатомические изменения характеризую тся

множественными геморрагиями в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличием крови в

просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гип е-

ремированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1 -1,5 см с разрушением мозго-

вого вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния та к-

же наблюдаются в легких, почках и др. Многие вопросы патогенеза лихорадки Крым -Конго ос-

таются неизученными.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 14 дней (чаще 2-7 дней). Про-

дромальных явлений не бывает. Болезнь начинается внезапно, больные могут назвать даже час

начала заболевания. Температура тела быстро повышается (иногда с потрясающим ознобом) и

даже при легких формах болезни достигает 39 -40°С. В начальном (предгеморрагическом) п е-

риоде отмечаются лишь признаки общей интоксикации, характерные для многих инфекцио н-

ных болезней. Начальный период длится чаще 3-4 дня (от 1 до 7 дней). В этот период на фоне

высокой лихорадки отмечают слабость, разбит ость, головная боль, ломота во всем теле, сил ь-

139

ная головная боль, боли в мышцах и суставах. К более редким проявлениям начального периода

относится головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах, пр и-

знаки воспаления верхних дыхательных путей. Лишь у некоторых больных еще до развития г е-

моррагического периода появляются характерные для этой болезни симптомы – повторная рво-

та, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице, боли в животе, преимущественно в эпигас т-

ральной области.

Постоянным симптомом является лихорадка, которая длится в среднем 7 -8 дней, особенно т и-

пична для крымской геморрагической лихорадки температурная кривая. В частности, при поя в-

лении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной,

через 1-2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой б о-

лезни «двугорбую» температурную кривую.

Геморрагический период соответствует периоду разгара заболевания. Выраженность тромбог е-

моррагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных на 2 -4-

й день болезни (реже на 5 -7-й день) появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых

оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть кровотечения (желудочные, кишечные и

др.). Состояние больного резко ухудш ается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо ст а-

новится одутловатым, появляются цианоз губ, акроцианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная,

в это время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки, могут быть более кру п-

ные кровоизлияния в кожу. Возможны носовые, маточные кровотечения, кровохарканье, кров о-

точивость десен, языка, конъюнктив. Прогностически неблагоприятно появление массивных

желудочных и кишечных кровотечений. Состояние больных становится еще более тяжелым,

отмечаются нарушения соз нания. Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена,

болезненна при пальпации, симптом Пастернацкого положительный. Брадикардия сменяется

тахикардией, АД снижено. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный

азот. В периферической крови – лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без

существенных изменений. Лихорадка длится 10 -12 дней. Нормализация температуры тела и

прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления . Длительно сохра-

няется астенизация (до 1-2 мес.). У отдельных больных могут быть легкие формы болезни, пр о-

текающие без выраженного тромбогеморрагического синдрома, но они, как правило, остаются

не выявленными.

Осложнения – сепсис, отек легкого, очаговая пневмония, острая почечная недост аточность,

отит, тромбофлебиты.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические предпосылки

(пребывание в эндемичных регионах, сезон, уровень заболеваемости и др.) и характерные кл и-

нические симптомы: острое начало, рано появляющийся и ре зко выраженный тромбогеморр а-

гический синдром, двухволновая температурная кривая, лейкопения, анемизация и др.

Дифференцировать необходимо от сепсиса, лептоспироза, менингококцемии, других геморр а-

гических лихорадок. Специфические лабораторные методы (выделение вируса и др.) в практ и-

ческой работе используются редко.

Лечение. Этиотропного лечения нет. Проводят терапию как при других вирусных геморрагич е-

ских лихорадках.

Прогноз серьезный. Летальность достигает 30% и более.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят мероприятия по борьбе с клещами и защите

от них людей. Необходимо предупредить заражение от людей. Меры предосторожности дол ж-

ны соблюдаться на всех этапах обследования больного, взятия материала, при проведении л а-

бораторных исследований и др. В очаг ах проводят заключительную дезинфекцию.

140

ЛИХОРАДКА ЛАССА (FEBRIS LASSA)

Лихорадка Ласса – острая вирусная болезнь из группы зоонозов с природной очаговостью.

Характеризуется тяжелым течением, высокой летальностью, тромбогеморрагическим

синдромом, язвенным стоматитом, поражением органов дыхания, почек, центральной

нервной системы, миокардитом.

Этиология. Возбудитель относится к аренавирусам, семейство Arenaviriclae, род Arenavirus.

Имеет антигенное родство с другими аренавирусами (вирусом лимфоцитарного хори оменинги-

та, возбудителями геморрагических лихорадок Южной Америки – вирусами Такарибе, Хунин,

Мачупо и др.). Вирион сферической формы, диаметр 70 -150 нм, имеет липидную оболочку, на

которой расположены ворсинки нередко булавовидной формы длиной около 10 нм , содержит

РНК. Вирус хорошо размножается в перевиваемой культуре клеток почки зеленой мартышки,

на которых через 4-5 дней выявляется цитопатический эффект. Патогенен для белых мышей,

морских свинок, некоторых видов обезьян. При внутримозговом заражении 25 -30-дневных

мышей отмечается гибель их на 5 -6-е сутки. Возбудитель лихорадки Ласса относится к числу

наиболее опасных для человека вирусов, работа с ним требует соблюдения строжайших мер

предосторожности. Вирус длительно устойчив во внешней среде.

Эпидемиология. В 1969 г. в городе Ласса (Нигерия) среди миссионеров возникло высококо н-

тагиозное вирусное заболевание. В дальнейшем вспышки этой болезни наблюдались в Сьерра -

Леоне и Либерии. Существование очагов инфекции серологически доказано и в других странах

Африки (Берег Слоновой Кости, Гвинея, Мали, Мозамбик, Сенегал и др.). Летальность дост и-

гала 36-67%. Резервуар инфекции – многососковая крыса (Mastomys natalensis), широко распр о-

страненная в Западной Африке. Характерна длительная персистенция вируса у инфицир ован-

ных животных; он выделяется с мочой, слюной, обнаружен в секрете респираторного трактата.

Сохраняется в высохших выделениях.

Заражение человека может происходить алиментарным и воздушно -пылевым путем. Больной

человек представляет большую опасность для окружающих. Вирус обнаружен в крови, в выд е-

лениях (кал, рвотные массы, моча), а также в капельках слюны. Заражение может происходить

воздушно-капельным путем, а также при попадании на кожу крови или выделений больного;

вирус проникает через микротравмы кож и. Так инфицируются медицинские работники, ухаж и-

вающие за больными, и работники лабораторий при исследовании материалов от больных. В ы-

деление вируса больными может продолжаться до 1 мес. и более. Не исключается возможность

трансмиссивной передачи. Сезоннос ть отсутствует. Возможны завоз лихорадки Ласса в другие

страны (при переезде из очага инфекции во время инкубационного периода) и развитие там

вспышки за счет контактной передачи инфекции.

Патогенез. Аренавирусы лихорадки Ласса могут проникать в организм р азличными путями:

через слизистые оболочки респираторного тракта и органов пищеварения, через микротравмы

кожи при контакте с инфицированным материалом. Отчетливых изменений в области ворот

инфекции не отмечается. Однако наличие выраженных поражений органо в пищеварения (тош-

нота, рвота, понос) у одних больных и органов дыхания (пневмонии, отек легкого) у других,

возможно, связано с местом внедрения возбудителя. Характерная особенность лихорадки Ласса

– генерализация инфекции с гематогенной диссеминацией виру са и поражением многих орг а-

нов и систем. Прежде всего страдает сосудистая стенка, повышается ломкость сосудов, возн и-

кают глубокие расстройства гемостаза и развивается синдром диссеминированного внутрис о-

судистого свертывания, как наиболее выраженное проявле ние тромбогеморрагического си н-

дрома. Преобладание его в клинической картине и послужило основанием для отнесения лих о-

радки Ласса к группе геморрагических лихорадок. Кровоизлияния (чаще диффузного характе р-

на) наиболее выражены в кишечнике, печени, миокарде, легких и головном мозге. В результате

обильной рвоты и диареи может развиться дегидратация с уменьшением объема циркулиру ю-

щей крови, падением АД, нарушением функции почек и другими симптомами гиповолемич е-

ского шока. Возможна острая печеночная недостаточно сть. Иногда развивается картина инфе к-

ционно-токсического шока. У переболевших лихорадкой Ласса в сыворотке крови определяю т-