Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

меняют синтетическую трубку с надуваемой манжет-

кой или такую манжетку надевают на металлическую

трахеотомическую канюлю.

Рис. 2-45. Трахеостомия. Введение канюли

Рекомендуется во всех хирургических учреждени-

ях иметь постоянно готовыми к применению стериль-

ные трубки для трахеотомии, как синтетические, так

и металлические канюли разных размеров, а также

стерильный набор инструментов для проведения тра-

хеотомии. Рану сужают наложением швов по обеим

ее сторонам. Этим предупреждают возникновение

подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают

смену трубки.

Техника нижней трахеотомии

У детей грудного и раннего детского возраста

анатомические соотношения затрудняют проведение

верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположе-

на снизу от перешейка щитовидной железы поверх-

ностно. Поэтому в таких случаях производят ниж-

нюю трахеотомию.

Вмешательство производят подобно верхней тра-

хеотомии. Обычно проводят срединный вертикаль-

ный разрез от нижнего края перстневидного хряща

до вырезки рукоятки грудины. После рассечения сре-

динной фасциальной белой линии растягивают крюч-

ками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы

в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное

венозное сплетение частично оттягивают крючком

книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего

края перешейка щитовидной железы рассекают в по-

перечном направлении предтрахеальную пластинку.

Перешеек щитовидной железы ретрофасциально от-

препаровывается от трахеи и оттягивается крючком

кверху. Далее операция производится, как при верх-

ней трахеотомии.

Осложнения при трахеотомии

Осложнения при трахеотомии можно разделить на

три группы: 1) возникающие во время операции; 2)

причиняемые канюлей; 3) возникающие после того,

как канюля удалена.

Повреждения органов шеи, которые могут возник-

нуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее

опасными являются повреждения крупных кровенос-

ных сосудов. При этом пострадавший может в тече-

ние нескольких минут погибнуть от кровотечения или

воздушной эмболии. Повреждение пищевода может

произойти в том случае, когда кончик скальпеля во

время разреза передней стенки трахеи проскочит через

заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это

отверстие зашивают обычно 1-2 серозными швами.

Тяжелых осложнений, как правило, не наступает.

Нахождение в трахее канюли прежде всего может

вызвать опасность кровотечения. Это кровотече-

ние из крупных сосудов, чаще всего оно наступает

из плече-головного ствола (Potondy, Budvari, Gabor,

1966). В патогенезе аррозионного кровотечения иг-

рают роль два фактора.

1) Начальная часть канюли размером 1-2 см, рас-

положенная между кожей и трахеей, лежит вблизи от

плече-головного ствола. Пульсирующий сосуд, каса-

ясь жесткой стенки трахеотомической канюли, со-

кращается от 70 до 80 раз в минуту, ударяясь о стенку

канюли постепенно все больше и больше, поврежда-

ясь, вплоть до разрыва. Следовательно, повреждение

сосуда происходит не внутренним концом канюли

через переднюю стенку трахеи, как это иногда счита-

ют, а наружной подкожной частью, находящейся вне

трахеи (аррозионный синдром Potondy). Наступаю-

щее вследствие некроза стенки сосуда кровотечение

возникает обычно на 1-2 неделе после трахеотомии и

введения в трахею канюли.

2) Аррозионное кровотечение может возникнуть

вследствие развития инфекции, которая благоприятс-

твует разрушению уже механически поврежденной

стенки сосуда.

Возникающие после деканюляции осложнения за-

ключаются в основном в стойко сохраняющемся тра-

хеальном свище в области трахеотомического отверс-

тия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение

этих осложнений является задачей лярингологов.

Закрытие трахеостомы

Канюля не должна находиться в трахее ни на один

день дольше необходимого времени. Как только со-

стояние больного и его кардиореспираторные функ-

ции позволят, начинают производить деканюляцию.

Больного начинают приучать к физиологическому

дыханию через рот и нос, восстанавливают возмож-

ность говорить, применяя т.н. тренировочную каню-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лю. Это чаще всего удается на протяжении несколь-

ких дней. Затем наружное отверстие канюли посте-

пенно или сразу закрывается. Если это мероприятие

проходит без расстройств дыхания, то канюля уда-

ляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной

повязкой и через несколько дней затягивается.

Самостоятельное закрытие отверстия нарушается,

когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некро-

тизировался или это отверстие стало слишком большим.

В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани

нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во

всех осложненных случаях, а также когда деканюляция

не удается, необходима консультация с лярингологом.

Вмешательства при опухолях шеи

Опухоли шеи бывают различного происхождения

и нередко об их злокачественном или доброкачест-

венном характере можно судить только во время опе-

рации, после гистологического исследования.

Перед удалением опухоли шеи необходимо выяс-

нить характер процесса (злокачественный или добро-

качественный). Выстланные эпителием с многочис-

ленными ходами и углублениями носоглоточные от-

делы лицевой части черепа и шеи (рот, нос, придаточ-

ные пазухи, глотка и миндалины) нередко содержат

первичную карциному, которая протекает совершен-

но бессимптомно, хотя в лимфатических узлах шеи

уже есть метастазы. На шее метастазы встречаются

значительно чаще, чем доброкачественные опухоли.

Доброкачественный характер опухолей шеи может

быть подтвержден с известной вероятностью лишь в

том случае, если в ротовой и носовой полостях, глот-

ке и щитовидной железе карцинома не обнаружена.

Доброкачественные опухоли

К этой группе доброкачественных опухолей при-

надлежит, например, врожденная гигрома, описание

хирургического лечения, которой было дано на стр.

31. Другие опухоли, как, например, фибромы, неври-

номы, нейрофибромы (болезнь Реклингаузена), геман-

гиомы, остеомы, хондромы и липомы встречаются на

шее так же часто, как и на других частях человечес-

кого тела. Большинство этих опухолей небольшого

размера, их появление сопровождается лишь наруше-

ниями косметического порядка. Удаляют эти опухоли

в целях диагностики или же когда они оказывают дав-

ление на окружающие ткани, вызывая боль.

Липомы, липоматоз

В хирургическом отношении заслуживают внима-

ния очерченные или диффузные липомы затылочной

части шеи, иногда достигающие значительных раз-

меров. Удаление хорошо очерченной липомы шеи не

представляет особых трудностей, даже если она очень

больших размеров и находится под выйной фасцией.

Иначе обстоит дело с удалением диффузной липомы

шеи. При этом виде липоматоза жировая клетчатка за-

тылочной части в форме подушки, воротникообразно

выступая и деформируя, полностью обезображивает

шею. Это диффузное жировое разрастание известно

также под названием жирового затылка (Modelling).

Находящаяся под выйной фасцией масса жировой

ткани не имеет капсулы, а окружает и прорастает за-

тылочные мышцы. Однако это прорастание не сопро-

вождается столь плотным сращением, как при злока-

чественной опухоли. Липоматоз начинается в заты-

лочной части, может опуститься дальше и прорастать

мышцы плечевого пояса, распространяясь на пере-

днюю поверхность шеи и в подчелюстную область.

Удаление диффузной липомы является нелегкой

задачей и нередко сопровождается значительной кро-

вопотерей. Главным требованием является радикаль-

ность удаления опухоли. В противном случае оста-

ющаяся жировая клетчатка продолжает разрастаться,

и липоматоз рецидивирует. Эта операция не может

быть произведена в амбулаторных условиях.

Больной под интубационным наркозом укладыва-

ется на операционном столе в положении на животе,

с согнутой кпереди головой, под грудь подкладывает-

ся подушка. Благодаря этому положению затылочная

часть шеи удобно выступает для проведения операции.

В целях радикальности вмешательства отграничение

операционного поля операционным бельем произво-

дится в широких пределах. Остаются открытыми хо-

рошо выбритая затылочная часть головы, плечи и ло-

паточная часть спины. Разрез производится в попереч-

ном направлении над наиболее выступающей частью

опухоли. После рассечения выйной фасции сверху и

снизу образуется большой кожнофасциальный лоскут,

одновременно освобождающий весь массив опухоли.

Жировую опухоль захватывают щипцами, приподни-

мают и иссекают скальпелем вместе с мышечными

волокнами, пронизанными жировой тканью. Долж-

ны быть удалены даже мельчайшие частицы жировой

ткани. Кровоснабжение затылочной области весьма

обильное. Поэтому оперативное вмешательство на

всем его протяжении может сопровождаться большим

кровотечением, которое должно быть последовательно

остановлено. Производя тщательный гемостаз, надо

использовать как можно меньше шовного материала,

так как на большой раневой поверхности не рекомен-

дуется оставлять много инородной ткани. Небольшие

кровоточащие места электрокоагулируют и только при

более значительных кровотечениях из сосудов больше-

го калибра производят лигирование или прошивание.

После тщательного гемостаза иссекают избыточ-

ный участок кожи. Кожу надо удалять в таких разме-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

рах, чтобы после соединения краев операционного

разреза не образовалась свисающая кожная складка и

не было бы излишнего напряжения краев раны. Из до-

полнительного разреза в раневую полость заводят дре-

нажную трубку, которую затем соединяют с отсосом.

Злокачественные опухоли

Располагающиеся большей частью в латеральной

области шеи, злокачественные опухоли являются ме-

тастазами, которые обычно гнездятся в лимфатичес-

ких узлах. Они происходят в результате лимфогенно-

го обсеменения из близко или далеко расположенной

первичной опухоли. Как при всякой злокачественной

опухоли, обнаруженной по ее метастазам, произво-

дят тщательный поиск первичной опухоли. Злока-

чественные опухоли шеи встречаются чрезвычайно

редко, поэтому нахождение опухоли должно прежде

всего навести на мысль о возможности нахождения

где-то первичной опухоли. Метастазы агрессивной

злокачественной опухоли в лимфатические узлы при-

чиняют осложнения здесь значительно раньше, чем

в области первичной опухоли. Следует отметать, что

увеличение шейных лимфатических узлов возникает

и при некоторых системных заболеваниях. Истинный

характер процесса может быть установлен только при

гистологическом исследовании. Для этих целей про-

изводят биопсию увеличенного конгломерата лимфа-

тических желез. Материал для биопсии рекомендует-

ся извлекать из небольшой «опухоли», точнее из пе-

риферической ее части, так как известно, что процесс

наиболее активен именно в этих участках и может

сохранить здесь свою первоначальную гистологичес-

кую структуру.

Биопсия пальпируемого

лимфатического узла

Над удаляемым лимфатическим узлом, который

подлежит гистологическому исследованию, наносят

на коже шеи крестообразные царапины, так как после

введения местных анестетиков лимфатический узел

перестает быть пальпируемым. При удалении для био-

псии лимфатического узла необходимо быть ориен-

тированным в топографо-анатомических отношениях

оперируемой части шеи. Соблюдение этого непрелож-

ного правила особенно важно при операциях на шее,

где весьма тесно друг возле друга проходит много жиз-

ненно важных образований — сосудов, нервов и т. д.

После разреза кожи стремятся, по возможности,

удалить весь лимфатический узел, чтобы, с одной

стороны, не произошло рассеивания содержащих-

ся в нем опухолевых клеток, а с другой стороны, не

наступило истечения лимфы. После тщательного ге-

мостаза края кожного разреза сшивают.

Биопсия лимфатического узла из

пространства между лестничными мышцами

Удаление хорошо пальпируемого лимфатическо-

го узла шеи не представляет каких-либо трудностей.

Однако иначе складывается ситуация, когда паль-

пируемого лимфатического узла нет, но исключить

злокачественный процесс или системное заболева-

ние нельзя (например, при болезни Бека). При этих

диагностических трудностях может помочь удале-

ние и гистологическое исследование лимфатических

узлов, расположенных перед передней лестничной

мышцей. Это исследование иногда помогает диа-

гностировать метастаз скрыто протекающей опухо-

ли легкого или раннее метастазирование первичной

опухоли другой локализации. Эта методика была

разработана Daniels (1949).

Больного располагают на операционном столе в

положении на спине, под плечи подкладывается по-

душка, голова отклоняется в противоположную опе-

рации сторону. Плечо и лопатка оперируемой стороны

отводятся кзади и книзу. Разрез длиною 4-5 см про-

водится от середины грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы кзади на два поперечных пальца выше

ключицы. После пересечения платизмы и поверхнос-

тной фасции шеи подходят к наружной яремной вене.

По ходу вены рассекаются окружающие ее фасции,

вена отпрепаровывается, смещается и удерживается

у края операционной раны. При необходимости этот

сосуд рассекается между двумя лигатурами.

Передняя лестничная мышца располагается в

треугольнике, образуемом грудино-ключично-со-

сцевидной мышцей, нижней частью подъязычно-

лопаточной мышцы и ключицей. Эту мышцу можно

различить по ее прикреплению к бугорку передней

лестничной мышцы первого ребра. Фасцию рассека-

ют по наружному краю грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы, чтобы мобилизовать эту мышцу и оття-

нуть ее тупым крючком в медиальном направлении.

На дне раны поперечно рассекают расположенную

сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы сред-

нюю фасцию шеи. Из-под фасции сразу же начинает

выступать жировая клетчатка, лежащая впереди лес-

тничных мышц. Эту жировую клетчатку захватывают

инструментом и тупо отпрепаровывают в медиальном

направлении, вплоть до внутренней яремной вены,

и книзу до подключичной вены. Такую препаровку

продолжают и в латеральном направлении и кверху

до подъязычно-лопаточной мышцы. Проходящая в

жировой клетчатке подлопаточная артерия перевязы-

вается между двумя лигатурами. Жировая клетчатка

отпрепаровывается и отсекается от передней лест-

ничной мышцы и направляется на гистологическое

исследование. Производя это вмешательство, нужно

помнить о возможности повреждения диафрагмаль-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ного нерва. При левостороннем доступе в непосредс-

твенной близости от венозного угла следует быть

особенно внимательным, чтобы не повредить груд-

ной проток. При правостороннем же доступе надо

избегать повреждения правостороннего лимфатичес-

кого протока.

Радикальное удаление

лимфатических узлов шеи

Злокачественные опухоли губы, полости рта, язы-

ка, миндалин, глоточного кольца и придаточных па-

зух поддаются лучевой терапии. Эти первичные опу-

холи очень редко подлежат оперативному удалению.

Однако, несмотря на такое лечение, довольно часто

возникают метастазы в лимфатических железах (рис.

2-46). При метастазах или даже из профилактических

соображений удаляют все лимфатические узлы еди-

ным блоком с окружающими здоровыми тканями.

Несмотря на то, что каждое оперативное вмеша-

тельство в зависимости от локализации метастазов

имеет свои особенности, все же различают два ос-

новных типа вмешательства:

1) подчелюстное и подбородочное двухстороннее

удаление лимфатических узлов единым блоком;

2) удаление единым блоком шейных лимфатичес-

ких узлов одной стороны шеи.

Обе операции можно производить только после

заживления разреза после удаления первичной опу-

холи и только в пределах таких лимфатических уз-

лов, которые не сращены с окружающими тканями и

смещаемы с их основания.

Удаление блоком подчелюстных и

подбородочных лимфатических узлов.

При раке губы обычно является достаточным

двухстороннее удаление подчелюстных и подборо-

дочных узлов. Разрез начинают от угла нижней че-

люсти и ведут параллельно ее дуге, отступя на 2-3

см книзу. Этот горизонтальный разрез, продолжаясь

через среднюю линию шеи, проходит, как и его нача-

ло, на противоположной стороне. После рассечения

пла тизмы единым блоком удаляют все находящиеся

здесь лимфатические узлы. С обеих сторон рассека-

ется наружный листок капсулы подчелюстной желе-

зы. Железа вылущивается наружу и удаляется вместе

с соседними лимфатическими узлами.

Тотальное одностороннее удаление

блоком лимфатических узлов.

При раковых опухолях полости рта (языка и глот-

ки) удаляют единым блоком все лимфатические узлы

пораженной стороны (иногда с двух сторон). Грани-

цами операционного поля являются нижняя челюсть,

трахея, ключица и передний край трапециевидной

мышцы. Вместе с лимфатическими узлами и распо-

ложенными между ними лимфатическими путями

удаляют Грудино-ключично-сосцевидную мышцу и

подъязычно-лопаточную мышцу.

Ряс. 2-47. Доступ на шее для удаления лимфатических узлов единым

блоком, 1. Кожный разрез

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Кроме этого, удаляется внутренняя яремная вена и

попадающие в операционное поле меньшие вены и ар-

терии, подчелюстные железы и, если необходимо, то и

нижний полюс околоушной железы. Остаются общая

и внутренняя сонные артерии (наружная сонная арте-

рия при необходимости удаляется). Остаются также

блуждающий нерв и нисходящая ветвь подъязычного

нерва (последний

может быть также удален), подъ-

язычный нерв, лестничные мышцы, мышца, подни-

мающая лопатку, и утолщение головки.

Принцип современной, широко распространенной

операции по Roux-Berger заключается в следующем:

От верхушки сосцевидного отростка в направ-

лении к подъязычной кости и оттуда в направлении

к кончику подбородка проводится дугообразный

(изгибом вниз) разрез. От середины этого разреза

вертикально вниз, отступя от ключицы на два по-

перечных пальца, в обе стороны проводят второй

разрез (рис. 2-47). После пересечения платизмы

кожно-мышечный лоскут широко отпрепаровыва-

ют в обе стороны и отворачивают подобно створ-

кам открытой двери.

Затем отсекают от места прикрепления к грудине

и ключице грудино-ключично-сосцевидную мышцу,

отпрепарируя ее вместе с лимфатическими узлами в

надключичной области. Мышца отводится в сторону,

рассекается сосудистое влагалище, от общей сон-

ной артерии отделяют внутреннюю яремную вену

и блуждающий нерв. Вену пересекают между двумя

лигатурами. При этом центральная часть перевязы-

вается двумя лигатурами у центрального места ее де-

ления. Эта мера предпринимается для предупрежде-

ния воздушной эмболии, возможной в ходе операции

при случайном повреждении одной из вен шеи. Затем

над местом своего прикрепления к лопатке отсекает-

ся подъязычно-лопаточная мышца. Мышца вместе

с внутренней яремной веной и глубоко-лежащими

сзади нее шейными лимфатическими узлами широко

отпрепаровывается кверху, вплоть до подъязычной

кости. На этом уровне пересекается.

Общую и внутреннюю сонные артерии, блужда-

ющий нерв и нисходящую ветвь подъязычного нерва

стараются не повредить. Однако при необходимости

наружную сонную артерию пересекают дистальнее

отхождения верхней щитовидной артерии, чтобы

удалить расположенные сзади нее лимфатический

узлы. Добавочный нерв рассекают вблизи от груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы, по возможности

сохраняя ветвь этого нерва, иннервирующего трапе-

циевидную мышцу. Грудино-ключично-сосцевидную

мышцу отпрепаровывают до сосцевидного отростка,

где ее отсекают от кости этого отростка. В удаляемый

Рис. 2-48. Доступ на шее для удаления лимфатических узлов единым блоком, II. Лоскут для удаления единым блоком отпрепарирован

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

препарат попадают единым блоком лопаточная мыш-

ца и заднее брюшко двухбрюшной мышцы.

Рассекается капсула подчелюстной железы. Же-

леза вылущивается и удаляется вместе со всеми ок-

ружающими ее подбородочными и подчелюстными

лимфатическими узлами. При этом перевязываются

и пересекаются лицевые артерия и вена. Подъязыч-

ный нерв стараются оставить неповрежденным. В

заднем углу обширной раны перевязывается и рассе-

кается позадичелюстная вена. Затем отпрепаровыва-

ется внутренняя яремная вена вместе с окружающи-

ми ее лимфатическими узлами. Эта вена выделяется,

перевязывается и пересекается между двумя препа-

рат удаляется единым блоком. В конце этого расши-

ренного вмешательства операционная рана закрыва-

ется с введением двух дренажей, подключаемых к

отсосу.

При необходимости такое же оперативное вмеша-

тельство может быть произведено через несколько

недель и на другой стороне шеи. Несмотря на столь

обширное вмешательство, подвижность головы на-

рушается лишь незначительно. Удаление внутренней

яремной вены с двух сторон также может пройти без

серьезных последствий, хотя ему могут сопутство-

вать стойкие головные боли, наступающие после

операции. Поэтому, если есть хоть какая-либо воз-

можность, с одной стороны стараются сохранить

внутреннюю яремную вену неповрежденной.

Вмешательства на каротидном синусе

Денервация каротидного синуса

Каротидный синус участвует как в регуляции

прессорной функции, так и в хеморецепции (в осо-

бенности при гипоксии). Чувствительность каротид-

ного синуса имеет индивидуальные особенности.

Повышенная патологическая чувствительность ка-

ротидного синуса имеет хорошо дифференцируемую

клиническую картину.

Повышенная возбудимость каротидного синуса,

неподдающаяся фармакотерапии, может быть, одна-

ко, выключена удалением каротидного клубка вместе

с проводящими путями (Cattell).

Разрез кожи начинают от переднего края груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы и ведут по на-

правлению к щитовидному хрящу гортани. Мышца

отводится в сторону, лицевая вена перевязывается

между лигатурами, сосудистое влагалище рассекает-

ся и выделяется бифуркация сон ной артерии. В этой

части разветвления общей сонной артерии рассекает-

ся адвентиция, после чего ее удаляют вместе с каро-

тидным клубком и находящимися в развилке сонной

артерии нервными волокнами (рис. 2-49).

Рис. 2-49. Денервация каротидного синуса, а) Линия разреза, б) выде-

ление, в) периартериальная денервация

Экстирпация опухоли каротидного клубка

(хемодектомы)

Опухоли, исходящие из вещества каротидного

клубка, называют хемодектомами. Это название обус-

ловлено тем, что опухоль исходит из хемо-рецептор-

ной ткани железы. Раннее удаление опухоли имеет то

преимущество, что опухоль не успевает плотно срас-

тись с окружающими тканями и стенкой сонной арте-

рии. Поэтому операция в этот период с точки зрения

повреждения стенки сонной артерии менее опасна.

При значительных размерах опухоли, располо-

женной в бифуркации сонной артерии, разрез прово-

дят косо по переднему краю грудино-ключично-со-

сцевидной мышцы. При опухоли меньших размеров

производят поперечный разрез в пределах треуголь-

ника сонной артерии. Величина разреза должна быть

достаточной для хорошего доступа к свободно лежа-

щим частям сонной артерии на несколько сантимет-

ров выше и ниже опухоли. Эти участки сонной арте-

рии выделяются и при необходимости (повреждение

стенки сосуда и кровотечение) пережимаются.

Вмешательство начинают с выделения сосуда и взя-

тия его на турникет. Опухоль отпрепаровывается вместе

с адвентицией от стенки сосуда. При этом необходимо

обращать внимание на то, чтобы не была повреждена

средняя сосудистая оболочка. Если опухоль прочно

сращена с внутренней сонной артерией, даже при боль-

шой осторожности, соблюдаемой во время препаровки,

не всегда удается избежать повреждения стенки сосуда.

Удаление хемодектомы должно производиться хирур-

гом, который имеет достаточный опыт в хирургии сосу-

дов и, в частности, в реконструкции бифуркации сонной

артерии. Это необходимо потому, что при повреждении

в этой области и возникновении кровотечения наложе-

ние лигатуры может привести к гибели больного.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Операции при гнойных процессах шеи

Поверхностные гнойные процессы

Фурункулы и карбункулы чаще локализуются в

затылочной области шеи. Применение антибиотиков

в значительной мере упростило лечение поверхност-

ных гнойных процессов. Фурункул обычно исчезает

при местном применении антибиотика и влажной по-

вязки в течение нескольких дней. Гнойный стержень

быстро отторгается, необходимости в разрезе не воз-

никает. До появления антибиотиков карбункул шеи

был грозным гнойным заболеванием. В настоящее

время опасные случаи очень редки. Местное лечение

карбункула (антибиотики + согревающий компресс)

и прием антибиотиков (тетрациклин) внутрь позво-

ляет в большинстве случаев избежать оперативного

вмешательства. Гнойные стержни быстро отторга-

ются, после чего обычно наступает заживление без

рубца. Определенное распространение имеет лече-

ние электроуколами (Lick). Значительные трудности

представляет собой лечение гнойничковых заболева-

ний шеи у больных диабетом, когда показано широ-

кое рассечение или иссечение в пределах здоровых

тканей (с применением электроножа). Быстрая и эф-

фективная нормализация содержания сахара в крови

у больного диабетом позволит избежать оперативно-

го вмешательства.

За исключением лечения больных на диабетичес-

ком фоне и при наличии септического состояния,

основными принципами лечения являются антиби-

отиковая терапия и электрохирургическая эксцизия

некротического стержня.

Глубокие гнойные процессы, флегмоны и

абсцессы шеи

С появлением и широким применением антиби-

отиков стали значительно менее опасными и воспа-

лительные процессы, располагающиеся в глубоких

слоях шеи. Антибиотики снизили не только число

гнойных осложнений, но и тяжесть клинического те-

чения воспалительных процессов. Несмотря на это,

гнойники шеи и в настоящее время занимают опреде-

ленное место в хирургии этой области и заслужива-

ют внимания. Для глубоких гнойных процессов шеи

характерно отсутствие склонности к прорыву наружу

и спонтанному опорожнению. Пути распространения

гнойников шеи обуславливаются анатомическими

соотношениями фасций шеи.

Не только из анатомических соображений, но ско-

рее из практических целей следует различать три раз-

личных системы шеи, изолированно окутанных фас-

цией: органы шеи, мышцы и, наконец, магистральные

сосуды. В хирургическом отношении имеют особое

значение претрахеальная пластинка, наиболее глу-

боко расположенная околопозвоночная пластинка, а

также образуемые и замкнутые ими пространства и

щели (рис. 2-50).

Флегмоны и абсцессы шеи возникают чаще всего

вследствие инфекционных процессов в полостях рта

и носа, носоглотке, придаточных пазухах, дыхатель-

ных путях и шейной части пищевода. Их происхож-

дение возможно в результате гнойного распростра-

нения в лимфатические узлы, расположенные в фас-

циальных пространствах и щелях шеи. Абсцессы из

различных частей шеи могут беспрепятственно рас-

пространяться по межфасциальным пространствам и

щелям от основания черепа к вырезке грудины, пря-

мо прорываясь в средостение (рис. 2-51). Локализа-

ция абсцессов, расположенных в глубине шеи, и пути

их распространения таковы:

Рис. 2-50. Анатомия шейных фасций, 1. Поперечный разрез на уровне

II шейного позвонка. Черные стрелки обозначают путь проникновения

инфекции, заштриховано мести расположения абсцесса. Белая стрелка

показывает направление разреза для вскрытия абсцесса

Рис. 2-51. Анатомия шейных фасций, II. Поперечный разрез на высоте

VI 1 шейного позвонка

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

1. Подподбородочные и несколько латеральнее рас-

положенные подчелюстные абсцессы лежат в пре-

делах надчелюстного треугольника. При глубоком

расположении они носят название ангины Людвига.

Подподбородочные участки обеих сторон этой об-

ласти тесно связаны между собой по средней линии.

Поэтому возникающий с одной стороны воспали-

тельный процесс быстро распространяется и на дру-

гую сторону.

Подподбородочные абсцессы вскрывают средин-

ным разрезом, который начинается от кончика под-

бородка и ведется до подъязычной кости. Глубоко

расположенный абсцесс (ангина Люд вига) вскрыва-

ется следующим образом: рассекают платизму, за-

тем разрез проводят по шву челюстно-подъязычной

мышцы, разъединяя ее. Диссектором или зажимом с

тупыми концами проникают между подбородочно-

подъязычной и подбородочно-глоточной мышцами

в глубину, вплоть до полости абсцесса, из которой

показывается зловонная гнойная жидкость. Слизис-

тую полости рта не вскрывают. Раневая полость дре-

нируется.

Подчелюстные абсцессы вскрывают из разреза,

проводимого параллельно и на 2 см ниже горизон-

тальной ветви нижней челюсти. Этот разрез позволя-

ет избежать повреждения краевой нижнечелюстной

ветви лицевого нерва. В заднем углу операционной

раны находят и лигируют лицевую вену. Дальнейшие

действия и проникновение вглубь производят осто-

рожно и только тупым путем, чтобы не повредить

расположенные здесь лицевую артерию, подъязыч-

ный нерв и язычную вену. Медиальнее подчелюс-

тной железы тупым путем раздвигают волокна че-

люстно-подъязычной мышцы. Через это пространс-

тво после раздвигания мышечных волокон вводят

корнцанг и, разводя его бранши, вскрывают полость

абсцесса и затем дренируют ее.

2. Супрастернальные или супраклавикулярные

абсцессы возникают и развиваются между повер-

хностной и средней фасцией в надгрудинном про-

странстве. Эти сравнительно поверхностно располо-

женные абсцессы вскрываются из поперечного или

косого разреза.

3. Перивазальные абсцессы возникают и разви-

ваются в ложе сосудов и нервов, образованном их

влагалищем. В этом влагалище расположены общая

сонная артерия, внутренняя яремная вена и блужда-

ющий нерв. Воспалительный процесс проникает пе-

ривазально из подчелюстной, ретрофарингеальной

области или (чаще всего) через парафарингеальное

щелевидное пространство. Перивазальный абсцесс

вскрывают разрезом, проводимым по переднему

краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта

мышца оттягивается крючком в латеральном на-

правлении, в результате чего открывается доступ к

лежащему под ней сосудистому влагалищу. При не-

обходимости грудино-ключично-сосцевидную мыш-

цу можно пересечь в верхнем ее отделе (по Kuttner)

или в нижней части (по de Quervain), тем самым

может быть сохранен добавочный нерв, проникаю-

щий в мышцу на границе ее верхней и средней тре-

тей. Кожно-мышечный лоскут отводят крючками

кнаружи, после чего широко вскрывают фасциаль-

ное влагалище сосудов. Если определяется тромбоз

внутренней яремной вены, то ее следует перевязать

по возможности центральнее. Тромбированный и

инфицированный (потенциально септический) учас-

ток вены резецируется. Раневую полость необходи-

мо эффективно дренировать.

4. Претрахеальный абсцесс, чреватый опаснос-

тью возникновения отека гортани, должен быть

вскрыт как можно раньше. Для этой цели произво-

дят т.н. воротникообразный разрез по кожной склад-

ке шеи. Полость абсцесса вскрывается после рас-

сечения кожи с подкожной клетчаткой, платизмы,

плоских мышц шеи и около-трахеальной пластинки.

Если имеется реальная опасность возникновения

отека гортани, на несколько дней интубируют тра-

хею назотрахеальным путем или производят трахе-

остомию.

5. Ретротрахеальный абсцесс расположен между

трахеей и пищеводом. Ретроэзофагеальный абсцесс

локализуется превертебрально между пищеводом и

позвоночным столбом. Оба эти абсцесса вскрывают-

ся из разреза, проводимого по переднему краю гру-

дино-ключичио-сосцевидной мышцы. Эта мышца и

магистральные сосуды шеи отводятся крючками в

латеральном направлении. Щитовидную железу от-

ключают медиально, после чего проникают в глуби-

ну до полости абсцесса, которую вскрывают на всем

протяжении и дренируют мягкими дренажами, что-

бы избежать возникновения пролежня на сосудах.

6. Ретрофарингеальный абсцесс встречается

чаще всего у детей. Ретрофарингеальный абсцесс

вскрывают из полости рта. Чтобы избежать аспира-

ции, это вмешательство производят под интубаци-

онным назотрахеальным наркозом (В. И. Воячек).

На операционном столе больного располагают в

положении Тренделенбурга, с запрокинутой кзади

головой. Через раскрытый расширителем рот вводят

шпатель и отдавливают им язык больного книзу. Рет-

рофарингеальный абсцесс вскрывают скальпелем,

защищенным стерильным пластырем, намотанным

до его кончика (чтобы он не провалился на боль-

шую, чем это необходимо, глубину). Этот абсцесс

хорошо опорожняется, поэтому нет необходимости

его дренировать.

Локализация различных абсцессов приводится на

рис. 2-52, а разрезы, применяющиеся для их вскры-

тия, — на рис. 2-53.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 2-52. Наиболее частая локализация шейных абсцессов

Рис. 2-53. Линии кожных разрезов для вскрытия шейных абсцессов

Вмешательства

при синдроме верхней апертуры

Под синдромом верхней апертуры понимают кли-

ническую картину различных состояний, при которых

одним иэ ведущих симптомов является сдавливание

плечевого сплетения и (или) подключичных артерий

и вены в пределах верхней апертуры грудной клетки

(рис. 2-54).

Компрессия сосудисто-нервного пучка в пределах

верхней апертуры может быть обусловлена:

1) наличием шейного ребра («синдром шейного

ребра»), сужающего выход из пространства между

лестничными мышцами, где проходит сосудисто-не-

рвный пучок;

2) гипертрофией передней лестничной мышцы;

3) сужением пространства между ключицей и пер-

вым ребром («реберно-ключичный синдром»);

4) сужением пространства между клювовидным

отростком лопатки и начальной частью малой груд-

ной мышцы («гиперабдукционный синдром»).

Основной задачей оперативного вмешательства

при синдроме верхней апертуры является ликвида-

ция компрессии сосудисто-нервного пучка.

Удаление шейного ребра

Шейное ребро обычно легко определяется рентге-

нологически, диагноз не представляет особых труд-

ностей. Для проведения оперативного вмешательства

больного помещают на операционном столе в поло-

жении на спине, под плечи кладется подушка, голова

запрокидывается назад и поворачивается в противо-

положную шейному ребру сторону. Плечо и лопатка

больной половины тела энергично отводятся книзу.

Разрез производится в косом направлении на два по-

перечных пальца над ключицей, от наружного края

грудино-ключично-сосцевидной мышцы до передне-

го края трапециевидной мышцы. Значительно более

широкий доступ можно получить, производя разрез

по Deckert. Этот разрез ведется вдоль переднего края

грудино-ключично-сосцевидной мышцы до вырезки

грудины, затем он огибает ключицу и идет дальше

параллельно ей к трапециевидной мышце. В нижней

трети пересекается и отводится крючком в сторону

грудино-ключично-сосцевидная мышца. Перевязы-

ваются лигатурами и рассекаются наружная яремная

вена и поперечная артерия шеи.

Срединная фасция шеи после ее рассечения раз-

двигается и отводится в сторону. Лежащая под этой

фасцией жировая клетчатка тупо отпрепаровывает-

ся, и под ней находят расположенное здесь первое

ребро. Над первым ребром располагаются шейное

ребро, передняя лестничная мышца и выходящий из

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

пространства между лестничными мышцами сосу-

дисто-нервный пучок. Все эти образования тщатель-

но и атравматично отпрепаровывают и вместе с про-

ходящими по передней поверхности передней лест-

ничной мышцей и диафрагмальным нервом отводят

в сторону (рис. 2-55).

А. subclavia

Рис. 2-54. Анатомия синдрома верхней апертуры

Рис. 2-55. А) Справа — неполное шейное ребро, В) слева — тотальное

Рис. 2-56. Надключичный доступ для подхода к шейному ребру слева

Шейное ребро удаляют следующим образом: реб-

ро отпрепаровывается от окружающих тканей по всей

его длине острым путем (рис. 2-56). Полностью ос-

вобожденное ребро (вместе с надкостницей!) захва-

тывается костодержателем и отсекается реберными

щипцами рядом с поперечным отростком позвонка.

Затем удаляется окружавшая шейное ребро соедини-

тельная ткань, проходящая от кончика шейного ребра

к первому ребру. Нельзя допустить оставления над-

костницы, из которой может затем развиться костная

ткань. После удаления шейного ребра и окружающей

его соединительной ткани исследуют величину про-

странства (треугольника) между лестничными мыш-

цами, где проходит сосудисто-нервный пучок. Если

это пространство сужено, тогда рассекают и даже ис-

секают участок передней лестничной мышцы в 1-2

см непосредственно рядом с местом ее прикрепления

к первому ребру.

Скаленотомия

Суженное пространство между лестничными

мышцами, как это только что упоминалось, может

быть расширено рассечением передней лестничной

мышцы. Для самостоятельного проведения этого

вмешательства (не сочетающегося с удалением шей-

ного ребра) производят над ключицей и параллельно

ей кожный разрез длиной 6-8 см. После пересечения

платизмы выделяют наружную яремную вену и от-

водят ее в сторону или пересекают между двумя ли-

гатурами. Затем отводится медиально нижняя часть

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кзади от

наружной яремной вены расположена передняя лес-

тничная мышца. Жировая клетчатка, находящаяся

впереди этой мышцы, отводится в сторону после ее

отделения. Передняя лестничная мышца осторож-

ной препаровкой острым путем отделяется от внут-

ренней яремной вены (медиально), подключичной

артерии и плечевого сплетения (латерально), щито-

видного ствола (дорзально) и диафрагмального нерва

(вентрально). После этого мышцу обходят пальцем и

отсекают ее от места прикрепления к первому ребру,

иссекая из нее участок около 2 см (рис. 2-57).

После пересечения передней лестничной мыш-

цы первое ребро, лишаясь подтяжки этой мышцей,

несколько опускается книзу. Если такого опускания

не произойдет, то следует иссечь грудинный участок

этого ребра длиной около 5 см. Этим будет устранена

анатомическая причинная основа костно-клавику-

лярного синдрома.

Независимо от того, какая методика операции при-

менялась при синдроме верхней апертуры, в конце

вмешательства нужно проверить возможные участки

стенозирования вне пространства между лестничны-

ми мышцами и к периферии от них — постстеноти-