Лекция - Синдром нарушения периферического кровообращения. Заболевания сосудов нижних конечностей. Омертвения
Подождите немного. Документ загружается.
"Синдром нарушения периферического кровообращения.
Заболевания сосудов нижних конечностей.
Омертвения».
Студент должен знать:
- клинические признаки острой артериальной и венозной недостаточности нижних
конечностей (острая окклюзия магистральных артерий и вен);
- принцип лечения острой артериальной и венозной недостаточности
нижних конечностей;
- клинические признаки хронической артериальной недостаточности
конечностей: облитерирующий эндартериит (тромбангиит) и
облитерирующий атеросклероз;
- профилактику и принцип лечения хронической артериальной недостаточ-
ности конечностей;
- клинические признаки хронической венозной недостаточности
конечностей (варикозное расширение вен, острый поверхностный тромбофлебит);
- профилактику и принцип лечения варикозного расширения вен нижних
конечностей;
- виды некрозов;
- понятие «диабетическая стопа»;
- клиническую картину сухой и влажной гангрены, трофических язв
(артериальных и венозных).
Студент должен уметь:
- выявить признаки нарушения кровообращения конечностей, сухой и
влажной гангрены, трофических язв;
- оказать первую помощь пациентам с острой окклюзией магистральных
артерий и вен;
- оказать сестринскую помощь пациенту перед и после операций
ампутация бедра и флебэктомия;
- подготовить набор хирургических инструментов для операции
ампутация бедра;
- бинтовать конечности эластичным бинтом.
1
1
Раздел №1
Терминологический словарь.
Ангиоспазм – сужение просвета сосуда в результате длительного сокращения его круглых
мышц.
Ангиография – рентгенологическое исследование сосудов (кровеносных и лимфатических)
после введения в них контрастного вещества.
Аневризма – расширение кровеносного сосуда или полости сердца на ограниченном
участке с истончением стенки.
Антикоагулянты – лекарственные вещества, задерживающие свертывание крови.
Анастомоз – соустье между кровеносными сосудами или полыми органами.
Баротерапия – лечение повышенным или пониженным атмосферным давлением
(гипербарическая оксигенация – лечение повышенным давлением кислорода).
Вазография – см. ангиография.
Варикозный – узловаторасширенный.
Гангрена - омертвение части тела, соприкасающейся с внешней средой, в результате
нарушения кровоснабжения данной области.
Гиперкоагуляция – повышение свертываемости крови
Гипокоагуляция – снижение свертываемости крови
Инфаркт – участок омертвения в органе, не соприкасающемся с внешней средой,
вследствие стойкого прекращения притока артериальной крови.
Коагулограмма – совокупность результатов лабораторных методов исследования
свертывающей систем крови.
Коллатераль – анатомическое образование, соединяющее структуры в обход основного
пути.
Мумификация – высыхание тканей.
Некроз – омертвение ткани или органа в живом организме.
Облитерация – заращение полости или просвета сосуда.
Обтурация – закрытие просвета полого органа или кровеносного и лимфатического
сосуда.
Окклюзия – закупорка.
Реография – исследование пульсовых колебаний кровеносных сосудов.
Тромбоз – закрытие просвета сосуда кровяным сгустком.
Тромбофлебит – образование тромба в вене при воспалении её стенки.
Трофика – совокупность процессов тканевого питания, обеспечивающих сохранение
структуры и функции ткани и органа.
Флебит – воспаление вен.
Эмболия – закупорка кровеносного сосуда частицами, принесенными с током крови.
Язва – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления,
которого существенно замедлены (нет заживления более 2-х месяцев).
Введение.
Ангиология – раздел клинической медицины, занимающийся изучением заболеваний сосудов
(артерий и вен), кровоснабжающих определённые органы: головной мозг – сонные и
позвоночные артерии и вены; сердца - коронарные сосуды; сосуды почек; нижних и верхних
конечностей и т.д.
Врачи - ангиологи разрабатывают методы диагностики и лечения сосудистых заболеваний,
изучают причины, приводящие к ним и их профилактику.
В лечении больных используются классические методы лечения как
терапевтические, так и хирургические.
К первым относятся применение лекарственных препаратов:
спазмолитиков для снятия спазма сосудов: никошпан, теоникол,
никотиновая кислота;
2
2
антиагрегантов, препятствующих склеиванию тромбоцитов:
ацетилсалициловая кислота, трентал;
антикоагулянтов: гепарин, фенилин (для нормализации микроциркуляции);
реополиглюкина, для улучшения реологических свойств крови;
повышающих устойчивость тканей к гипоксии (солкосерил);
ангиопротекторов (трентал, детралакс).
Физиотерапевтичесике процедуры.
Гипербарическая оксигенация.
Ко вторым:
тромбэктомия,
протезирование сосудов: аорто-коронарное шунтирование, аорто-бедренное
шунтирование и т. д.,
симпатэктомию – удаление симпатических ганглиев, которые вызывают спазм сосудов
конечностей,
современные методы эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии.
Клиническая картина нарушений периферического кровообращения многообразна и
зависит от функции пораженного органа. Осветить данную проблему в одном уроке трудно,
поэтому мы остановимся на изучении элементов сосудистой хирургии на примере
заболеваний сосудов нижних конечностей.
Классификация нарушений кровообращения нижних конечностей.
А. Артериальная недостаточность нижних конечностей - нарушение
артериальной проходимости:
- острая - острый тромбоз или эмболия магистральных артерий нижних
конечностей,
- хроническая - облитерирующий эндартериит, облитерирующий
атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Б. Венозная недостаточность нижних конечностей - нарушение
венозного оттока:
- острая - острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей;
- хроническая - варикозное расширение вен нижних конечностей,
посттромбофлебитический синдром.
В. Диабетическая полинейропатия и микроангиопатия – "диабетическая
стопа".
Методы исследования.
Несмотря на то, что у пациентов с заболеваниями периферических сосудов диагноз обычно
можно поставить на основании анамнеза и клинического обследования, для его уточнения
используют:
-- ультразвуковую допплерографию, которая выявляет рисунок артериального и
венозного русла;
-- ангиографию – рентгеноконтрастное исследование: артериография,
венография;
-- внутривенную цифровую ангиографию (КТ).
Раздел№2
3
3
Артериальная недостаточность нижних конечностей.
Анатомофизиологические особенности артериального кровоснабжения нижних
конечностей.
Магистральный артериальный ствол нижних конечностей начинается общей
подвздошной артерией на уровне бифуркации аорты.
Её ветвь наружная подвздошная артерия переходит на бедро под пупартовой связкой
под названием бедренная артерия. Бедренная артерия на своем пути дает ряд ветвей,
широко анастомозирубщих между собой и артериями системы внутренней подвздошной
артерии.
В подколенной ямке, под называнием подколенной артерии магистральный ствол
переходит на голень и делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии,
многочисленные ветви которых кровоснабжают голень и стопу.
Нарушение артериальной проходимости на уровне бифуркации аорты и подвздошных
артерий приводит к серьезным нарушениям артериального кровоснабжения ног.
О состоянии кровоснабжения нижних конечностей можно судить по характеру
пульсации артерий в анатомически доступных местах:
- для бедренной артерии – под пупартовой связкой в области её
внутренней трети,
- для подколенной артерии – в центре подколенной ямки,
- для тыльной артерии стопы (передней большеберцовой артерии)
тыл стопы на 5 – 6 см. выше первого межпальцевого промежутка,
- для задней большеберцовой артерии – задняя поверхность внутренней лодыжки.
Обеднение кровоснабжения нижней конечности начинается от уровня верхней трети
голени, поэтому при гангрене пальцев и стопы врачи вынуждены проводить ампутацию
на уровне бедра, чаще всего на границе верхней и средней трети.
1.Острая артериальная недостаточность нижних конечностей.
Синонимы: острая окклюзия магистральных артерий, острая непроходимость
магистральных артерий нижних конечностей.
Предрасполагающие факторы:
- атеросклероз сосудов конечностей;
- эндартерииты;
- механическая травма;
- аневризмы сердца и сосудов;
- мерцательная аритмия.
Причины:
- острый тромбоз магистральных артерий конечностей;
- эмболия (тромбоэмболия) магистральных артерий конечностей.
Клиническая картина.
Ранние симптомы:
- боль в пораженной конечности внезапная, очень интенсивная;
- кожные покровы конечности ниже уровня окклюзии бледные, холодные,
- кожная чувствительность всех видов снижена;
- чувство онемения конечности;
- пульсация на подколенной артерии и артериях стопы отсутствует;
- движения в конечности (пассивные и активные) сохранены, но резко
болезненны;
- общее состояние ухудшается, появляются признаки шока: бледность
кожи лица, холодный пот, тахикардия, снижение АД, особенно это
выражено при окклюзии подвздошной и бедренной артерий.
4
4
Поздние симптомы (через 4-6 часов):
- интоксикация - результат всасывания продуктов распада погибших тканей (повышение
температуры тела, изменения сознания);
- движения в конечности невозможны, т.к. из-за гибели мышц - развивается мышечная
контрактура.
При отсутствии или неэффективности лечения и в результате присоединения инфекции
развивается влажная гангрена.
Первая помощь:
- вызвать "скорую помощь";
- уложить пациента и конечность горизонтально;
- дать аспирин, спазмолитики (но-шпа, папаверин), аскорутин, баралгин:
- дождаться приезда "скорой помощи"
Принцип лечения.
Консервативная терапия как элемент предоперационной подготовки:
- инфузия реополиглюкина с целью улучшения реологических свойств крови;
- антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия;
- спазмолитики (но-шпа, никотиновая к-та…);
- тромболитики (стрептаза);
- анальгетики наркотические (промедол) и ненаркотические (баралгин);
- ингаляция увлажненного кислорода;
- витаминотерапия (В1,В6,С, аскорутин).
Хирургическое лечение:
- тромбэктомия, тромбэмболэктомия (удаление тромба);
- протезирование сосуда (аорто-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное
шунтирование…).
2. Хроническая артериальная недостаточность конечностей.
Причины:
- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей –хроническое заболевание,
характеризующееся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-
эластического типа, в виде очагов разрастания в их стенке соединительной ткани, что
приводит к расстройствам кровообращения.
- облитерирующий эндартериит (тромбангиит) – воспаление артерий конечностей,
характеризующееся сужением их просвета, вплоть до полного заращения (облитерации) и
сопровождающееся нарушением кровоснабжения в конечности.
Клинические признаки.
Проявление заболевания зависит от уровня окклюзии сосуда, его диаметра, степени развития
коллатералей (обходного кровотока).
Стадии артериальной недостаточности нижних конечностей.
I стадия – компенсации.
- Трофические нарушения: похудение конечности, выпадение волос,
сухость кожи, снижение потливости;
- Чувство онемения, зябкости в ногах, подергивание мышц;
- Боль в икроножных мышцах при длительной ходьбе;
- Симптом «перемежающейся хромоты» (боль в ноге при ходьбе
заставляет пациента остановиться, после чего боль проходит, и он
вновь может идти и т. д.);
- Снижение пульсации на периферических артериях.
II стадия – субкомпенсации.
Происходит нарастание симптоматики I стадии.
- Перемежающаяся хромота мешает жить;
- Пульсация на периферических артериях отсутствует!!!
5
5
III стадия – декомпенсации.
К симптомам первых двух стадий присоединяются тяжелые осложнения, приводящие
пациента к инвалидности.
Резкие боли в ногах, усиливающиеся ночью, вынуждают пациента сидеть в кровати,
опустив ногу. Наркотические анальгетики практически не снимают боль.
Трофические расстройства усиливаются, начиная с кончиков пальцев, где образуются
трофические некротические язвы, боль в которых подчас нестерпима. Аналогичные
язвы возникают на тыле стопы и нижней трети голени. Постепенно язвы увеличиваются в
размере, и развивается сухая, а при присоединении инфекции, влажная гангрена.
Клинические отличия облитерирующего атеросклероза и облитерирующего эндартериита.
Атеросклероз Эндартериит
Развивается в возрасте старше 40 лет. Развивается в возрасте 25 -40 лет.
В анамнезе малоподвижный образ жизни,
курение.
В анамнезе переохлаждение нижних
конечностей, курение.
Преимущественно поражается аорта и крупные
артерии.
Поражаются артерии среднего и мелкого
калибра.
Заболеванию способствуют ожирение,
артериальная гипертония
Заболеванию способствует склонность к
гиперкоагуляции
Поражаются артерии любого органа Поражаются артерии главным образом
нижних конечностей
Возможно локальное поражение
сосуда. Возможно шунтирование.
Поражается сосуд на всем протяжении
Шунтирование не возможно.
Профилактика артериальной недостаточности нижних конечностей.
Факторы риска:
- курение,
- артериальная гипертензия,
- повышение количества глюкозы и холестерина в крови,
- холодовая травма.
95% пациентов с заболеваниями периферических сосудов – курильщики.
Риск развития перемежающейся хромоты в 9 раз выше у пациентов старше 45 лет,
выкуривающих 15 сигарет в день, чем у некурящих. Если у них есть и другие факторы
риска, то риск возникновения перемежающейся хромоты повышается в 20 раз. Только
прекращение курения иногда позволяет пациентам избежать операции на сосудах,
ампутации и улучшает качество жизни.
Курение способствует тромбированию сосудистого шунта, поэтому курильщикам не
показаны сосудистые операции.
Вывод: основным профилактическим мероприятием является отказ от курения.
Пациентам необходимо избегать переохлаждения конечностей, уменьшить потребление
жиров, сахара, лечить артериальную гипертонию.
Артериальные аневризмы.
Аневризма – мешкообразное расширение артерии с истончением ее стенки.
Классификация:
I по времени возникновения:
- острые
- хронические
II по строению стенки:
- истинные (анатомическое строение стенки сохранено)
- ложные (стенка представлена рубцовой тканью, исход пульсирующей гематомы).
6
6
Клиническая картина.
Зависит от локализации, скорости образования, диаметра сосуда и осложнений. При
осмотре и пальпации определяется опухолевидное пульсирующее образование. Если
быстро развивается аневризма, возникает резчайшая боль в ее области, вплоть до шока.
При разрыве – кровотечение, которое часто является причиной смерти пациента.
Принципы лечения.
I. При развитии острой аневризмы – экстренная госпитализация:
- противошоковая терапия,
- при кровотечении – хирургическая операция.
II При хронических аневризмах – плановое хирургическое лечение.
Операции:
- резекция аневризмы, - протезирование сосуда.
Раздел№3.
Венозная недостаточность нижних конечностей.
7
7
Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей.
Венозная система нижних конечностей состоит из 3-х групп вен:
Поверхностные – это большая и малая подкожные вены и их ветви;
Глубокие (магистральные) – располагаются между мышечными слоями нижних
конечностей;
Перфоранты (коммуниканты) – короткие сосуды, соединяющие глубокую и
поверхностную системы. Вены имеют клапаны, препятствующие обратному току крови.
Глубокие вены сопровождают артерии (соотношение артерия: вена для сосудов малого и
среднего калибра составляет 1: 2, для крупного калибра - 1:1 соответственно).
Глубокая система включает большеберцовые, малоберцовые, подколенную, бедренную и
подвздошные вены.
Вены имеют клапаны, по своему действию напоминающие парашют, который
раскрывается, чтобы противостоять току крови вниз. Клапаны представляют собой
складки эндотелия. Они открываются, когда ток крови направлен к центру (сердцу) и
закрываются, когда он направлен от центра.
Две силы проталкивают кровь из нижних конечностей к сердцу: действующая снизу и
«присасывающая» сверху.
Силы действующие снизу:
- систолическо-диастолическое давление близлежащих артерий, передающееся венам;
- сдавление подошвенных вен при ходьбе;
- «мышечный насос» - сокращение мышц при ходьбе сдавливает глубокие вены.
Образуется волна крови. Волна, направленная вверх, открывает клапаны, а направленная
вниз - закрывает, тем самым осуществляется движение крови к сердцу.
Выводы:
- ходьба улучшает венозный кровоток;
- бинтование конечностей эластичным бинтом и ношение плотных
эластичных колготок улучшает кровоток по глубоким венам.
Силы, действующие сверху - «присасывающее действие»:
- экскурсия диафрагмы;
- отрицательное давление в средостении по сравнению с давлением в нижней полой
вене.
Вывод:
Любое состояние, препятствующее экскурсии диафрагмы (ожирение) и изменение
давления в средостении (новообразование), могут вызвать нарушение венозного возврата
крови из нижних конечностей.
1.Острая венозная недостаточность.
Причина: Острый глубокий тромбофлебит или флеботромбоз нижних конечностей.
Предрасполагающие факторы:
Гиподинамия, гиперкоагуляция (в т.ч. в поcлеоперационном периоде), беременность.
Клинические признаки.
- Заболевание возникает остро. Тяжесть течения находится в прямой зависимости от
диаметра вены подвергшейся окклюзии.
- боль распирающая, усиливается в опущенном положении конечности;
- быстро нарастающий отек;
- увеличение объёма пораженной конечности;
- кожные покровы теплые, усилен рисунок подкожных вен;
- движения конечности сохранены, болезненны;
- пульсация периферических артерий сохранена;
- пальпация по задней поверхности конечности (в области сосудисто-нервного
пучка) болезненна.
Первая помощь.
8
8
- Вызвать "скорую помощь";
- Уложить пациента, придав возвышенное положение конечности;
- Дать аспирин, но-шпу (папаверин), аскорутин (витамин С);
- Дождаться приезда "скорой помощи"
Транспортировка осуществляется на носилках.
Экстренная госпитализация в сосудистое отделение хирургического стационара.
Принцип лечения.
I Консервативная терапия или предоперационная подготовка:
- Строгий постельный режим (21) день;
- Возвышенное положение конечности на шине Бёлера;
- Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия под контролем
свертывающей системы крови и анализа мочи;
- Антиагреганты (аспирин, трентал, реополиглюкин);
- Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, теоникол, никотиновая кислота;
- Гирудотерапия;
- Симптоматическая терапия.
II Хирургическое лечение.
Экстренная операция: тромбэктомия.
Непосредственная подготовка к операции стандартная.
В послеоперационном периоде ранняя активизация больных.
N.B.Тяжелейшим осложнением острого флеботромбоза нижних конечностей
является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), часто со смертельным
исходом.
2. Хроническая венозная недостаточность конечностей.
Причины:
1.Заболевания вен:
- варикозное расширение вен,
- глубокий и поверхностный тромбофлебит,
- клапанная недостаточность;
2.Заболевания сердца, приведшие к нарушению кровообращения.
Клинические признаки.
Зависят от стадии развития венозной недостаточности.
I стадия – компенсации.
- Нижние конечности увеличены в объеме, отечны. Отек пропадает за ночь.
- Трофических расстройств нет.
- Беспокоит чувство распирания в икроножных мышцах, быстрая утомляемость ног.
- Подкожные вены расширены, полнокровны.
- На коже появляются телеангиоэктазии – мелкие внутрикожные расширенные вены.
II стадия – декомпенсации.
К выше описанным изменениям присоединяются:
- трофические расстройства: пигментация и истончение кожи, трофические язвы.
- Отек за ночь не спадает, иногда возникает пропотевание лимфы через кожу
(мокнущая кожа).
- Часто присоединяется рожа.
Принцип лечения
Зависит от причины развития хронической венозной недостаточности, включает:
- компрессии (бинтование ног эластичным бинтом, ношение лечебных колготок,
цинк-желатиновая повязка);
- местная лекарственная терапия (мазь троксевазин, гепатромбин, гепариновая);
9
9
- лекарственная терапия (спазмолитики, антикоагулянты, антиагреганты,
ангиопротекторы):
- лечение основного заболевания, которое привело к хронической венозной
недостаточности.
Варикозное расширение вен нижних конечностей.
При этом заболевании поверхностные вены становятся расширенными, извитыми,
возникает недостаточность их клапанного аппарата.
Классификация.
Первичное варикозное расширение вен.
Причины:
- наследственная слабость венозной стенки и недоразвитость клапанного аппарата,
- беременности,
- опухоли малого таза,
- длительное пребывание в положении стоя (профессиональное заболевание хирургов и
операционных сестёр).
Вторичное варикозное расширение вен.
Причина: следствие тромбоза глубоких вен – посттромбофлебический синдром.
Осложнения: кровотечения, тромбофлебит, тромбоз, трофические язвы, зуд,
неэстетический внешний вид.
Принцип лечения:
В начальном периоде: ношение эластичных лечебных чулок, специальные физ.
упражнения. Ноги периодически поднимать вверх.
Компрессионная склеротерапия (введение в варикозный узел вещества вызывающего
его склероз и облитерацию).
Осложнением этой процедуры может явиться тромбофлебит.
При развернутой клинической картине, желательно до развития трофических
расстройств хирургическое лечение – флебэктомия (удаление поверхностных вен при
помощи специального зонда с перевязкой перфорантных вен).
Предоперационная подготовка стандартная.
Послеоперационный период.
1. На операционном столе сразу после окончания операции на раны накладывают
давящие повязки, фиксируя их эластичными бинтами в два слоя. Первый слой от
кончиков пальцев до средней трети бедра, второй – от лодыжек до паховой
складки.
2. Если операция проводилась под эпидуральной анестезией, пациенту через 4 часа
предлагают помочиться, или выводят мочу катетером (по назначению врача).
3. Через 10 – 15 часов пациента поднимают с постели и после обезболивания
заставляют как можно больше ходить, улучшая тем самым кровоток по глубоким
венам, предотвращая их тромбоз.
4. Ежедневные перевязки и бинтование конечности эластичными бинтами.
Острый поверхностный тромбофлебит нижних конечностей
Острый поверхностный тромбофлебит нижних конечностей – образование
тромба в поверхностной (подкожной) вене нижних конечностей при воспалении её
стенки. Чаще всего тромбируется варикознорасширенная большая подкожная вена ног.
Причины:
- варикозное расширение вен; - травма; - инфекция;
- гиперкоагуляция;
- замедление тока крови по венам (гиподинамия, в том числе в послеоперационном
периоде);
- внутривенная инфузия концентрированных растворов.
Клинические признаки
10
10