Лекция по бруцеллезу

Подождите немного. Документ загружается.

ТЕМА: БРУЦЕЛЛЕЗ.

Бруцеллез это крайне редко диагностируемое заболевание, очень часто ставят диагноз, когда нет

заболевания.

Заболеваемость составляет 1.3 на 100 тыс. населения. В средней Азии, северном Кавказе есть

высокоэндемичные районы ( заболеваемость составляет 3.6 на 10 тыс. населения).

Бруцеллез - инфекционно-аллергичекое заболевание зоонозной природы, которое вызывается

микроорганизмом из рода бруцелла и протекает в острой, подострой и хронических формах;

клинически проявляется лихорадкой, симптомами поражения различных органов и систем:

нервная система, сосудистая система, опорно-двигательная система.

Бруцеллез можно по праву отнести к группе «древних инфекций», имеющих солидный

исторический стаж. Первое сообщение об этом заболевании встречается в трудах Гиппократа,

который описал симптоматологию заболевания без выделения ее в самостоятельную форму.

Однако лишь в XIX веке начато системное изучение бруцеллеза у людей.

В 1861 г. Marston опубликовал доклад о лихорадке на Мальте. Основанием к этому явилось

изучение клинической картины заболевания и результаты патологоанатомических исследований

умерших людей. Автор описал эти заболевания под названием средниземноморская лихорадка.

Важным этапом в изучении бруцеллеза, окончательно закрепившим положение о нозологической

самостоятельности этого заболевания, является открытие его возбудителя английским

исследователем Brue в 1886 г. во время вспышки среди солдат на о.Мальта. Через год

исследователь выделил возбудителя уже в чистой культуре и дал ему название Micr.meliteulus. В

период с 1897 гю по 1966 гю были открыты еще несколько разновидностей бруцелл: Br.melitensis,

Br.abortus, Br.suis, Br.neotouae, Br.ovis, Br.canis. Начало всестороннего и повсеместного изучения

бруцеллеза в России положил П..Ф.Здоровский, возглавивший научные исследования по бруцел-

лезу в созданной им в 1932 г. специальной лаборатории в Институте экспериментальной

медицины, вошедшей затем в состав ВИЭМ, была научно-исследовательским и методическим

центром по бруцеллезе. До настоящего времени бруцеллез остается самой распространенной

инфекцией в группе зоонозов, наносящая во многих странах мира существенный ущерб здоровью

населения. Бруцеллез - убикварная инфекция. По данным ВОЗ зарегистрирован в 28 странах

Европы, 18 странах Америки, 11 государствах Африки, Австралии, Океании. Наибольший

уровень заболеваемости отмечается в Италии, Испании, Франции, Греции, а из стран ближнего

зарубежья - в Казахстане и странах Средней Азии. В 40-50-х годах в нашей стране сложилась

тяжелая эпизоотическая и эпидемическая обстановка по бруцеллезу. Он отмечался практически

во всех эпидемиологических регионах страны. Среди людей были зарегистрированы эпидеми-

ческие вспышки. Недостаточное соблюдение противоэпидемических мер при организации

хозяйств, отсутствие каких-либо специфических средств профилактики среди животных привели

к широкому распространению этой инфекции на большой территории. В этот временной период

число больных бруцеллезом достигало максимальных цифр 30,5 на 100 тысяч населения. В

настоящее время в России продолжается регистрация бруцеллеза среди населения. Ежегодно

заболевает от 450 до 750 человек (табл.1).

Показатели 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Абсолютные 702 520 539 556 755 554 591 626 461

На 100 тыс. 0.5 0.35 0.36 0.39 0.61 0.38 0.39 0.42 0.31

Заболеваемость населения бруцеллезом обусловлена стабильной неблагополучной

эпизоотической обстановкой по бруцеллезу крупного и мелкого рогатого скота в некоторых

регионах России.

Число случаев заболеваний

бруцеллезом у людей

1995 1996

Россия 577 601

Северный - 1

Северо-Западный 12 7

Центральный 28 12

Волго-Вятский 3 -

Центрально-Черноземный - 1

Поволжский 88 105

Северо-Кавказский 299 254

Уральский 51 46

Западно-Сибирский 33 31

Восточно-Сибирский 52 132

Дальневосточный 11 12

Наибольшее число заболеваний бруцеллезом (42,3% случаев по России) зарегистрировано в

Северо-Кавказском экономическом районе, где самыми неблагополучными являются

Ставропольский край и Республика Дагестан. Число заболеваний бруцеллезом в Восточно-

Сибирском районе в 1996 г. составило 22% от всех случаев в Российской Федерации. Основное

число заболевших в этом регионе отмечено в Республике Тыва, где бруцеллезом заболело 105

человек. В Поволжском экономическом районе заболел 31 человек, что составило 17,6% от всех

заболеваний в России.

ЭТИОЛОГИЯ.

Род бруцелл: грамотрицательные, чаще кокковидной формы ( могут быть палочковидными,

овоидными), спор не образуют, не подвижны, может быть капсула.

Виды бруцелл:

 Brucella melitensis вызывает бруцеллез козье-овечьего типа. Существует 3 биотипа. Вызывает

тяжелую, острую форму.

 Brucella bovis. Заражение идет от крупного рогатого скота. Существует 9 биотипов.

 Brucella suis. Заражение идет о свиней. Существует 4 биотипа. Вызывает форму, которая

протекает легче, часто дает развитие хронических форм.

Только эти три виды патогенны для человека, другие же почти не патогенны (Brucella canis от

собак, Brucella ovis от овец, Brucella neotomae от пустынных крыс в США, Brucella rangiferi от

северных оленей, и др.).

Кроме S форм cуществует L - форма ( полная утрата оболочечного антигена), существует вариант

с частично сохраненным поверхностным антигеном – R –форма. У бруцелл два антигена:

поверхностный оболочечный антиген и соматический О-антиген.

Отличительной особенностью бруцелл является очень медленный рост чистой культуры на агаре

до 10 суток. В жидкой среде растет более месяца. На плотной среде - мелкие, равномерно

выпуклые, гладкие, блестящие, белые. В проходящем свете - они прозрачны. В каждой колонии

«янтарная звездочка». В качестве питательных сред используют свыороточно-декстрозный агар,

кровяной агар, мясопептонные и печеночные среды, сухой агар Д.

Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 мес, в молоке - 40 дней,

в брынзе -2 мес, в сыром мясе - 3 мес, в засоленном - до 30 дней, в шерсти - до 4 мес., на траве

сохраняется до 3-4 месяцев, также сохраняется на шерсти животных (летом). При кипячении,

высушивании, воздействии прямого солнечного света гибнет почти мгновенно. Чувствительны к

антибиотикам тетрациклиновой группы, стрептомицину, рифампицину, эритромицину.

Дезинфектанты также губительно действуют на бруцеллы - хлорамин 0.1%, хлорная известь 0.2%

( вызывает гибель через несколько минут).

Эпидемиология.

Бруцеллез является зоонозом. От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Хотя к

бруцеллезу чувствительны некоторые дикие животные (зайцы, северные олени), природных

очагов инфекции не наблюдается. Резервуаром и источником инфекции являются домашние

животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки).

Микроб проникает в организм животного через слизистые оболочки пищеварительного тракта,

половых органов, дыхательных путей, конъюнктиву, а также неповрежденные кожные покровы.

Для большинства животных характерна высокая чувствительность к инфекции в период

беременности. Заражение в этом случае, как правило, вызывает аборт. Аборты при бруцеллезе

является следствием развитием плацентита, что приводит к выкидышу.

Бруцеллез у животных может протекать и в открытой форме и обнаруживаться лишь при

специальном исследовании. Заболевшие животные как правило, выздоравливают. Однако, нет

соответствия между клиническим и биологическим выздоровлением. По данным ряда авторов,

одни животные становятся безопасными через 16-20 мес., другие - через 3-4 года, третьи -

становятся носителями и выделяют возбудителя в течение 5 лет и более.

Указанные животные представляют собой источник инфекции для животноводов и работников

предприятия, обрабатывающих и использующих животные продукты и сырье.

Бруцеллез широко распространен во многих странах мира, особенно в тех, где развито

животноводство. В СССР наибольшая заболеваемость наблюдалась в Казахстане и республиках

Средней Азии. В России бруцеллез встречается в Краснодарском и Ставропольском краях, на

Южном Урале и в других областях.

Заражение человека от больных животных происходит контактным, алиментарным и аэрогенным

путями. Заражение контактным путем особенно часто происходит при попадании на кожу

околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении, при уходе за новорожденными телятами,

ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может

наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом. Бруцеллы проникают

через малейшие повреждения кожи. Алиментарное заражение часто происходит через сырое

молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло). Аэрогенное

заражение может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в

местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники

безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица

трудоспособного возраста (18-50 лет). В большинстве случаев это профессиональные

заболевание.

ПАТОГЕНЕЗ.

Определяется многими факторами: видом Brucella, их вирулентностью (Brucella miletensis -

обладает максимальной вирулентностью), входными воротами, дозой, состояние организма. По

сути является инфекционно-аллергическим заболеванием, напоминает по клинике ревматизм.

Возбудитель внедряется в кожу, слизистые оболочки ( 1 фаза -фаза внедрения) , и лимфогенно

заносится в лимфоузлы. Инфицирующая доза составляет всего от 10 до 100 микробных тел.

Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и

респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается. По

лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов, но и здесь

выраженные изменения отсутствуют. В лимфоузлах нейтрофилы фагоцитируют микробов, потом

присоединяются макрофаги ( внутри них могут размножаться микробы) что ведет к развитию

микролимфополиаденита.

. Лимфаденопатия при бруцеллезе является генерализованной, что свидетельствует о

гематогенной диссеминации микробов. Из лимфатических узлов бруцеллы периодически

поступают в кровь. Возникает бактериемия и эндотоксинемия (появление клиники), что

проявляется поражением сердечно-сосудистой системы ( от миокардита до генерализованного

васкулита) и дистрофическими изменениями в органах.

Далее наступает фаза генерализации (гематогенный занос), возникают очаговые поражения,

поражения опорно-двигательной системы, нервной системы, мочеполовой системы, поражения

внутренних органов (печень, почки и т.д.).

Для бруцеллеза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, резко выражена

гиперчувствительность замедленного типа, которая сохраняется длительное время даже после

очищения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных

очагов инфекции. Бруцеллез отличается склонностью к хроническому течению, что связано с

длительным персистированием бруцелл в организме. До введения в лечебную практику

антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет (более длительное течение болезни

было связано с реинфекцией). Под влиянием антибиотиков часть бруцелл может переходить в L-

формы и длительно сохраняться внутриклеточно. После перенесенного бруцеллеза формируется

иммунитет, но он не очень длительный и через 3-5 лет возможна реинфекция. Не каждое

инфицирование приводит к развитию болезни. Ответная реакция зависит, вероятно, от состояния

иммунной системы. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо клинических

симптомов (первично-латентная), у других развивается острый инфекционный процесс или с

самого начала протекает как хронический. У лиц с очень слабым иммунитетом даже живая

бруцеллезная вакцина может вызвать реакцию, напоминающую заболевание бруцеллез. На

проявления болезни существенно влияет и вид бруцелл, вызвавший заболевание. Наиболее

тяжелое течение бруцеллеза связано с Br. melitensis, тогда как остальные бруцеллы вызывают

более легкие заболевания.

КЛИНИКА.

Инкубационный период от 2-3 дней до 3-7 недель, может удлиняться до 2-2.5 месяцев у лиц,

контактирующих с бруцеллой ранее. Если заболевание носит латентный характер то очень трудно

сказать какой инкубационный период.

Может быть латентная форма и клинически выраженные формы: острый бруцеллез ( 1.5 - 2

месяца). Подострый бруцеллез до 6 месяцев ( может быть с повторной и без повторной

генерализации). Хронический бруцеллез более 6 месяцев ( за 2-3 года можно вылечить).

Резидуальный бруцеллез - последствия бруцеллеза - есть симптомы, но возбудителя не

обнаруживают.

ОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.

1. Лихорадка - реммитирирующая лихорадка - колебания 1.5-2 градуса каждый день как при

сепсисе, бывают постоянного типа кривые, волнообразные. Может быть субфебрильное

повышение температуры до 38 градусов (Brucella bovis, Brucella suis чаще дают такую

лихорадку).

2. Лихорадка у большей части больных сочетается с ознобами.

3. Проливные поты ( больные купаются в своем поту).

4. Гепатолиенальный синдром.

5. Артралгии, миалгии, боли - любые.

6. Поражение ЦНС токсического генеза (несоответствие поведения больного и состояния -

эйфория, неадекватная оценка состояния).

7. К области крупных суставов образуются целлюлиты (так как во время обострения может быть

выпот жидкости), потом происходит пролиферация и развиваются фиброзиты ( в

соединительной ткани формируется хроническое воспаление). Наиболее частая локализация

целлюлитов - пояснично-крестцовое соединение позвонков.

ПОДОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.

Отличается от острого бруцеллеза только продолжительностью течения заболевания. Чаще

протекает с поражением ЦНС (миокардит, эндомиокардит, дистрофия миокарда, васкулиты).

При остром и подостром бруцеллезе часто появляется розеолезная, пятнистая, папуллезная сыпь.

Элементы могут появляться и исчезать быстро. Характер сыпи - любой вплоть до

геморрагического. Температура колеблется, часто волнообразная, субфебрильная. Часто миалгии

и гепатолиенальный синдром.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.

Хронический бруцеллез это инфекционно-аллергическое заболевание, в основе которого лежит

ГЗТ, сопровождающееся органными поражениями. Руднев выделяет формы хронического

бруцеллеза:

1. форма с преобладанием поражения опорно-двигательного аппарата - костно-суставная форма.

2. Форма с преобладанием поражение нервной системы: ЦНС и периферической нервной

системы - неврологическая форма.

3. Висцеральная форма.

4. Урогенитальная форма.

5. Комбинированная форма.

Наиболее обоснованной и получившей наибольшее распространение является классификация

клинических форм бруцеллеза, предложенная Н. И. Рагозой (1952). В ней был использован

клинико-патогенетический принцип. Н. И. Рагоза показал фазность динамики бруцеллезного

процесса. Он выделил 4 фазы:

- компенсированной инфекции (первично-латентная);

- острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация);

- подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных

поражений (декомпенсация или субкомпенсация);

- восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.

С этими фазами тесно связаны и выделены 5 клинических форм бруцеллеза: 1) форма первично-

латентная; 2) форма остросептическая; 3) форма первично-хроническая метастатическая; 4) форма

вторично-хроническая метастатическая; 5) форма вторично-латентная.

В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относятся те

случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения

(метастазы).

Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием практического здоровья.

Включение ее в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении

защитных сил организма она может перейти или в остросептическую, или в первично-

хроническую метастатическую форму. При тщательном обследовании лиц с этой формой

бруцеллезной инфекции иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого

увеличения периферических лимфатических узлов, нередко повышается температура тела до

субфебрильной, отмечается повышенная потливость при физическом напряжении. Однако эти

лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.

Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39-40оС и выше),

температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко

неправильного (септического) типа с большими суточными размахами, повторными ознобами и

потами. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного

остается хорошим (при температуре 39оС и выше больной может читать книги, играть в

шахматы, смотреть телевизор и т. д.). Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Эта

форма не угрожает жизни больного, даже без этиотропного лечения она заканчивается

выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму бруцеллеза нельзя считать сепсисом, а

нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллеза.

Из других клинических проявлений остросептической формы бруцеллеза следует указать на

генерализованную лимфаденопатию. Все группы лимфатических узлов умеренно увеличены,

некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни отмечается

увеличение печени и селезенки. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения,

СОЭ не повышена. Главным отличием этой формы является отсутствие очаговых изменений

(метастазов). Без антибиотикотерапии длительность лихорадки может достигать 3-4 нед и более.

Хронические формы бруцеллеза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других

случаях признаки хронического бруцеллеза появляются спустя какое-то время после

остросептической формы бруцеллеза. По клиническим проявлениям первично-хроническая

метастатическая и вторично-хроническая метастатическая формы бруцеллеза ничем не

различаются. Единственное отличие - наличие или отсутствие остросептической формы в

анамнезе. Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на

фоне которых выявляется ряд органных поражений. К общим симптомам можно отнести

длительную субфебрильную температуру, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон,

нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных отмечается

генерализованная лимфаденопатия, причем наряду с относительно недавно появившимися

увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечаются

мелкие очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5-0,7 см в

диаметре). Часто выявляется увеличение печени и селезенки. На этом фоне выявляются органные

поражения, наиболее часто со стороны опорно-двигательного аппарата, затем идут нервная и

половая системы. При бруцеллезе могут быть и другие органные поражения (пневмонии,

миокардиты, поражения глаз и др.), но они наблюдаются реже.

Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического

бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для

бруцеллеза характерен полиартрит, при каждом новом обострении появляются другие по

локализации метастазы, это касается не только суставов, но и других органных поражений. Чаще

поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко - мелкие суставы кисти

и стоп. Характерен периартрит, параартрит, бурситы, экзостозы, не отмечается остеопорозов.

Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной

окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной

ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичными для бруцеллеза являются

сакроилеиты, диагностическое значение их очень велико, так как другие этиологические агенты

вызывают их очень редко. В связи с этим важное значение имеет выявление сакроилеитов. Для

этого существует ряд диагностических приемов.

Информативным является симптом Эриксена. Суть симптома заключается в том, что больного

укладывают на перевязочный стол на спину или на бок и производят давление на гребень верхней

подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние

гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают

боли на пораженной стороне, при двухстороннем - отмечаются боли в крестце с двух сторон.

Выявляют также симптом Нахласа, при этом больного укладывают на стол лицом вниз и сгибают

ноги в коленных суставах. При подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-

подвздошном сочленении.

При хронических формах бруцеллеза часто поражаются не только суставы, но и мышцы.

Миозиты проявляются болями в пораженных мышцах. Боли тупые, продолжительные,

интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации чаще в мышцах

конечностей и поясницы определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают

болезненные уплотнения различной формы и размеров. Чаще они пальпируются в виде тяжей,

валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения

мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах, и так

продолжается до тех пор, пока хроническая форма бруцеллеза не перейдет во вторично-

латентную. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне)

болевые ощущения в области пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно

определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата. Помимо миозитов у больных

бруцеллезом часто (до 50-60%) выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в

подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры их

колеблются от 5-10 мм до 3-4 см. Вначале они прощупываются в виде мягких овальных

образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают

внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью

рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных

образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых

фиброзитов.

Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется чаще всего невритами,

полиневритами, радикулитами. Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты,

энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно

тяжело.

Изменения половой системы у мужчин проявляются в орхитах, эпидидимитах, снижении половой

функции. У женщин наблюдаются сальпингиты, метриты, эндометриты. Возникает аменорея,

может развиться бесплодие. У беременных женщин часто происходят аборты, мертворождения,

преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей.

Иногда наблюдаются изменения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты, кератиты, атрофия

зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вяло текущие

бруцеллезные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками. Могут быть миокардиты,

эндокардиты, аортиты и другие поражения сердечно-сосудистой системы.

Вторично-хроническая форма протекает точно так же, как и первично-хроническая. Обе формы

заканчиваются переходом во вторично-латентную форму, они могут неоднократно

рецидивировать, но при рецидивах сохраняют свое наименование (т.е. первично-хроническая

метастатическая форма никогда не может превратиться во вторично-хроническую

метастатическую). Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она

значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует), кроме того, на фоне

вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических

форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).

Течение бруцеллеза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллезе (Br. melitensis) болезнь

чаще начинается с остросептической формы и протекает более тяжело. При заражении от коров

(Br. abortus) болезнь часто начинается как первично-хроническая метастатическая форма или даже

как первично-латентная. Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и

коров) отмечается иногда инфицирование коров от овец, что приводит к тому, что человек

заражается от коров Br. melitensis.

ДИАГНОСТИКА.

При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней

полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия

для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией.

Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение

происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.).

Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах

бруцеллеза. Остросептическую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих

заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза - хорошее

самочувствие больных при температуре 39-40оС, хотя при некоторых болезнях

(лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при

высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения -

значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при

остросептической форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть

лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови.

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является

поражение суставов, в связи с чем их приходится дифференцировать от многих болезней, которые

характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых

инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха,

скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной

для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов

наблюдается при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз).

Отличие - тяжелое состояние больных, тогда как больные бруцеллезом чувствуют себя

удовлетворительно или хорошо. Моноартриты крупных суставов могут быть следствием гонореи

или хламидиоза (сочетание с уретритом и другими проявлениями этих болезней).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается

хронический полиартрит, поэтому дифференцировать нужно от полиартритов другой этиологии.

Это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические

артриты, саркоидозные. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков,

которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих

лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.

Иногда приходится дифференцировать вторично-латентные формы бруцеллеза с резидуальными

явлениями от хронических форм бруцеллеза. Для хронических форм бруцеллеза характерно

наличие небольшого повышения температуры тела, признаков интоксикации и появление новых

метастазов. Это может быть поражение ранее не измененного сустава, появление новых

фиброзитов и др. Характерна также динамика изменений со стороны суставов и других

проявлений. Тогда как при вторично-латентной форме бруцеллеза повышение температуры тела

отсутствует и нет заметной динамики в измененных органах (суставы, остаточные рубцовые

изменения после хориоретинитов и другие).

ДИАГНОСТИКА БРУЦЕЛЛЕЗА

В клиническом анализе крови находят лейкопению или нормальное количество лейкоцитов,

лимфоцитозы, моноцитоз, нормальную или умеренно повышенную СОЭ.

Лабораторное подтверждение бруцеллеза существенно ограничено тем, что бруцеллы относятся

к опасным возбудителям, выделение которых может проводиться только в специальных

лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических

и аллергологических исследованиях нужно учитывать, что у привитых против бруцеллеза

(прививаются группы риска, профессионально контактирующие с животными) могут быть и

довольно длительное время положительные результаты как серологических реакций, так и

особенно аллергических проб.

Для специфической диагностики бруцеллеза используют следующие методы:

- бактериологический;

- биологически;

- серологический;

- аллергический;

- опсонофагоцитарную реакцию.

Бактериологический метод

Получение из разных биосубстратов (кровь, моча, желчь, костный мозг, выделения) культуры

бруцелл бесспорно подтверждают диагноз. Для посева чаще используется кровь. Гемокультуру

можно получить во всех фазах заболевания, чаще в острой и подосторой, реже - в хронической.

Серологический метод

Выявление противобруцеллезных антител в крови является ценным диагностическим тестом.

Наибольшее распространение получили реакции Райта и Хадлсона, РСК, РПГА. Серологические

реакции, как правило, становятся положительными с 10-15 дня заболевания и сохраняются в

течение 4-6 месяцев. Серологические реакции ( используется не менее 2-х): реакция Райта,

диагностический титр 1/200 - 1/400 в пробирке ( существует также реакция агглютинации на

стекле - реакция Хеддельсона). При реакции Хеддельсона кровь берут из пальца за несколько

минут выполняют реакцию, при этом эта реакция более чувствительная чем реакция Райта.

РСК ( если имеется хроническая форма то направляют анализ в ветеринарную лабораторию где

ставят РТСК= длительно-связанный комплемент на холоду.

Реакция пассивной агглютинация, непрямой иммунофлюоресценции, реакция Кумбса ( имеет

историческое значение). Из серологических реакций наиболее информативной является реакция

агглютинации (реакция Райта). Агглютинация на стекле (реакция Хеддльсона) для диагностики не

используется, она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллез, при

массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддльсона часто дает

ложноположительные результаты. В какой-то степени это связано с перекрестными реакциями с

рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.).

При хронических формах нарастания титра антител часто выявить не удается. Следует учитывать,

что постановка аллергической пробы (проба Бюрне) может приводить к появлению антител или к

нарастанию титра. Другие серологические реакции (РСК, РПГА, ОФР) менее информативны по

сравнению с реакцией Райта и не имеют существенного значения.

Аллергическая внутрикожная проба Бюрне

Проба предложена Фр.Бюрне и основана на способности сенсибилизированного организма

отвечать местной реакцией на внутрикожное введение антигена (бруцеллина). Проводят ее для

выявления инфицированности.

Положительная робоа Бюрне становится с 7-8 дня болезни.

Используется бруцеллин, который вводится внутрикожно на внутреннюю поверхность

предплечья. Положительна реакция когда имеется отек, а не гиперемия. 1-3 см -

слабооположительная реакция, 3-6 см - умеренновыраженная реакция, более 6 см - сильно

выраженная реакция. Оценку реакции проводят через 24 и 48 часов. Отрицательные результаты

пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллез (за исключением ВИЧ-инфицированных, у

которых исчезают все реакции ГЗТ).

ЛЕЧЕНИЕ.

Острый, подострый и хронический бруцеллез в стадии декомпенсации лечатся в стационаре,

остальные формы - амбулаторно ( то есть субкомпенсированные формы). Проводится

антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая терапия и

симптоматическая. Этиотропная терапия проводится не менее 4 недель.

Схемы: тетрациклин 0.3 4 раза в день

стрептомицин 0.5 2 раза в день внутримышечно

в течение 10 дней

Затем левомицетин 0.5 4 раза в день, стрептомицин 0.5 2 раза в день в течение 10 дней.

Также используются антибиотики широкого спектра (рифампицин, гентамицин 40 мг 3 раза в

день внутримышечно, рондомицин). В течение 10 дней.

Схема 2: бисептол 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней. Тетрациклин 0.4 4 раза в

день, доксициклин по 2 таблетки в день, потом по 1 таблетке 1 раз в день. В течение 10 дней.

В амбулаторных условиях принимают оксициклин, рондомицин, рифампицин в обычных дозах.

Противоспалительные средства: нестероидные - индометацин, аспирин и т.п. каждые 2 недели

меняют препарат. Долго назначаются при хроническом бруцеллезе ( даже сочетают с

преднизолоном).

Иммунная терапия. Вакцинотерапии нет ( при применении вакцины происходит нарастание титра

антител что ухудшает состояние). Тимоген, Т-активин, левамизол - стимуляторы клеточного

иммунитет.

Физиотерапевтическое лечение в периоды ремиссии - бальнеотерапия, курортное лечение.

Десенсибилизирующая терапия - кортикостероиды ( преднизолон по 40-60 мг/сут) и

нестероидные противовоспалительные средства. При поражении сердца и миокарда,

менингоэнцефалите использование гормонов показано.

ПРОФИЛАКТИКА БРУЦЕЛЛЕЗА

Система мероприятий по борьбе с бруцеллезом предусматривает совокупность медицинских,

санитарно-ветеринарных и административно-хозяйственных мероприятий, направленных на все

3 звена эпидемического процесса. Они в первую очередь направлены на борьбу с бруцеллезом

животных, предупреждение передачи болезни от животных к человеку и создание искусственного

иммунитета среди животных и контактирующих с ним людей.

В группе мероприятий, направленных на источник инфекции, можно выделить 3 основных:

охрану животноводческих хозяйств от инфицирования бруцеллезом, выявление бруцеллеза в

хозяйствах, оздоровление бруцеллезных хозяйств.

Работники животноводства и лицам, занятым в переработке сырья и продуктов животноводства в

неблагополучных по бруцеллезу хозяйствах, необходимо соблюдать правила личной гигиены

(работать только в спецодежде, обрабатывать руки и спецодежду дезинфекционными растворами,

ссадины и ранки обрабатывать). Объекты, где содержался больной скот, сырье животного

происхождения подвергаются обеззараживанию.

В профилактике бруцеллеза важное место занимает правильная обработка молока и молочных

продуктов в неблагополучных по бруцеллезу хозяйствах. Молоко допускается к употреблению

после кипячения или пастеризации при 70

С в течение 30 мин. Приготовленные из сырого молока

молочные продукты могут быть использованы лишь после термической обработки. Брынза

выдерживается в 20% солевом растворе не менее 2 месяцев, а твердые сыры выдерживаются не

менее 3 месяцев.

Не менее важное значение имеют и мероприятия, направленные на предупреждение заражения

при убое больных бруцеллезом животных и возможности инфицирования через мясо, шкуры

животных и шерсть. Убой больного бруцеллезом скота производится только на специально

отведенных убойных площадках, где имеется возможность обеззараживания сточных вод,

главным же образом, на оборудованных мясокомбинатах в специально отведенные дни для забоя

бруцеллезного скота. Мясо, полученное от больных животных, от овец и коз из неблагополучных

по бруцеллезу хозяйств, если животные забиты ранее 3 месяцев после родов или аборта, под-

лежит длительной варке (не менее 3 часов). Мясо, полученное из неблагополучных по бруцеллезу

хозяйств от клинически и патологоанатомически здорового крупного рогатого скота и свиней,

продается и используется без ограничений.

Полученные от положительно реагирующих на бруцеллез животных шкуры подлежать сухой

просолке и 2 месячной выдержке.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРУЦЕЛЛЕЗА

В настоящее время на основании клинико-лабораторных исследований в настоящее время

вакцинация рекомендуется только в очагах бруцеллеза, вызванного Br.melitensis, т.е. в очагах

козье-овечьего типа живая противобруцеллезная вакцина, приготовленная из штамма ВА-19.