Лекция - Патология системы крови

Подождите немного. Документ загружается.

Патология гемостаза.

Гемостаз - сложный комплекс процессов, которые обеспечивают:

1. остановку кровотечения в случае повреждения сосудов,

2. поддержание жидкого состояния крови в сосудах при отсутствии повреждений.

Гемостаз обеспечивается специальной функциональной системой регуляции агрегатного

состояния крови (РАСК), которая включает в себя:

1. сосуды (интиму сосудов),

2. тромбоциты и эритроциты,

3. систему свертывания крови,

4. противосвертывающую систему,

5. фибринолитическую систему,

6. регуляторные механизмы.

Выделяют гемостаз:

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный).

 Сосуды первыми включаются в процесс гемостаза. Сосудистые механизмы могут

снижать или прекращать кровотечения следующими путями:

- за счет быстрого, но кратковременного рефлекторного спазма сосудов по механизму ис-

тинного болевого и аксонорефлекса.

- за счет пролонгированного спазма. В его основе – гуморальный механизм, выделение

адреналина и серотонина из тромбоцитов, прилипших к месту повреждения.

 Тромбоцитарный механизм осуществляется за счет:

Функции тромбоцитов:

1. Ангиотрофическая. Тромбоциты поддерживают трофику сосудистой стенки и еѐ про-

ницаемость. Тромбоциты прилипают к эндотелию и изливают своѐ содержимое в эн-

дотелиоциты (на это расходуется 15% всех тромбоцитов крови).

2. Вазоконстрикторная. При агрегации тромбоциты вызывают пролонгированный спазм.

3. Адгезивно-агрегационная – прилипание тромбоцитов к сосудистой стенке. Факторами

адгезии являются: коллаген (изменение заряда сосудистой стенки и обнажение колла-

гена), фактор Виллибранда (тромбадгезин),

Агрегация тромбоцитов – образование конгломератов тромбоцитов, которые за 10-15

минут могут перекрыть просвет небольшого сосуда.

Агрегация может быть:

1) Обратимая – развивается под действием факторов освобождения первого порядка

(АДФ, Са

, Мg

, тромбоксан), факторы освобождения второго порядка - в резуль-

тате образования тканевого тромбопластина в месте повреждения.

2) Необратимая – сопровождается развитием вязкого метаморфоза.

4. Контрактильная (ретракционная). Ретракция и окончательное формирование белого

тромбоцитарного тромба происходит в результате активации вторичного или коагуля-

ционного гемостаза (в течение нескольких часов).

Фермент ретрактозим вызывает сокращение нитей фибрина - ретракцию; такой фиб-

рин прочен и не растворяется фибринолитической системой, неретрагированный фиб-

рин растворяется фибринолизином (в случае тромбоцитопении или тромбоцитоза).

5. Коагуляционная (выделение факторов свертывания).

Геморрагический диатез – нарушения гемостаза, характеризующиеся повышенной кро-

воточивости из-за слабости гемостатических механизмов.

Тромбофилический диатез – нарушение гемостаза, характеризующееся повышенной ак-

тивностью гемостатических механизмов и склонностью к тромбообразованию.

Тромбогемморагическое состояние – патология гемостаза, проявляющаяся сочетанием

повышенного тромбообразования и повышенной кровоточивостью.

Геморрагические диатезы:

Виды ГД по первичности поражения:

1. Ангиопатия.

2. Тромбоцитопатия.

3. Коагулопатия.

Ангиопатия

– это геморрагический диатез, в основе которого лежит нарушение сосудистых механиз-

мов гемостаза.

По происхождению бывают:

Наследственные ангиопатии:

 Телеангиэктазии – наследуется по доминантному признаку и представляет собой

недостаточно прочную сосудистую стенку с образованием в ней выпячиваний и

аневризмов, которые могут разрываться и служить причиной кровотечения.

 Болезнь Виллебранда – наследуется по аутосомно-доминантному признаку и про-

является дефектом образования тромбадгезина.

Приобретенные ангиопатии:

– развиваются на основе аутоиммунного конфликта с развитием васкулитов.

 Геморрагический капилляротоксикоз – болезнь Шенляйн-Геноха – происходит об-

разование аутоантител к эндотелию сосудов→разрушение интимы→ее геалиновое

перерождение→образование периваскулярных воспалительных инфильтратов

вплоть до некрозов→кровотечение

Формы капилляротоксикоза:

абдоминальная, кожная, суставная, церебральная, молниеносная.

 Повреждение сосудистой стенки комплексом АГ+АТ при иммунокомплексных ал-

лергических реакциях (сывороточная болезнь).

 Ангиопатии при гиповитаминозе вит.С, необходимого для синтеза гиалуроновой

кислоты и глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды – «цемент» базальной мембраны

от состояния которой зависит проницаемость сосудистой стенки. ГК подавляют ак-

тивность фермента гиалуронидазы, который вызывает деполимеризацию гиалуро-

новой кислоты, и тем самым стабилизируют сосудистую стенку и снижают ее про-

ницаемость.

 Токсические ангиопатии при эндогенных интоксикациях (уремия, желтуха).

 Возрастное нарушение питания сосудистой стенки.

 Ангиопатия при нарушении питания (недостаток белка в пище).

Тромбоцитопатии:

1. Собственно тромбоцитопатии – нарушение функции тромбоцитов.

2. Тромбоцитопении (мегакариоцитарная, амегакариоцитарная)

Амегакариоцитарная тромбоцитопения развивается при нарушении тромбоцито-

поэза в костном мозге и сопровождается снижением количества мегакариоцитов.

Причины: действие на костный мозг радиации, лекарственных препаратов (цито-

статики), интоксикация, вытеснение и отравление мегакариоцитарного ростка (при лейко-

зах, метастазах опухолей в костный мозг).

Мегакариоцитарная тромбоцитопатия – мегакариоцитарный росток в норме, но

повышено разрушение тромбоцитов вне костного мозга.

Виды:

1. Болезнь Верльгофа – чаще в 25-35 лет у девушек. Проявляется склонностью к кро-

вотечениям из слизистых, петехиальной сыпи, ломкостью сосудов.

Вырабатываются аутоантитаела к собственным тромбоцитам → развивается их ли-

зис, происходит нарушение отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов → резко-

выраженная тромбоцитопения.

2. Лекарственная тромбоцитопения. Многие лекарственные в-ва являются гаптенами

и, адсорбируясь на тромбоцитах, изменяют их антигенный состав → вырабатыва-

ются аутоантитела, которые разрушают тромбоциты. В отличие от б.Верльгофа –

исчезает после прекращении принятия лек.препаратов.

3. Гиперспленическая тромбоцитопения развивается при увеличении размеров селе-

зенки. Селезенка разрушает тромбоциты, происходит угнетение тромбоцитопоэза.

4. Неонатальная (у плода, у новорожденных) – временная, развивается по 2-м меха-

низмам: а) в организме матери вырабатываются антитела к тромбоцитам ребенка,

б) у матери тромбоцитопения в следствие образуются АТ, которые попадают к

плоду. После рождения происходит восстановление.

Собственно тромбоцитопатия трудно поддается диагностике, выделяют:

1. Тромбастения Гланцмана – отсутствие в оболочке тромбоцита комплекса глико-

протеинов (IIв-IIIа-рецепторов), необходимых для взаимодействия со стимулято-

ром агрегации тромбоцитов фибриногеном. Адгезия не нарушается, нарушается

агрегация тромбоцитов.

2. Тромбоцитодистрофия – недостаточный синтез третьего фактора (тромбоцитарно-

го фактора 3)- материала для реакций коагуляционного гемостаза, на нем происхо-

дит образование протромбиназы.

3. Атромбия – потеря способности тромбоцитов к адгезии и агрегации.

Коагулопатия

– ГД, связанный с нарушением процесса свертывания крови.

Выделяют 4 вида коагулопатий:

1. Нарушение тромбопластинообразования.

2. Нарушение тромбинообразования (дистромбия).

3. Нарушение фибринообразования (чаще – гипофибриногенемия).

4. Антикоагулянтные коагулопатии.

 Нарушение тромбопластинообразования чаще всего имеет наглядных характер –

гемофилия. Гемофилия А связана с дефицитом антигемофильного глобулина А (VIII

фактор), гемофилия В – с дефицитом фактора IX.

Болеют мужчины, передают женщины. Частота 0.5-1 случ./10000 мальч. (Московский ре-

гион). Гемофилия В – в 10 раз реже.

Гемофилия А требует свежей крови для лечения.

Развитие: происходит образование первичного тромбоцитарного тромба, через 6-8 часов

развивается открытая кровопотеря. Тип кровотечения гематомный.

Эффективность лечения зависит от степени тяжести, а она – от дефицита факторов свер-

тывания. При дефиците 20-50% кровотечение возникает при крупных травмах, при 5-20%

тяжелые кровотечения при небольших травмах.

Картина крови:

 время свертывания увеличено,

 нарушение образования протромбиназы,

 снижение потребления протромбина,

 дефицит фактора VIII,

 кровоточивость и количество тромбоцитов в норме.

 Нарушение тромбинообразования чаще всего проявляется в виде гипотромбинемии

(дефицит II фактора), гипопроакцелеринемии (дефицит V фактора), гипопроконверти-

немии (дефицит VII фактора). Дефицит всех факторов приводит к дефициту тромбина.

Причины: гиповитаминоз К, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением белко-

вого синтеза.

 Нарушение фибринообразования.

Причины: заболевания печени (циррозы, гепатиты), при недостатке витамина К, при внут-

риутробной гибели плода, при обширных заболеваниях легких, при нефротическом син-

дроме, при гиперфибринолизе.

Механизмы: снижение синтеза белков в печени (цирроз, гепатит) → развитие коагулопа-

тии потребления.

Коагулопатия потребления – дефицит фибриногена вследствие повышения его расходова-

ния при активации свертывания.

 Антикоагуляторные коагулопатии связаны с повышенным содержанием в организ-

ме гепарина и антитромбина III.

По происхождению бывают:

1. эндогенные ( изменение функции щитовидной железы, гиповитаминоз К, холестаз,

анафилактический шок, коллагенозы),

2. экзогенные (передозировка гепарина, использование АИК).

Тромбофилический диатез.

Общие механизмы образования тромбов:

Триада Вирхова:

1. активация свертывающей системы крови,

2. замедление кровотока,

3. повреждение сосудистой стенки.

В зависимости от вида сосуда удельный вес этих факторов различен, что обуславливает

различные свойства тромбов. Различают тромбы:

Венозный:

Основное значение в развитии тромба имеет повышенная свертываемость крови и замед-

ление кровотока (тяжелый варикоз, хирургические вмешательства).

Свойства тромба:

1. Рыхлый, т.к. фибрин неретрагированный.

2. Не связан или не прочно связан с сосудистой стенкой, т.к. нет ее повреждения.

3. Красный (много эритроцитов).

4. Растворяется фибринолизом.

Артериальный:

Основное значение в развитии тромба имеет повреждение сосудистой стенки.

Свойства тромба:

1. Прочно связан с сосудистой стенкой, происходит выделение ретрактозина, тром-

бопластина, вокруг образуется фибрин, который начинает быстро сокращаться.

2. Плотный.

3. Белый.

4. Не растворяется быстро фибринолизином, легко растворяется бактериальными ки-

назами (стрептокиназами).

Тромбогемморагическое состояние.

Причины ДВС:

1. Выраженный ответ острой фазы (тяжелый сепсис, массивный цитолиз, тяжелая ал-

лергическая реакция).

2. Все виды шока (септический шок).

3. Травматические хирургические вмешательства.

4. Все терминальные состояния.

5. Лейкозы и т.д.

6. Акушерские патологии (эмболия околоплодными водами).

Патогенез ДВС:

Основной пусковой механизм – обширное образование тромбопластина в ткани

или плазме. С этого начинается 1-ая стадия ДВС.

1 стадия гиперкоагуляция – происходит активация свертывающей системы крови

(выброс тромбопластина), внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, активация плазмен-

ных систем крови (система комплемента и ККС). Тромбоциты вызывают закупорку сосу-

дов, приводя к нарушению микроциркуляции в органах и тканях. Тромбин активирует

противосвертывающую и фибринолитическую систему.

2 стадия гипокоагуляция (коагулопатия потребления) – снижается количество

тромбоцитов, оставшиеся тромбоциты заблокированы продуктами деградации фибрина

(ПДФ), снижается содержание фибриногена, развивается гипокоагуляция из-за повышен-

ного расхода факторов свертывания

3 стадия активация фибринолиза – происходит восстановление проходимости мик-

роциркуляторного русла за счет лизиса микротромбов. Если фибринолиз приобретает ге-

нерализованный характер, то происходит повреждение факторов свертывания крови и

фибриногена, вплоть до развития дефибринации – развивается геморрагический синдром.

4 стадия исхода. Благоприятный исход – восстановление нарушенных функций,

неблагоприятный – развитие шоковых органов (шоковое легкое, шоковая почка) с разви-

тием дистрофических, некротических изменений в тканях, часто заканчивающихся ле-

тальным исходом.

Лечение ДВС:

Переливание донорской крови с гепарином. Гепарин адсорбирует протромбин и

другие факторы свертывания, постепенно возвращая их в кровь, не раздражая при этом

фибринолитическую систему. На поздних стадиях назначение препаратов, ингибирующих

протеазы крови.