Лекции по инфекционным болезням
Подождите немного. Документ загружается.
рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет
этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых
лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в
клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими
вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными
клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.
Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни.
Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но
чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови.
Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции, что доказано
исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у
серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии
клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении
добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали
отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз,
увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз,
гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в
одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%),
наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50%
взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота
инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18
лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса
Эпстайна-Барра может наступать в любом возрасте.
Патогенез. При попадании вируса Эпстайна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его
репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые
являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время
острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20%
циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно
обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть
пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается
как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и
наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпстайна-Барра обладает способностью избирательно
поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной
лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности
лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных
мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке
и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также
повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами.
Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению
титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается.
Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпстайна-Барра. Инфекция имеет широкое
распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу
обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме
обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции
при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение
вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими
изменениями в зеве.
Симптомы и течение. Инкубационный период от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание,
как правило, начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей
интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость,
головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже - боли в горле при глотании. Температура
тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности,
длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше.
Тонзиллит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других
признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-
некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные).
Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным
агранулоцитозом.
Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и
заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не
только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно
выраженная картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появления
и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни,
может иметь макулопапулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный,
папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых
высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных.
Гепатоспленомегалия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно
выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих
случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность
аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина
повышается активность щелочной фосфатазы.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9-10o109/л, иногда больше). Число одноядерных
элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-
90%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.
Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3-6 мес и даже
несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание,
например, острая дизентерия, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением
числа одноядерных элементов.
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы
выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает
сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы
заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома
болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и
необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или
возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме
мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.
Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барра).
Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда
проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая,
что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные
болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к
хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести по данным S.Е.Straus (1988)
следующие:
I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное
заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами
антител к вирусу Эпстайна-Барра (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре
1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.
II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов:
1) интерстициальная пневмония;
2) гипоплазия элементов костного мозга;
3) увеит;
4) лимфаденопатия;
5) персистирующий гепатит;
6) спленомегалия.
III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барра в пораженных тканях (доказанное методом
антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барра).
Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно
разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон,
головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение
лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда
рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась
экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и
генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения.
Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых
подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и
сочетанные заболевания.
На фоне латентной инфекции вирусом Эпстайна-Барра может произойти ВИЧ-инфицирование,
что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной
инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпстайна-Барра в материале, взятом из
носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается
возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпстайна-
Барра. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в
отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно
не наблюдается.
Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпстайна-Барра, нельзя относить к
вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и
обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням
относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь
характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая
карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпстайна-Барра. С
этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным
иммунитетом.
Осложнения. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут
быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная
гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти
больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения:
энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич
мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит,
синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а
также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания
иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.
Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при
мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь
резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным
проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая
может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит
и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение
печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза
(увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением
можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза).
Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных
лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда
хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко
(у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных
путей и разрыв селезенки.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических
симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения
периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны
увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление
атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать
диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и
появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней
(цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).
Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой
модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:
- реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр
1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
- реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается
положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи
эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки
экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки
морской свинки;
- реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют
нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если
сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином
эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
- реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных
лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через
2 мин;
- реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах;
был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.
Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели
наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с
иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами
и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта
положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барра
появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение
всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение
антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для
эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом
Эпстайна-Барра и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно,
трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы
дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от
ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии
обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся
генерализованной лимфаденопатией.
ЛЕПТОСПИРОЗЫ
Это группа заболеваний сходных по этиологии, патогенезу.
Лептоспироз - зоонозное заболевание, вызываемое многочисленными представителями возбудителей, рода
лептоспира и характеризующиеся выраженным интоксикационным синдромом, вплоть до развития
инфекционно-токсического шока, а также специфическими поражениями сосудов (преимущественно
клубочкока-нальцевого аппарата почек, проявляющееся острым пиело - и гломерулонефритом),
мезенхимальных клеток печени, и оболочек головного мозга.
Лептоспирозы относятся к группе заболеваний, для которых характерна выраженная природная
очаговость. Это не только зооноз, но природно-очаговое заболевание для которого характерным является
наличие природных очагов, то есть очагов в формировании процессов в которых не заинтересован человек.
Основными резервуарами инфекции являются стоячие водоемы, в которых, как правило, сохраняются
лептоспиры годами, а дикие грызуны (мыши-полевки, тушканчики и др.) являясь чрезвычайно
чувствительными объектами для воспроизведения данной инфекции, поддерживают патологический
процесс, болея лептоспирозом, который может протекать у них в различных формах - от бессимптомного
носительства до тяжелых генерализованных форм. Грызуны выделяют возбудителя с мочой в окружающую
среду: почву, инфицируя растения, что приводит к формированию природных очагов, но сформированных
дикими животными, которые поедают растения, пьют инфицированную воду. В природе постоянно
поддерживается циркуляция лептоспироз. Массивность инфицирования лептоспирами водоема зависит от
количества рядом обитающих грызунов, которые являются основными поставщиками инфекции.
Таким образом, можно сказать, что любой район, любая сельская местность, может быть районом
обитания грызуном, то есть любая местность может быть опасна с точки зрения формирования очага.
Первое описание клинической картины лептоспироза было сделано в 1874 году Вейном. 80-е годы
являются чрезвычайно насыщенным периодом микробиологических исследований и открытий. Вейн -
врач-клиницист, описал первый реакцию агглютинации при риккетсиозе, сыпном тифе. Он подчеркнул,
что это заболевание имеет выраженную вариабельность симптомов, оно может протекать в форме ОПН, с
выраженным геморрагическим синдромом, всегда сопровождается желтухой.
В 1888 году Васильев независимо от Вейна описал (вестник медицины) как самостоятельную желтуху
ничего общего не имеющую с болезнью Боткина. Возбудитель поселяется в желчи, и может закупоривать
желчные протоки. Также лептоспироз называется иктеро-геморрагическая лихорадка.
В 1928 году В.А. Башенин описал безжелтушную форму лептоспироза, и назвал ее водной лихорадкой. В
1972 году предложено разделить лептоспироз на две группы: желтушный лептоспироз и безжелтушный
лептоспироз.
Возбудитель лептоспироза был обнаружен в 1914 году японский ученым Инардо и Идо (1915) независимо
друг от друга выделили возбудителя. Это спирохета, имеющая закругленный конец, очень тоненькая, со
спиралевидным крючком. Решили назвать микроб по его структуре - лепто - тонкий, спира - крючок.
Таким образом, и всему роду возбудителей было дано название.
Стали выделять лептоспиры из мочи грызунов, животных и тканей человека.
В настоящее время известно о существовании 88 серотипов (сероваров) лептоспир, которые подразделены
на подтипы. Была определена патогенность для человека и животных. В различных регионах циркулируют
различные серовары лептоспир. Грызунам и животным характерны определенные лептоспиры, а человек
чувствителен практически ко всем сероварам, но животные и грызуны болеют только определенными.
Мыши являются носителями и болеют Leptospira icterohemarragica. У свиней чаще всего выделяют
гриппотифозную лептоспиру. Собаки являются носителями Leptospira canina. Дикие животные чаще всего
являются носителями Leptospira pomoma. Человек может болеть различными лептоспирозами.
Лептоспира занимает промежуточное место между бактериями и простейшими. Под микроскопом она
выглядит как серебристая ниточка, один или оба конца которой заканчиваются крючком. Длина 7-14 мкм.
Лептоспира обладает гепатотропностью, гематотропностью, нефротропностью, капилляротропностью.
Лептоспира растет на питательных средах чрезвычайно медленно, оптимальная температура роста +27
градусов (промежуточное положение между психрофилами и нормофилами). Лептоспира быстро погибает
при воздействии обычных дезинфицирующих средств, не переносит высушивания. Чувствительна к
действию ультрафиолетовых лучей. Одинаково плохо переносит как действие хлорсодержащих
дезинфицирующих средств, так и других препаратов (даже плохо переносит воздействие обычного
стирального порошка). Хорошо переносят низкие температуры (при температуре -15 градусов может
сохраняться месяцами, то есть может перезимовать в открытых водоемах - в холодной воде сохраняется 4
месяца).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Основным резервуаром инфекции являются животные. Роль человека как источника не доказана.
Носителями лептоспир являются более 80 видов животных, чаще всего это грызуны из семейства
крысообразных. Домашние животные также чувствительны к действию лептоспир, крупный рогатый скот.
Наибольшую опасность представляют свиньи, которые бывают поголовно инфицированы. Чрезвычайно
опасны собаки как резервуар лептоспир и источник инфекции. Собакам не отводилось должной роли
примерно до 1992-93 года, когда резко повысилась роль собачьей лептоспиры в возникновении
лептоспироза. Этот лепоспироз, как правило, безжелтушный, протекает не так тяжело, без выраженных
геморрагического синдрома, ОПН, но явления менингита есть. К 1995 году эта лептоспира опять стала
занимать малый удельный вес в заболевании лептоспирозом. В 1996 года эта лептоспира занимала в
структуре 8%.
Дополнительным резервуаром инфекции являются серые крысы, которые в различных регионах в 100%
инфицированы лептоспирами, но у них, как правило, лептоспироз протекает не выражено, а они сохраняют
носительство, и более того они могут передавать лептоспир своему потомству.
Если разделить все резервуары на три части то получим:
дикие животные,
синантропные грызуны, которые обитают у жительства человека
домашние животные и собаки
Значение этих резервуаров определяется тем образом жизни, который ведет население. Если это сельская
местность то это домашние животные, которые инфицируются из первичного очага.
ПАТОГЕНЕЗ.
Не смотря на то, что возбудитель выделил, заболевание тяжелое, сопровождается высокой летальностью,
патогенез его изучен мало. Очень хорошо знают о том, как лептоспира попадает в организм человека, как
она выделяется, а, где она размножается и накапливается не очень известно. Все основано на
предположениях. В организм лептоспира проникает через поврежденную кожу, через слизистые оболочки
рта, носа, глаз, через ЖКТ. На месте входных ворот не отмечается никаких изменений, и проникновение в
организм лептоспир не сопровождается возникновением воспалительной реакции, следовательно, раз нет
первичного очага, лептоспира быстро проникает в кровь, и с током крови заносится во все органы и ткани.
Некоторые авторы считают, что размножение лептоспир происходит в лимфатических узлах, в клетках
РЭС. Некоторые полагают, что лептоспиры с током крови поступают в печень, и там происходит
накопление лептоспир для формирования инфектомы - минимальной дозы достаточной для
соответствующей реакции организма. Накопившись до патогенных количеств, лептоспира выбрасывается в
кровь, что сопровождается повышением температуры и характеризует начальный период заболевания,
которое проявляется и как фаза кратковременной первичной бактериемией, с первичной диссеминацией
возбудителя в организме. В инкубационном периоде возбудитель поступает в кровь и не оставляет следа
что говорит о том что наличие иммуногенности у лептоспиры не велика. То есть эта фаза не
сопровождается сенсибилизации, и иммунокомпетентные клетки не имеют иммунной памяти, а
следовательно, в эту фазу нет гипеергического воспалительного ответа. Возникает лихорадка, которая
длится 5-7 дней.
Далее возбудитель с током крови проникает в различные органы, в том числе костный мозг, проявляя свое
гематотоксическое воздействие, в почки оказывая нефротоксическое действие, в печень, спинной мозг,
серозные оболочки головного мозга (вызывает серозный менингит). Часть возбудителей оседает в тканях,
часть погибает вследствие бактерицидного действия крови. При гибели возбудителя высвобождается
токсин, который оказывает токсическое влияние на эндотелий капилляров - повышение проницаемости,
повреждение сосудистой стенки, а следовательно, и побуждает к формированию тромбов, которые могут
служить первой фаза начинающегося ДВС-синдрома. В органах и тканях лептоспиры опять размножаются
и накапливаются, а следовательно, после недельной лихорадки, температура понижается. Но в этом
периоде самочувствие не улучшается, а напротив в этом периоде будет продолжаться токсемия и
лептоспирозный токсин оказывает эффект, что может проявляться развивающимися мышечными болями,
вследствие того, что поврежается капилляры мышц (пропотевание крови рядом с нервными стволами). Эти
мышечные боли на фоне нормальной температуры заставляет обратиться пациента к врачу, и ему ставят
что угодно, но только не лептоспироз. Имеющийся коньюктивит (следствие повреждения сосудов) также
расценивается как вирусный. После накопления возбудителя в органах и тканях наступает следующая фаза
- фаза вторичной бактериемии. Вновь возбудитель попадает в кровь, происходит повторная диссеминация
возбудителя во все органы и ткани. Клинически эта фаза проявляется повышением температуры, таким
образом, начинается лихорадка, так как в крови циркулируют лептоспиры, которые очень быстро гибнут.
Первичная бактериемия создала условия для выработки и накопления антител, и при вторичной
бактериемии происходит быстрая гибель микробов. Взаимодействие антигена и антитело приводит к
образованию комплексов, которые адсорбируются на шоковых органах - почки, печень, сердце, мягкие
оболочки головного мозга, что приводит к формированию гиперергической воспалительной реакции
(возбудитель в этой реакции уже не участвует). Вторая фаза - фаза вторичной лептоспиремии, логично
переходит в третью фазу патогенеза - фаза наивысшей степени токсинемии с развитием универсального
капилляротоксикоза.
Не смотря на то что лихорадки нет, симптоматика нарастает как снежный ком, так как заболевание
приобретает аутоиммунный характер. Больше всего комплексы адсорбируются на эндотелии капилляров.
Комплекс антиген-антитело способствуют выработки гистамина, брадикинина что приводит к некрозу
капиллярам - возникает капилляротоксикоз. Если комплексы образовались в клубочково-канальцевом
аппарате почек, то у больного развивается ОПН (олигоурия, повышение остаточного азота). Если эти
комплексы образовались преимущественно на эндотелии капилляров, то у больного начинается массивное
кровотечение, и больной умирает от ДВС-синдрома. если оседают комплексы на оболочках головного
мозга, то возникает менингит (серозный, гнойный). Если комплексы оседают на гепатоцитах, то возникает
гепатит. Редко бывает поражение какого-либо одного органа, как правило, поражаются все органы и ткани,
но с преимущественным поражением какого-либо одного органа. Отмечается извращенная реакция
костного мозга. Токсин лептоспир сам по себе способвует гемолизу эритроцитов. В крови повышается
свободный (непрямой) билирубин. Моча вледствие геморрагического синдрома розовая, на фоне желтухи
кожных покровов.
Фаза нестерильного иммунитета - формируются антитоксические антитела для нейтрализации токсина. В
эту фазу проявляются все осложнения, которые бывают при лептоспирозе. Фаза стерильного иммунитета.
Иммунитет при лептоспирозе - типовидоспецифический, то есть можно болеть 88 типами лептоспир.
КЛИНИКА.
Инкубационный период 5-13 дней (по данным больницы Боткина 15-18 дней). Лихорадочный период 6-7
дней, желтушный период 1-2 недели, рецидив болезни на 2-5 недели. Выздоровление через месяцы. То есть
начало лептоспироза острое - лихорадка, с ознобом, интоксикацией, нарушением сна. В первые дни
болезни характерным является наличие конъюктивита, тошноты, рвоты (диспепсических расстройств),
появление мышечных болей. Лихорадка всегда носит реммитирующий характер, особенно в первой фазе.
После снижения температуры, у больных, как правило, появляется желтуха, которая усиливается
появлением новой лихорадочной волны. Поэтому дифференциально-диагностическим признаком желтухи
вызванной лептоспирозом и вирусным гепатитом А является этот признак, так как при вирусной гепатите А
с появлением желтухи состояние больного, как правило, улучшается. С появлением желтухи появляется
геморрагический синдром разной степени выраженности, и вовлекаются в процесс почки (нарастают
явления ОПН).
Рецидивы болезни наблюдаются у 30% больных. Иногда при лептоспирозе отмечается появление
розеолезной, папулезной, и даже эритематозной сыпи в третий период болезни, когда образуются
комплексы, которые могут откладываться в лимфатических сосудах кожи и на лептоспиру будет реакция
клеточных элементов. Сыпь может быть такая же, как при брюшном тифе (даже патогенез ее появления).
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Ставят диагноз - лептоспироз, средней тяжести. Все остальное что перечисляется эт осложнения:
1. серозный менингит, гнойный менингит (40% случаев). Чаще является осложнением безжелтушного
варианта. Характерной особенностью является поздняя санация ликвора. Цитоз держится месяцами.
2. Поражение глаз - иридоциклит (7%).
3. Уремия (ОПН).
4. Пневмонии
5. анемии
6. геморрагический синдром
7. инфекционно-токсический шок
8. гепатит
ДИАГНОСТИКА. Основана на данных эпиданамнеза (дома есть собака, купался в закрытых водоемах).
Бактериоскопический метод - материалом является кровь, цереброспинальная жидкость, моча. Как
правило, микроскопию проводят в темной поле. Кровь берут для бактериоскопии не позднее 1-7 дня
заболевания.
Бактериологический метод: лептоспиры растут плохо, но существует среда Тельских, на которую сеют
весь материал. Лептоспиры растут до месяца.
Серологическая диагностика - использовалась ранее реакция агглютинации и лизиса лептоспир.
Диагностический титр 1/100. Важно нарастание титра. Используют РСК. Теоритически для диагностики
лептоспироза пригодна биологическая проба - заражают лабораторных животных (морских свинок) мочой,
кровью, цереброспинальной жидкостью и через три дня забивают и обнаруживают лептоспиры.
ЛЕЧЕНИЕ.
Все больные во все периоды заболевания подлежат обязательной госпитализации в инфекционный
стационар. Больным показана щадящая диета. Специфическая терапия - противолептоспирозный гамма-
глобулин и плазма. Одна доза гамма-глобулина - 5 мл вводится не позднее 7 дня от начала заболевания,
когда препарат может что-то связать. Тяжелая форма лептоспироза требует введения гамма-глобулина
независимо от дней заболевания. Сейчас в Петербурге гамма-глобулина нет.
Неспецифическая терапия - антибиотики широкого спектра действия. Лептоспиры чрезвычайно
чувствительны к пенициллину.
ПРОФИЛАКТИКА.
Есть вакцина убитая, лептоспирозная. Вакцинацию проводят дважды, подкожно с интервалом в 7 дней,
ревакцинация. В ветеринарной практике используют вакцинацию животных.
ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНВАЗИИ КИШЕЧНИКА
Среди простейших встречаются как свободноживующие, так и
паразитарные формы. Простейшие так же живут в кишечнике
человека. В организме здорового человека насчитывается более
15 видов простейших. Они являются представителями 4 классов.
В частности в кишечнике обитает 7 видов амеб, из которых
только 1 вид является патогенным, жгутиковые (патогенные -
лямблии), трихомонады, споровики (условно-патогенные -
криптоспории), инфузории (балантидии).
Большинство простейших существует в виде вегетативных форм
и цист. Размножаются бесполым путем за исключением
балантидий и криптоспор. Механизм передачи - фекально-
оральный. Пути передачи - водный, пищевой, контактно-
бытовой. Имеют значение механические переносчики - мухи и
тараканы. Все простейшие, кроме патогенных являются
коменсалами, то есть нормальными представителями кишечной
флоры человека.
АМЕБИАЗ (АМЕБНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ).
Амебиаз - это протозойное заболевание вызываемое Entamoeba
histolitica, характеризующееся хроническим рецидивирующим
течением с язвенным поражением толстой кишки и
возможностью развития внекишечных осложнений в виде
абсцессов.
Характеристика возбудителя.
Дизентерийную амебу впервые наблюдал профессор медико -
хирургической академии Ф.А.Леш в 1875 году. Он же доказал
патогенность амебы в процессе эксперимента по заражению
собак. В кишечнике человека дизентерийная амеба проходит
несколько стадий развития. Основной формой существования
паразита является просветная или малая вегетативная форма.
Часто амеба попадает в организм человека через рот, проходит
через желудок, в терминальном отделе тонкой кишки
превращается в просветную форму, спускается в толстый
кишечник и далее может выделяться с фекалиями. С фекалиями
амеба выделяется в виде вегетативной формы только при
диарейном синдроме. Вегетативная просветная форма является
коменсалом, обитая в начальном отделе толстого кишечника. Там
для нее создаются оптимальные условия, так как имеется жидкая
среда, оптимальный уровень рН, достаточное количество
микрофлоры, которая также является пищевым субстратом. В
случае усиленного пассажа кишечного содержимого амеба
выделяется во внешнюю среду. В нормальных условиях амеба
может с фекалиями опускаться в нижележащие отделы
кишечника. Это создает неблагоприятные условия для амебы: кал
плотный, нет питательного субстрата. Амеба превращается в
цисту и выделяется во внешнюю среду. Человек, который
является носителем просветной формы является
цистовыделителем и он же является единственным источником
заражения. Цисты достаточно устойчивы во внешней среде. В
фекалиях могут сохраняться до 15 дней, в воде до месяца, в почве
до 8 дней.
Хорошо сохраняются при низких температурах, а нагревание и
высушивание переносят очень плохо. При 60 градусах гибнет за
5-6 минут.
Циста в зависимости от степени зрелости обладает 1 или 4
ядрами. Имеют плотную хитиновую оболочку. Циста - это вторая
форма существования амебы. Третьей формой существования
является большая вегетативная или тканевая форма Она больше
малой вегетативной формы (13 мкм, малоподвижна) в 2 раза,
приблизительно 23 микрона и очень подвижна. В отличие от
просветной формы она является паразитом. Питается
исключительно эритроцитами человека (эритрофаг).
Распространенность амебиаза. Амебиаз встречается
практически повсеместно. Эндемичными являются регионы с
характерным климатом - Африка, Юго-восточная Азия, Южная
Америка. Особенно много амебиаза в Мексике - 20% заболеваний
с диарейным синдромом. В других регионах мира заболеваемость
преимущественно спорадическая, но могут быть и завозные
случаи. На территории СНГ эндемичными считаются районы
Грузии и Армении, средняя Азия (Таджикистан, Киргизия). В
России - Юг Приморского края.
Заболеваемость манифестными формами заболевания
отличается от частоты носительства. Носителей больше чем
больных людей. В эндемичных районах соотношение больных и
носителей приблизительно 1 к 7, а неэндемичных (Россия) 1 к 23.
Иммунитет при амебиазе, как правило, не стерильный,
сохраняется на время пребывания паразита в кишечнике
человека.
ПАТОГЕНЕЗ.
Амеба в виде вегетативной формы может существовать в
кишечнике неограниченное время.
Факторы имеющие значение при превращении непатогенных
форм в патогенные: в настоящее время доказано что
вирулентность различных штаммов амеб неодинакова. От
больных людей выделяются только 9 изоэнзимных вариантов