Лекции - Основные практические навыки по хирургии
Подождите немного. Документ загружается.
поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже - левосторонние. Двусторонние абсцессы
наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса складывается из
трех симптомокомплексов: 1)
Симптомы общего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного
заболевания, явившегося причиной образования гнойника: прободная гастродуоденальная
язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый аппендицит, острый
холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) местные
Симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных развиваются
постепенно, у других - остро. Это зависит от предшествовавшего состояния больного,
вирулентности инфекции и применения антибиотиков. При остром развитии клинической
картины у больного появляется жгучая или колющая боль в области десятого-
одиннадцатого межреберья с иррадиацией в переднюю брюшную стенку, спину и
подключичную область. При дыхании и движениях боль усиливается. В постели больной
занимает возвышенное положение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к
животу ногами. Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко
беспокоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, зависящий от
присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне поражения отмечается
отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки. Выявляются болезненность при
надавливании на нижние ребра со стороны поражения и напряжения мышц в верхней
части живота.
При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессе гнойник оттесняет
печень кверху. Присоединяющийся выпотной реактивный плеврит проявляется
соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры, затем перкуторное
притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблением или исчезновением
дыхательных шумов и т.д.).
Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании и пробной
пункции.
14. Наложение окклюзионной повязки на грудную клетку.
Техника наложения герметичной (окклюзионной) повязки. Окклюзионная повязка
накладывается таким образом: 1) кожу вокруг раны смазывают йодом; 2) на рану
накладывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочного пакета; 3) на
эти подушечки кладут (по типу компресса) непроницаемый для воздуха материал,
который должен быть такого размера, чтобы он на 4—5 см выступают за края ватно-
марлевой подушечки (этим создается герметичность); 4) герметично наложенный
материал закрепляют бинтовой циркулярной повязкой на грудную клетку.
При клапанном пневмотораксе в порядке оказания первой помощи необходимо
произвести пункцию плевральной полости стерильной толстой иглой, на канюле которой
укреплен разрезанный палец от резиновой перчатки. Во время транспортировки
разрезанный палец выполняет роль клапана, выпуская воздух из плевральной полости и не
пуская его обратно. Во всех случаях подкожно следует ввести 2 мл 50% раствора
анальгина или 1 мл 2% раствора промедола. При всех ранениях грудной клетки морфин
вводить не следует, так как он обладает свойством угнетать дыхательный центр, а при
проникающих ранениях грудной клетки дыхание и без того нарушено. Транспортируют
таких пострадавших обязательно в полусидячем положении.
При ранениях сердца, которые являются чрезвычайно тяжелой травмой, нередко
одновременно повреждается плевра и возникает пневмоторакс. Симптомами ранения
сердца являются чувство страха, общая слабость, беспокойство, головокружение, боли в
области сердца, иррадиирующие в левое плечо, лопатку и руку; тоны сердца глухие, пульс
частый, малый, артериальное давление низкое.
Доврачебная помощь состоит в наложении асептической повязки (а при подозрении на
пневмоторакс — окклюзионной), подкожном введении 1 мл 2% раствора промедола и 1
мл 20% раствора кофеина. Больного надо срочно транспортировать на носилках в
положении лежа в хирургический стационар, где производится экстренная операция
(торакотомия) и ушивание раны сердца. В ожидании транспорта необходимо внимательно
следить за состоянием пострадавшего.
15. Проведение исскуственного дыхания в экстренных случаях.
Обеспечение проходимости дыхательных путей
1. Положить пострадавшего на спину на твердую ровную поверхность.
2. Встать на колени рядом с его шеей и плечами.
3. Освободить дыхательные пути. Для этого положить свою ладонь на лоб
пострадавшего и осторожно запрокинуть назад его голову. Затем другой рукой
аккуратно выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
4. Оценить дыхание пострадавшего (не дольше 5-10 секунд): установить наличие
движений грудной клетки, прослушать дыхание, проверить, чувствуется ли
дыхание человека щекой или ухом. Судорожное дыхание нормальным не
считается. Если человек не дышит или дышит неправильно, лицам, имеющим
соответствующую подготовку, следует начать проводить искусственное дыхание
«рот в рот». Если предположительно причиной потери сознания стал инфаркт
миокарда, лицам, не имеющим подготовки, нужно сразу приступать к непрямому
массажу сердца, чтобы восстановить кровообращение.
Проведение Eискусственного дыхания
Искусственное дыхание можно проводить двумя способами: «рот в рот» или «рот в нос»
(применяется в случае, если рот сильно поврежден и не открывается).
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокидыванием головы и
выдвиганием челюсти), зажать ноздри пострадавшего и плотно обхватить своими
губами его рот.
2. Приготовиться сделать два выдоха в легкие пострадавшего. После первого выдоха,
который должен длиться в течение 1 секунды, следует проверить, приподнялась ли
грудная клетка пострадавшего. Если да, необходимо сделать второй выдох. Если
нет, нужно попытаться еще раз освободить дыхательные пути (закинув голову
пострадавшего и выдвинув вперед его челюсть) и только после этого сделать
второй выдох.
3. Приступить к закрытому массажу сердца, чтобы восстановить кровообращение.
16. Проведение непрямого массажа сердца.
Непрямой массаж сердца начинается после проведения 2—3 интенсивных вдохов, после
чего проверяется наличие симптомов асистолии сердца (см. начало данной главы).
Отсутствие деятельности сердца является сигналом к немедленному проведению его
массажа, но перед его началом ОБЯЗАТЕЛЬНО нанесите удар кулаком в область его
проекции! На фоне вагусной асистолии этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце
снова заработало (см. рис. 36).
Сердце находится между позвоночником и грудиной. Если интенсивно нажать на область
грудины и вызвать сжатие грудной клетки на 4—5 см (такова примерно высота
внутренней полости левого желудочка в момент систолы), произойдет изгнание крови из
желудочков сердца. Кровь, бывшая в левом желудочке, поступит в систему большого, а
бывшая в правом — в систему малого круга кровообращения.
Рис. 37. Механизм наружного массажа сердца.
После того, как нажатие на грудную клетку будет прекращено, она вернется в исходное
положение, в это время в ней возникнет отрицательное давление; благодаря этому кровь
из левого предсердия поступит в левый желудочек, а в правое предсердие поступит
венозная кровь из большого круга и т. д. (см. рис. 37).
Такой метод искусственного кровообращения позволяет мобилизовать не более 40%
минутного объема кровообращения (МОК), но и этого бывает вполне достаточно для
успешного проведения реанимационных мероприятий, да и вобщем то на сегодняшний
день нет других эффективных и доступных методов искусственного замещения функции
сердца.
Естественно, что прохождение крови через легкие, на фоне отсутствия их дыхательной
функции, не вызовет ее оксигенации. Поэтому непрямой массаж сердца без
параллельного проведения ИВЛ бессмысленен.
Непрямой массаж сердца выполняется следующим образом. Пострадавший должен быть
уложен спиной на что-либо твердое. Для проведения реаниматора на грудной клетке
массажа реаниматор располагается с пострадавшего.
Рис. 40. Проведение реанимационного
пособия одним реаниматологом.
Нащупывается конец грудины и руки
располагаются на 2 пальца выше
мечевидного отростка (см. рис. 38). Одна
кисть накладывается на другую и
начинаются ритмичные нажатия на грудную
клетку (см. рис. 39). Глубина прогиба не
должна превышать 4—5 см,
продолжительность 0,5 с, частота не более 60
—70 в 1 мин. (одно нажатие на один счет).
При проведении непрямого массажа сердца имеются свои нюансы. Прежде всего
постарайтесь контролировать себя и окружающую ситуацию. Первое нажатие на грудную
клетку проведите плавно, постарайтесь определить ее эластичность. Не делайте
толчкообразных движений — это верный путь, чтобы сломать грудную клетку.
Старайтесь работать руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, с
использованием не силы рук, а своей массы. Это даст экономию сил, хотя, впрочем,
массировать можно и одной рукой, главное, чтобы был эффект. Во время проведения
непрямого массажа не следует отрывать ладони от груди пациента. Если все делается
правильно, в такт с нажатиями на грудную клетку должен появляться синхронный пульс
на сонных и бедренных артериях, а в идеальном варианте и на лучевых артериях.
Оптимальным соотношением одновременного проведения ИВЛ и непрямого массажа
сердца является 1:5, т. е., после одного искусственного вдоха, нужно сделать пять сжатий
грудной клетки, но можно работать и в режиме 2:15 (см. рис. 40).
Если реанимационное пособие оказывается вдвоем, то один его участник производит
ИВЛ, другой — непрямой массаж сердца. Главное — чтобы не было одномоментных
сжатий грудной клетки и вдувания в нее воздуха. С появлением отчетливой
самостоятельной пульсации артерий, сужения зрачков, изменения цвета кожных покровов
и появления тонуса век, массаж сердца прекращают и продолжают одну ИВЛ до
восстановления самостоятельного дыхания.
Особенности непрямого массажа сердца у детей: новорожденным массаж проводится
ногтевыми фалангами первых пальцев, предварительно охватив спинку ладонями обеих
рук, у маленьких детей — одним или двумя пальцами, у подростков — одной рукой.
Частота нажатий на грудную клетку — в пределах физиологической нормы ЧСС для
данной возрастной группы.
17. ПУНКЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА.
Пункция брюшной полости
Назначение:
Предпринимают для удаления скопившегося в брюшной полости асцита,
наложения пневмоперитонеума, введения различных лекарственных веществ.
Пункцию выполняет врач в асептических условиях. Медсестра готовит всё
необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного,
поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в
палате.
Методика:
Для пункции необходимы: стерильные инструменты (специальный троакар,
пуговчатый зонд, иглы и шприцы для местной анестезии, инструменты для
наложения швов), стерильные салфетки, помазки, ватные шарики, широкое
плотное полотенце, стерильные пробирки, стерильный 1-2V% раствор новокаина,
спиртовой раствор йода, спирт, клеол, таз для собирания асцитической жидкости.
Больному накануне или рано утром в день пункции очищают кишечник клизмой, а
перед пункцией он освобождает мочевой пузырь. Непосредственно перед пункцией
делают подкожную инъекцию промедола с кордиамином. Для выпускания асцита
больного усаживают на стул так, чтобы спина имела опору, а между ног его на пол
ставят таз. Обрабатывают кожу, намечают и анастезируют новокаином место
прокола. Троакаром прокалывают брюшную стенку и извлекают мандрен. Первые
порции свободно истекающей жидкости берут в пробирку для исследования, а
затем жидкость стекает в таз. Когда напряжение струи ослабевает, начинают
стягивать живот полотенцем, чтобы восстановить внутрибрюшное давление. После
извлечения троакара место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода и
спиртом и заклеивают асептической наклейкой или накладывают 1-2 шёлковых
шва на кожу. Полотенце, стягивающее живот, зашивают и больного увозят в
палату на каталке. Для наложения пневмоперитонеума больного укладывают на
спину. Газ (чаще кислород) вводят в брюшную полость при помощи аппарата для
пневмоторакса медленно, под контролем состояния больного.
Пункция плевральной полости
Назначение:
При скоплении в плевральной полости воспалительной или отёчной жидкости
часть её извлекают путём прокола с целью диагностики и лечения.
Исследовательская методика:
Для диагностического прокола обычно пользуются 20-граммовым шприцем и
иглой (длина 7-10Vсм, диаметр 1-1,2Vмм, срез под углом 45 градусов). Для местного
обезболивания готовят 1-2V% раствор новокаина, шприц или хлорэтил. Для
исследования жидкостиV— 2-3 стерильные пробирки и столько же предметных
стёкол для мазков. Кроме того, берут спирт, спиртовой раствор йода, коллодий или
клеол, стерильные ватные шарики, помазки и пинцет. Пункцию выполняют в
перевязочной или в палате. Больного усаживают на перевязочный стол спиной к
врачу и лицом к поддерживающей его медсестре. Руку со стороны пункции
больной кладёт на голову или на противоположное плечо, чтобы межрёберные
промежутки на стороне прокола были шире. Место прокола выбирает врач по
данным осмотра, выстукивания, выслушивания и рентгеноскопии. Руки готовят как
для операции. Операционное поле обрабатывают спиртовым раствором йода и
спиртом. После анестезии делают прокол у верхнего края ребра, перпендикулярно
грудной клетке. Полученную жидкость из шприца вливают в пробирки и делают
мазки для микроскопии.
Лечебная методика:
С лечебной целью используют прокол, вводя в плевральную полость антибиотики.
После окончания пункции иглу извлекают быстрым движением, держа вблизи
прокола наготове вату, смоченную коллодием, для немедленного закрытия
отверстия прокола. При значительном скоплении жидкости в полости плевры
используют плевроаспиратор, который представляет собой стеклянный сосуд
ёмкостью 500 мл с делениями. Резиновая пробка с двумя металлическими дисками,
соединёнными в центре винтом, плотно закрывает горловину сосуда. Через пробку
проходят в сосуд две стеклянные трубки: длинная, наружный конец которой
соединён резиновой трубкой с иглой или троакаром, и короткая, соединённая
резиновой трубкой с насосом. На резиновых трубках недалеко от места их
соединения со стеклянными имеются зажимы. Все части аппарата (за исключением
насоса) перед использованием разъединяют, тщательно промывают и хранят в
сухом виде. Отсасывание жидкости начинают с выкачивания воздуха из сосуда.
Делают это насосом при открытом кране на короткой трубке и закрытомV— на
длинной, соединённой с иглой. После откачивания кран на трубке, соединённой с
насосом, закрывают. Выполняют пункцию, как описано выше, и открывают кран,
соединяющий сосуд с иглой. Жидкость из полости плевры вследствие разницы
давлений устремляется в сосуд. Когда сосуд наполнен, нужно зажать отверстие
трубочки, соединённой с иглой, извлечь из сосуда пробку и вылить жидкость.
Затем вставляют пробку и повторяют откачивание воздуха и отсасывание жидкости
2-3 раза.
Точки для введения иглы при остром перикардите
Предложено несколько точек для введения иглы, врач обязан выбрать наиболее выгодную
в данном конкретном случае:
1) для чрезгрудинного прокола (после трепанации грудины) на 2—3 см выше мечевидного
отростка (способы Риолана, Лаэнекка, Дезо);
2) непосредственно вблизи грудины слева (в четвертом межреберье — точка Пирогова, в
пятом или шестом межреберье — по Делорму и Миньону; в шестом межреберье — по
Войнич-Сяноженцкому);
3) на 2—3 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости в пятом или
шестом межребеоье (метод Куршмана);
4) справа у грудины в четвертом или пятом межреберье (доступ Шапошникова);
5) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (способ Ларрея)
или ниже мечевидного отростка (способ Марфана).
Выбор места пункции перикарда должен определяться следующими соображениями.
Прежде всего, проведение пункции должно обеспечить получение жидкости, независимо
от того, много ее накопилось в перикарде или мало. Задача эта не всегда проста, так как
даже при наличии в полости большого количества жидкости в месте пункции к перикарду
может прилежать сердце. Кроме того, существует опасность ранения иглой прилежащих
органов и сосудов, прежде всего плевры и внутренней грудной артерии или
сопутствующих ей вен.
Наиболее грозной опасностью при использовании для пункции передних доступов
является ранение тонкостенных камер сердца или венечных сосудов. Поэтому
большинство из перечисленных доступов имеют лишь исторический интерес.
Оптимальными доступами для пункции полости перикарда являются нижние — из-под
левой реберной дуги или мечевидного отростка. Впервые доступ снизу описал Д.Ларрей
(Larrey D., 1829).
19. Первая помощь при остром пневматораксе.
1. Степень выраженности клинических проявлений при пневмотораксе варьирует от
бессимптомного течения или минимальных нарушений до тяжелейшего состояния.
Пневмоторакс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной
клетки. Клиническая картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую
при тампонаде сердца с низким или не определяемым уровнем артериального давления и
выраженным повышением давления в яремных венах. Для поврежденной половины
грудной клетки характерна гиперинфляция и отсутствие расширения при вдохе. Трахея и
сердце смещены в сторону здорового легкого, а дыхательные шумы значительно
ослаблены. При появлении напряженного пневмоторакса у больного, которому
проводится ИВЛ, вентиляция быстро становится неэффективной, пиковое давление в
дыхательных путях быстро нарастает, а газообмен снижается. Признаками спонтанного
пневмоторакса являются нерезко выраженная боль в груди и иногда диспноэ.
Напряженный пневмоторакс редко возникает в отсутствие травмы грудной клетки или
ИВЛ. Дыхательная недостаточность и нарушения газообмена наиболее выражены при
возникновении пневмоторакса у больных с ранее имевшимися заболеваниями легких.
2. Дренирование плевральной полости показано всем больным, у которых
пневмоторакс развился в результате травмы или на фоне ИВЛ в связи с высокой степенью
вероятности возникновения повышенного давления в плевральной полости. Неотложным
мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция
плевральной полости иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке
спереди для устранения положительного давления в соответствующей половине грудной
клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в сосуд
с водой, или же выпускной клапан, чтобы снизить опасность попадания воздуха в
плевральную полость. После введения иглы ее оставляют в плевральной полости до
установления постоянного дренажа.
3. Введение дренажной трубки при пневмотораксе показано также больным со
спонтанным пневмотораксом, приводящим к угнетению дыхания, или в случае, когда
объем спавшегося легкого превышает 50% объема половины грудной клетки. Без
дренирования расправление легкого происходит со скоростью примерно 1 %/сут. Во
многих случаях для расправления легкого достаточно установить дренаж с водным
замком. Отсасывание воздуха через дренажную трубку обычно ускоряет расправление
легкого, но в то же время может поддерживать ток воздуха через место повреждения.
4. Напряженный пневмоторакс, иногда возникающий у больных, нуждающихся в ИВЛ,
может привести к резкому ухудшению их состояния; поэтому рекомендуется оставлять
дренажную трубку в плевральной полости до того момента, когда отпадет надобность в
проведении ИВЛ, или по крайней мере на некоторое время после прекращения утечки
воздуха и расправления спавшегося легкого.
5. Причиной длительной утечки воздуха в плевральную полость (бронхоплевральный
свищ) у больного, которому проводят ИВЛ положительным давлением, может быть выбор
неадекватного дыхательного объема. Для ведения больных с бронхоплевральным свищом
применяют различные методики, в том числе высокочастотную струйную ИВЛ,
одновременное фазовое положительное давление в дыхательных путях и дренажной
трубке; в последнюю очередь, если свищ удается локализовать, прибегают к резекции
соответствующего сегмента или доли.
20. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТНЫХ СИМПТОМОВ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.
Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является
интенсивная боль, как правило, выраженная в области собственно эпигастрии,
по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно, появляющаяся нередко
после пищевой перегрузки, часто иррадиирующая в спину, в правую, левую или
обе лопатки, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль
нарастает постепенно, имеет схваткообразный характер и не очень интенсивна.
Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита
является повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно
появляется сразу же вслед за болью (но может и предшествовать ей) и
сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура тела вначале
нормальная или субфебрильная. Характерны «ножницы» – отставание температуры
тела от частоты пульса.
В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение
придают изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания
встречается редко. Чаще характерна бледность кожных покровов. Появляющийся
позже акро- и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим
поражением капилляров и характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он
всегда служит плохим прогностическим признаком. Сухость языка при остром
панкреатите, как и при других острых хирургических заболеваниях живота,
отражает степень дегидратации организма. Живот вздут вначале только в
эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде),
а позже – на всем протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале
локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом Керта). Участие
в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении
панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором
одновременно находят положительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом
Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в патологическом
процессе и бывает положительным примерно у 32% больных. При исследовании
периферической крови у 61-80% больных выявляется увеличение числа
лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови влево, а у 54-82% - лимфопения.
Значительно реже возникают изменения со стороны красной крови. Анемия
связана с выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при
увеличении проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием
протеолитических ферментов.
Обязательным является определение суточного диуреза (при
необходимости –часового), показатели которого могут указывать на степень
интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия и
другие патологические примеси.
Особое диагностическое значение имеют биохимические исследования, и
прежде всего – определение активности ферментов поджелудочной железы.
Поскольку не все больные поступают в стационар в первые часы заболевания,
то повышенная активность этих ферментов обнаруживается в 82,5-97,2%
случаев. Поэтому нормальные показатели ферментов крови и мочи не исключают
наличия острого панкреатита. С увеличением времени заболевания частота
гиперферментемии уменьшается. Определенное значение имеет определение
количественных и качественных показателей билирубина в крови.
При исследовании сердечно-сосудистой системы больного необходимо
производить снятие ЭКГ, так как она позволяет исключить (или, наоборот,
подтвердить) инфаркт миокарда.