Кулаков С.А. Основы психосоматики

Подождите немного. Документ загружается.

Концепции проихожденин психосоматических расстройств

Объекты — это люди, с которыми человек вступает в

отношения во внешнем мире, а также внутренние

психические представления (внутренние объекты),

которые создаются человеческим разумом на основе

этих отношений.

Они существуют в разуме человека в виде психи-

ческих представлений о них и находятся в отношени-

ях с представлением человека о себе (самопредстав-

лением). Доступ к этим объектным отношениям (или

память о них) в терапевтической обстановке может

быть достигнут через символы (например, связанные

с воспоминаниями об игрушках).

описанных в данном разделе психологических тео-

рий: конверсии, внутреннего и внешнего Я-ограни-

чения по Аммону и т. д.

Теория объектных отношений — это психология

разума, развитая последователями Фрейда: Кляйн,

Фейрберном, Винникотом, Кернбергом.

Их теории родились при изучении воздействия ин-

дивидуальных отношений человека с внешним миром

на его внутренний психический мир. Психика и лич-

ность представляются как результат связей людей с

внешним миром, которые запоминаются (интернали-

зуются) разумом в виде «объектных отношений». Дет-

ство рассматривается как период наиболее активного

становления личности, хотя внутренние объектные

отношения могут быть изменены и в зрелом возрасте

(психотерапией или более глубокими переживаниями).

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ

|АК РЕЗУЛЬТАТ НАРУШЕНИЯ ОБЪЕКТНЫХ

ОТНОШЕНИЙ

Основы психосоматики

Например, отец, подаривший сыну солдатика или

мать, выбросившая куклу дочери, — это объекты.

Теория объектных отношений рассматривает ре-

бенка, в отличие от Фрейда, как «открытую систему»,

постоянно вступающую во взаимоотношения с внеш-

ним миром. Это приводит к созданию внутреннего

мира, который можно изучать, наблюдая его разви-

тие в детстве или в психодраме.

Логично начать анализ развития с жизни плода в

утробе, с того опыта, который он там получает. Пси-

хологическая связь с матерью не является абсолют-

ной, и некоторые переживания, связанные с внешним

миром, проникают в матку и воздействуют на расту-

щий плод. Но утроба матери — достаточно спокойное

и безопасное место, из которого младенец при рож-

дении выходит в огромный внешний мир. В этом мире

существует множество «других», с которыми ребенок

должен обрести связь. Это окружение, полное новых

звуков, запахов, образов и других переживаний, не-

сущих новые возможности и опасности.

С момента рождения малыш начинает устанавли-

вать связи с окружающими. Он не пассивный объект:

он движется, плачет, со временем смеется и гулит, ищет

себе компанию. У него есть для этого мотивационные

силы, связанные с базовыми потребностями: еда, сон

и контакты с окружающими (позднее и сексуальная

жизнь) — все основные аспекты физического выжива-

ния животного мира. Эти системы включают в себя

наследуемые инстинкты и влечения и создают слож-

ные модели поведения, часто вовлекающие разные

объекты и других людей. Память об этой деятельности

формирует основу детского внутреннего мира воспо-

минаний. Но есть и другие наследуемые системы,

которые действуют как влечения и мотивы к организа-

ции и интеграции воспоминаний, находящихся в пси-

хике. Мы способны учиться и таким образом приспо-

сабливаться к окружающей обстановке!

Теория объектных отношений представляет психи-

ку и личность как результат связей людей с внешним

Концепции проихождения психосоматических расстройств

миром, которые запоминаются (интернализуются)

разумом в виде «объектных отношений».

Ранние модели взаимоотношений оказывают ог-

ромное влияние на формирование взрослых связей,

независимо от дальнейших событий. По мнению тео-

ретиков данного направления, личность формирует-

ся из стойких моделей отношений к другим (в этом ее

сходство с теорией отношений Мясищева). Привер-

женцы объектных отношений частично отвергают

фрейдовскую метапсихологию, то есть его концепцию

Ид, Эго, Суперэго и идею о том, что личность являет-

ся энергорегулирующей установкой. Теория объект-

ных отношений сфокусирована на развитии отдель-

ной, дифференцированной, интегрированной и цель-

ной личности. Полноценный процесс взросления,

нарушения и восстановления целостности как Эго, так

и личного Я зависит от отношения Эго с объектами,

первоначально в младенчестве и впоследствии от бес-

сознательных взаимодействий с объектными отно-

шениями реальной жизни.

Практически все концепции происхождения и те-

рапии личностных расстройств последних десятиле-

тий опираются в своих базовых положениях на кон-

цепцию Малер, которая пристальное внимание уде-

ляла процессу «сепарации-индивидуации». Термином

сепарация, или разделение, Малер называет процесс,

в ходе которого младенец постепенно формирует внут-

рипсихическую репрезентацию самого себя, отличную

и отделенную от репрезентации его матери. Речь идет

не о физическом, пространственном отделении от

родителей или разрыве межличностных отношений,

а о развитии внутреннего чувства возможности нор-

мального и полноценного психического функциони-

рования независимо от матери. Индивидуация озна-

чает усилия маленького ребенка по построению соб-

ственной уникальной идентичности, восприятию

самого себя как отличающегося от других людей. В оп-

тимальном варианте отношения сепарации и индиви-

дуации разворачиваются одновременно, но могут и

Основы п сихосома. т и к и

расходиться в силу задержки или ускорения развития

какого-либо аспекта.

Подробно о данной концепции можно прочитать

в книге Соколовой «Психотерапия» (2001).

Мы остановимся подробнее на концепции Керн-

берга в связи с ее высокой популярностью у психоте-

рапевтов с психологическим и медицинским образо-

ванием как за рубежом, так и в нашей стране.

Процесс изменения психики ребенка при его от-

ношениях с внешним миром он назвал интернализа-

цией. С возрастом она становится все более сложной,

но у каждого индивида проходит три этапа:

1. Интроекция. На этом этапе интернализации

следы памяти младенца состоят из трех основных

элементов:

а) объект-образы (или объект-представления);

б) Я-образы (или Я-представления);

в) произвольные влечения (склонность к специфи-

ческим аффективным состояниям).

Процесс запоминания зависит от того, как ребенок

чувствует и воспринимает кого-то во внешнем мире.

Затем воспоминания о другом человеке соединяются с

воспоминаниями о себе вместе с аффектами и чувства-

ми, существовавшими в ребенке в этот момент. В дан-

ный момент он осознает только две вещи: себя и дру-

гое. После интернализации и запоминания себя во вза-

имоотношениях с другими появляются внутренние

объекты, которые можно назвать Я-объектами и Ты/

Другой-объектами. Если инстинкт, ищущий высвобож-

дения, был «либидинальным», то настроение (аффект)

будет положительным и принесет удовольствие. Так

образуется триада опыта: Я-объект, Ты/Другой-объект

и аффективная окраска этих отношений.

Вот почему диагностике аффектов уделяется так много

внимания при интервьюировании психосоматических

пациентов!

Концепции проихождения психосоматических расстройств

Постепенно ребенок начинает собирать множество

различных и не скоординированных между собой

объектных отношений, каждое из которых связано со

своим настроением. Кернберг описывает их как объект-

ные отношения, «обладающие положительной или от-

рицательной валентностью». Кляйн рассматривала это

разделение как психологически активное защитное

действие, сохраняющее хорошее и плохое порознь.

2. Идентификация. Стечением времени нервная си-

стема новорожденного продолжает совершенствовать-

ся и структура его психики (Эго) становится более

сложной. К трем годам ребенок становится способным

распознавать ролевые аспекты межличностного взаи-

модействия. Роль — это наличие социально признан-

ной функции, которую несет объект или оба участни-

ка взаимодействия. Ребенок начинает осознавать роли,

которые он принимает в ответ на соответствующие

роли других людей, и учиться им. Они становятся час-

тью его внутреннего мира (роль кормящего и кормя-

щегося, роль шлепающего и роль отшлепанного). От-

ношения с объектами, дающими позитивные чувства,

связываются воедино, отрицательные чувства также

объединяются. (Морено добавлял к взгляду на роли как

личностному и развивающему аспекту еще один эле-

мент: взгляд общества.)

3. Эго-вдентичность. Познавательные потребности

ребенка растут и увеличивают интегративные внутрен-

ние объекты. Происходит консолидация эго-структур

с чувством непрерывности Я, чувство постоянства в

личных взаимоотношениях (непротиворечивая кон-

цепция мира объектов) и признание этого постоянства

как характеристики личности со стороны межличност-

ного окружения, а также осознание личностью этого

признания («утверждение»). Ребенок развивает более

реалистичный взгляд на то, кто он есть. Он начинает

сознавать, что мать кормящая и шлепающая — та же

самая фигура, а Я, который любит мать, — тот же, что

и Я, который обижается на нее. Интегрированный

внутренний объект «мать» поначалу относится к одной

Основы психосоматики

персоне из внешнего мира. Однако, опираясь на аф-

фекты, ребенок будет стремиться связать «фигуру ма-

тери» во внешнем мире подобно связи объекта «мать»

во внутреннем мире. Он начинает иметь много внут-

ренних «Другой-объектов», включая объекты «отец»,

«дедушка», «брат» и т. п. Интернализированные объек-

ты других создают представляемый мир, т. е. внутрен-

нюю модель внешнего мира в психике. Она использу-

ется личностью для того чтобы предсказать поведение

мира. Но интеграция увеличивает появление тревоги,

вызванное попытками соединить конфликтующие

объектные отношения. Как защита происходит вытес-

нение и формируется бессознательное.

Можно сказать, что формирование внутренних

объектных отношений происходит задолго до того, как

ребенок начинает использовать или понимать слова

и язык. Их можно охарактеризовать как фантазию.

В поздний период при определенных условиях (в дет-

ской спонтанной игре или психоанализе) появляется

возможность выразить их словами. Даже у взрослого

фантазии продолжают действовать рядом со словами

и независимо от них. Смыслы и чувства гораздо стар-

ше слов!

Самая разнообразная деятельность, включая танцы,

музыку, живопись, скульптуру, переживается невер-

бально, так же, как и многие стороны взаимодействия

между людьми (выражение лица, тональность голоса).

Психическое развитие и после интеграции внут-

реннего мира не останавливается. Идет развитие

Сверх-Я и Я-Идеала, которые ведут к усложнению

психики. Некоторые люди, с которыми мы взаимо-

действуем, становятся не только воспоминанием, но

и частью нашей психики, нашей личности. Когда эти

ранние объектные отношения всплывают на поверх-

ность взрослой жизни, они проявляются, прежде все-

го, через невербальные чувства и действия.

Нарушение объектных отношений может способ-

ствовать формированию психосоматического симптома.

Проиллюстрируем это клиническим примером.

Концепции проихождения психосоматических расстройств

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 8 Ирина, 36 лет

Рост 164 см, вес 103 кг. Жалобы на постоянное увеличение веса

Ирина первый и единственный ребенок в семье. Мать в послево-

енные годы сильно голодала, что послужило формированию культа

еды в семье. «Ребенок должен быть всегда сытым; все самое

вкусное ребенку; с тарелки все должно быть съедено; еду

надо потреблять с обильно накрытого стола» — эти родитель-

ские установки пациентка впитывала в семье с детства.

Родилась от первой беременности, роды срочные, вес — 3100 г,

рост — 51 см. Закричала сразу. Родители хотели, чтобы родился

мальчик.

В первые месяцы жизни мать отмечала беспокойство — ребенок

часто плакал, срыгивал пищу, но родители кормили строго по ча-

сам и никогда не докармливали. Очень строгий контроль над ре-

жимом питания осуществлялся с первых дней жизни. Родители не

прислушивались к потребностям ребенка в пище. Если ночью де-

вочка сильно плакала, отец брал на руки и держал перед рыбка-

ми в аквариуме, девочка успокаивалась, наблюдая за ними. Таким

образом, запрет на выражение эмоций существовал уже тогда в

пассивной форме.

Грудное вскармливание продолжалось до восемнадцати месяцев.

Сильное пеленание происходило до девяти месяцев. Мать сидела

с девочкой до трех лет дома, и дочь практически не болела. В три

года начала посещать детский сад. Плохой контакт с воспитателя-

ми послужил развитию частых простудных заболеваний. Перевод

в другой садик, несмотря на благожелательное отношение воспи-

тателей, не уменьшил частоты простудных и инфекционных забо-

леваний. На одно лето была отправлена в выездной детский сад,

и через два дня родителям сообщили, что ребенок с высокой тем-

пературой находится в изоляторе. Родители вынуждены были за-

брать дочь домой.

Когда девочке исполнилось шесть лет, семья переехала в новую

двухкомнатную квартиру, и дочь пошла в школу. Мать уволилась с

работы и сидела с девочкой дома, постоянно контролируя выпол-

нение домашних заданий и следя за «правильным и нормальным»

питанием ребенка (тертая морковь каждый день, рыбий жир).

Между матерью и девочкой установились теплые, ласковые отно-

шения. Девочка стала болеть реже и, в основном, простудными

заболеваниями.

После того как пациентка пошла в четвертый класс, мать устрои-

лась на работу и перестала осуществлять тотальный контроль над

ребенком. В это же время в семью привезли бабку по линии мате-

ри, которая страдала рассеянным склерозом и не могла выпол-

нять самые простые действия по самообслуживанию. Девочка

«смотрела» за бабушкой, кормила ее, когда мать находилась на

работе. Дочь перестала простужаться, и мать прекратила брать

Основы психосоматики

больничные листы, бабка в течение четырех лет проживала в се-

мье по шесть месяцев в году (остальное время она жила у другой

своей дочери). И пока она находилась в семье, девочка «отдава-

ла» ей свою комнату и ухаживала за старым человеком.

Все предыдущие годы, пока бабка была здорова, девочка про-

водила каникулы с ней в деревне. И когда та заболела, встал

вопрос, куда отправить ребенка на лето. Дочь категорически от-

казалась от пионерского лагеря. Родители вынуждены были от-

править ребенка на дачу к тетке. Тетка была властной женщи-

ной, считала, что усиленное кормление и предложение пищи яв-

ляется проявлением заботы, внимания и любви к ребенку.

У пациентки на фоне тоски по матери, которая могла приезжать

только на воскресенье, естественных физиологических измене-

ний в пубертате, постоянного усиленного предложения еды, от-

казаться от которой ребенку было неудобно, стала нарастать

полнота.

Отношения в классе сохранялись нормальными, хотя некоторые

ребята придумывали обидные прозвища и смеялись над ее полно-

той. В это же время у нее очень резко ухудшилось зрение — с 1

до 0,3, были выписаны очки, которые тоже стали предметом на-

смешек одноклассников. Девочка очень сильно переживала свои

внешние изменения, шутки одноклассников, и, возможно, именно

в этот период самооценка ее резко понизилась. Переживаниями

она ни с кем не делилась. Родители их не замечали, а подругам

они были неинтересны. Всегда старалась очень хорошо учиться,

участвовала в общественной работе школы. Со слов пациентки,

использовала оценки как некоторую компенсацию своих внешних

недостатков.

Все старшие классы и когда девушка училась в институте, суще-

ствовал «комплекс внешней непривлекательности». Она себя счи-

тала безобразно толстой, при росте 164 см весила 72 кг. В целях

коррекции фигуры посещала занятия аэробикой. На четвертом

курсе института (19 лет) радикально решила изменить свою вне-

шность и похудеть. Соблюдала строгую диету с однодневным еже-

недельным голоданием по Г). Бреггу. Несколько раз практиковала

трехдневные курсы голодания, но однажды это закончилось об-

мороком на улице и вызовом «скорой помощи» прохожими. Это

не остановило девушку, и за 5 месяцев она похудела на 12 кг. В

это же время она вышла замуж и забеременела.

После рождения ребенка в течение года она прибавила в весе 15

кг. Весь период кормления ребенка грудью слышала советы, что

она должна усиленно питаться сама. После рождения ребенка

проявилось наследственное заболевание — варикозное расшире-

ние вен (на ногах). В течение последующих шести лет женщина

постоянно пыталась контролировать вес с помощью диеты, заня-

тий физкультурой, приемом препаратов «Гербалайф», АНКИР-Б,

но безуспешно. Вес неустанно увеличивался и достиг 89 кг.

Концепции проихождения психосоматических расстройств

Я — биологически возникшая адаптивная,

иерархическая структура, которая пытается

скоординировать множество целей, желаний, ценностей

и намерений. Индивид нуждается в организационной

структуре, которая может расставить приоритеты в

противоречащих намерениях, желаниях и чувствах и

внести согласованность в удовлетворение этих желаний.

По теории объектных отношений на намерения

влияет их место во всей структуре Я, и они принима-

ют различные значения в зависимости от того, как они

После рождения второго ребенка ситуация повторилась, т. е. вес

увеличился в течение года после рождения ребенка на 7 кг и стал

96 кг. В последующие пять лет женщина также пыталась контроли-

ровать вес, но безрезультатно, и сейчас он составляет 103 кг.

Перепробовав все возможные способы регулирования веса и по-

няв, что в основе патологического переедания и, как следствие,

увеличения веса лежит неразрешенная психологическая пробле-

ма, пациентка решила обратиться к психотерапевту.

Анализируя историю пациентки, следует подчер-

кнуть, что в ее объектных отношениях имеются сле-

дующие нарушения. Несмотря на возраст 36 лет, она

до сих пор психологически не отделилась от матери.

Вполне возможно, что еда стала защитой от чувства

утраты близкого контакта с матерью. Невозможность

преодоления утраты объекта заменяется другим объек-

том, которым стала пища, удовлетворяющим и успо-

каивающим ребенка. В сытом состоянии женщина

чувствует себя душевно уравновешенной, уменьшает-

ся тревога.

Выбору симптоматики способствовали также «се-

мейные темы», связанные с питанием.

Комплексное лечение, состоящее из индивидуаль-

ной психотерапии, направленной на ускорение сепа-

рации-индивидуации пациентки, поиска ее ресурсов,

диетотерапии, создание баланса между физическими

нагрузками и потребляемыми калориями привели к

положительным результатам.

Основы психосоматики

интегрированы в личность. Проблема подавления со-

стоит в том, что некоторые примитивные детские на-

мерения отделяются от структуры Я и потому не име-

ют возможности быть эффективно интегрированны-

ми. Осознание этих намерений во время психотерапии

позволяет интегрировать их во взрослое Я и, следова-

тельно, видоизменять их.

Таким образом, Кернберг сделал набросок теории

объектных отношений, которая объединяет психоана-

литическую теорию инстинктов с подходом Эго-пси-

хологии.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ

КАК РЕЗУЛЬТАТ НАРУШЕНИЯ САМОУВАЖЕНИЯ.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ KOXYTA

В Эго (Я)-психологии, разработанной Кохутом, па-

циент рассматривается как человек, нуждающийся в

определенных реакциях со стороны других людей для

поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут

изучал пациентов с нарциссическими личностными

расстройствами. Эти пациенты жаловались на трудно

поддающиеся описанию чувство пустоты, депрессию

и неудовлетворенность своими взаимоотношениями

с окружающими. Их самооценка была крайне уязви-

мой для любых проявлений неуважения. В детстве эти

пациенты страдали от неспособности их родителей

выполнять свои родительские функции, в частности

поддерживать потребность детей в идеализации роди-

телей. И будучи детьми, и в зрелом возрасте они ис-

пытывали трудности в поддержании чувства целост-

ности и самоуважения. Для Кохута развитие стабиль-

ного согласованного уникального Я — основной

вопрос развития личности. В результате нарушения

данного процесса наблюдается психопатология. Пси-

хосоматический симптом может появиться в резуль-