Контрольная работа - Сестринское дело в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

Ревматизм может начинаться остро, подостро или латентно. В типичных случаях

первые признаки ревматизма выявляются через 2-3 недели после ангины,

фарингита, скарлатины или другой стрептококковой инфекции.

Основные клинические проявления ревматизма:

 Выражены симптомы интоксикации: недомогание, повышенная

утомляемость, слабость, бледность кожных покровов.

 Держится лихорадка (при остром течении может достигать фебрильных

цифр).

 Развиваются симптомы ревмокардита (95%), однако в начале появляются

признаки миокардита: боли в области сердца, сердцебиение, неприятные

ощущения и чувство стеснения в груди, одышка после физической

нагрузки. Первыми объективными признаками ревмокардита являются:

нарушение частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже -

брадикардия); увеличение размеров сердца, преимущественно влево;

приглушение сердечных тонов, появление систолического шума.

Характер систолического шума, его локализация определяются степенью

вовлечения в процесс миокарда и эндокарда. При миокардите шум, как

правило, слабый или умеренно выраженный, редко проводится за

пределы сердца. При эндокардите с наиболее характерным при

ревматизме поражением митрального клапана выслушивается

продолжительный дующий систолический шум с максимумом на

верхушке и в точке Боткина, усиливающийся на левом боку и при

нагрузке, проводящийся за пределы сердца. При развитии перикардита

(образование серозно-фиброзного выпота в полости сердечной сумки)

происходит сочетанное поражение всех трех слоев сердца (панкардит),

для которого характерны: шум трения перикарда, увеличение сердечной

тупости, выпячивание сердечной области (сердечный горб).

 Постепенно нарастает сердечная недостаточность: появляются бледность

кожных покровов, цианоз, одышка, ослабление сердечного толчка, пульс

учащается, отмечается увеличение печени.

 Ревматический полиартрит (в 75% случаев): возникает резкая

болезненность и ограничение движений в суставах, кожа над суставами

гиперемированная, отечная и горячая на ощупь, появляются характерные

признаки: симметричное поражение крупных суставов (коленных,

голеностопных или плечевых), вовлечение то одних, то других суставов,

т.е. боли носят «летучий» характер. Быстрое прекращение суставных

болей после начала лечения, доброкачественность течения (не оставляют

деформации суставов).

 Поражение ЦНС – малая хорея (10%), при этом ярко выражены

нарушения эмоциональной сферы: раздражительность, плаксивость,

капризность, плохой сон, затем присоединяются гиперкинезы –

размашистые, непроизвольные движения различных мышечных групп,

усиливающиеся при волнении и исчезающие во сне; появляется

гримасничанье, речь становится скандированной. Ребенок постоянно

меняет положение тела (двигательная буря или «бешеная скачка»),

выявляется мышечная гипотония (симптом «дряблых плеч»), нарушается

координация движений, изменяется почерк, походка; ребенок не может

самостоятельно есть, одеваться, ходить, стоять, обслуживать себя,

становиться неряшливым.

 Реже обнаруживаются изменения со стороны кожи (3-4 %):

ревматические узелки – округлые, обычно величиной с горошину,

плотной консистенции, располагаются в подкожной клетчатке,

малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные

образования с локализацией в области крупных и средних суставов,

остистых отростков позвонков, в сухожилиях, на апоневрозе (места

наиболее богатые соединительной ткани).

 Иногда возникает аннулярная сыпь (кольцевидная эритема) - бледно-

розовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, без

зуда и шелушения, в основном на коже внутренней поверхности бедер и

предплечий, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие

при надавливании.

 Возможны поражения других органов и систем: глаз, легких, печени,

почек, иногда присоединяется абдоминальный синдром.

Данные лабораторно-инструментальных методов диагностики:

1. Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение

СОЭ, нередко – анемия.

2. Биохимический анализ крови: повышение показателей серомукоида,

дифениламиновой реакции (ДФА); диспротеинемия с

гипергаммаглобулинемией.

3. Серологическое исследование: повышение титров АСГ, АСЛО,

увеличение иммуноглобулинов класса A, M и G; С-реактивный белок

(СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, антикардиальные

антитела.

4. Бактериологическое исследование слизи из глотки: выделяется

стрептококк группы А.

5. ЭКГ: отмечается удлинение интервала PQ.

6. Эхокардиография: выявляет расширение левого предсердия и правого

желудочка, а при формировании недостаточности клапана – движение

обеих створок митрального клапана происходит в одном направлении,

параллельно.

7. Фонокардиография: при митральном стенозе первый тон большой

амплитуды, появляется тон открытия митрального клапана, после

второго тона – диастолический шум.

8. Рентгенография сердца в трех проекциях: обнаруживается изменение

размеров и конфигурации сердца.

Различают две фазы клинического течения ревматизма:

1. Активная фаза: характеризуется выраженностью клинических,

рентгенологических, эхо- и фонокардиографических признаков кардита, а

также резкими изменениями лабораторных показателей. Длительность

активной фазы 10-12 месяцев.

2. Неактивная фаза: характеризуется отсутствием жалоб и клинических

признаков заболевания, нормальными лабораторно-инструментальными

показателями. При этом периодически отмечается недомогание,

субфебрилитет и происходит медленное прогрессирование кардита с

формированием порока сердца. Длительность неактивной фазы: от

нескольких месяцев до нескольких лет.

Основные принципы лечения: лечение ревматизма должно быть

комплексным, длительным, этапным: 1-й этап - стационарное лечение, 2-й этап -

долечивание в санатории, 3-й этап - диспансерное наблюдение в поликлинике.

1 этап проводится в специализированном кардиоревматологическом

отделении стационара:

1. Лечебно-охранительный режим – исходя из состояния ребенка,

активности процесса, характера поражения сердечно-сосудистой

системы.

2. Диетическое питание: диета №10 с обогащением калийсодержащими

продуктами (бананы, курага, изюм, чернослив, печеный картофель,

яблоки, отвары сухофруктов).

3. Медикаментозное лечение:

 антибиотики (воздействующие на стрептококк): пенициллин,

эритромицин, оксациллин на 7-10 дней, а затем бициллин-5 – каждые

3 недели;

 НПВП: бутадион, реопирин, бруфен, вольтарен и др.;

 глюкокортикоиды: преднизолон (при высокой степени активности и

тяжелом поражении сердца);

 хинолиновые препараты: делагил, резохин и др. (при затяжном

течении);

 сердечные гликозиды: дигоксин (при сердечной недостаточности);

 антиаритмические препараты;

 средства, улучшающие обменные процессы в миокарде: рибоксин,

кокарбоксилаза, препараты калия и др.;

 витаминотерапия;

 седативные средства: фенобарбитал, барбитураты (при малой хорее).

4. Лечебная физкультура: со 2-й недели заболевания с постепенным

увеличением нагрузки.

5. Санация очагов хронической инфекции.

2 этап желательно проводить в местном кардиоревматологическом

санатории. Основной задачей на втором этапе является достижение полной

ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой

системы детей с ревматизмом. В санатории продолжают начатую в стационаре

терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют

соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной

двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими

процедурами.

3 этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику

рецидивов и прогрессирования. Ребенок состоит на диспансерном учете в III

группе здоровья.

Вторичная профилактика ревматизма:

1. Круглогодичная бициллинопрофилактика, длительность от 3 до 5 лет,

парентерально вводиться бициллин-5: дошкольникам – 750000 ЕД 1 раз в

2 недели, школьникам – 1500000 1 раз в месяц.

2. При интеркуррентных заболеваниях назначается антибактериальная

терапия в сочетании с противовоспалительными средствами.

3. Санация очагов хронической инфекции.

4. Занятия физкультурой проводятся только в специальной группе.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и

включает:

1.Повышение естественного иммунитета (закаливание, чередование

нагрузки и отдыха, полноценное питание, прием витамина С).

2.Систематическое занятия физической культуры.

3.Санация очагов хронических инфекций.

4.Своевременное лечение стрептококковой инфекции.

Вегетососудистая дистония (ВСД) – состояние, определяемое нарушением

вегетативной регуляции сердца, сосудов, желез внутренней секреции, связанное

с отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервных

систем. Вегетососудистая дистония (нейроциркуляторная дистония) может

протекать по гипотоническому типу, по гипертоническому типу и по

смешанному типу.

Основными причинами ВСД у детей являются:

1. Поражение нервной системы (особенно гипоталамической и стволовой

области головного мозга): органическая патология с характерной

клинической картиной (относится к компетенции невропатологов);

микропатология, обусловленная перинатальными поражениями ЦНС,

травмами головного мозга, последствиями нейроинфекций.

Резидуальные перинатальные изменения ЦНС являются наиболее частой

причиной ВСД в детском возрасте. Неврологи нередко диагностируют у

них астено–невротические реакции или минимальную мозговую

дисфункцию (ММД). Одним из проявлений ММД является

гиперреактивность с дефицитом внимания.

2. Невроз. В детском возрасте чаще встречаются: невроз астенический

(после болезней, чрезмерной физической и умственной нагрузки); невроз

навязчивых состояний – навязчивые мысли, страхи, движения.

3. Конституциональные особенности нервной системы (в большинстве

случаев «вегетативный портрет» наследуется по материнской линии).

4. Сочетание указанных видов патологии.

Основные клинические проявления заболевания:

 Выражены утомляемость, раздражительность, беспокоят головные боли,

головокружения, обмороки при быстром переходе из горизонтального

положения в вертикальное (при ВСД по гипотоническому типу) или при

вынужденном длительном стоянии (при ВСД по гипертоническому типу).

 Выявляются нарушения со стороны вегетативной нервной системы:

повышенная потливость, плохая переносимость жаркой погоды, бани,

душных помещений.

 Отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: при

ВСД по гипотоническому типу – глухость тонов, лабильность пульса,

пониженное артериальное давление; при ВСД по гипертоническому типу

– одышка при физической нагрузке, тахикардия, функциональный

систолический шум, максимальное артериальное давление превышает

возрастные нормы на 20-4- мм рт. ст.

Основными принципами лечения вегетативных нарушений являются

следующие:

 патогенетический подход к терапии вегетативной дистонии, так как

симптоматическое лечение дает лишь временный, нестабильный эффект;

 длительность лечения, поскольку для восстановления равновесия между

двумя отделами вегетативной нервной системы требуется гораздо больше

времени, чем для формирования дисбаланса между ними;

 комплексный подход, включающий различные виды воздействия на

организм;

 избирательность терапии в зависимости от варианта вегетативной

дистонии.

В настоящее время общепризнанными являются немедикаментозные и

медикаментозные методы лечения. Детям, имеющим умеренные проявления ВД,

целесообразно назначение немедикаментозной терапии. При выраженной и

длительно существующей симптоматике, помимо немедикаментозной терапии,

назначаются лекарственные препараты. Немедикаментозная терапия включает:

 правильную организацию труда и отдыха;

 соблюдение распорядка дня;

 занятия физической культурой;

 рациональное питание;

 психотерапию;

 водолечение и бальнеотерапию;

 физиотерапию;

 массаж;

 иглорефлексотерапию (по показаниям);

 фитотерапия.

Организация работы медицинской сестры кардиологического отделения.

Медсестра должна уметь своевременно выявлять настоящие и

потенциальные проблемы ребенка, удовлетворять нарушенные жизненно важные

потребности больного ребенка, оказывать психологическую поддержку ребенку

и его родителям.

Создать комфортные условия пребывания ребенка в стационаре (удобное

положение в постели, проветривать палату 2-3 раза в день, поддерживать

оптимальную температуру, спокойную окружающую обстановку).

Систематически осуществлять мониторинг состояния ребенка (контроль

температурной кривой, ЧСС, АД, ЧД, изменений со стороны ЦНС, подсчет

водного баланса и пр.), медицинское документирование.

Строго выполнять назначения врача, своевременно выявлять побочные

действия фармакотерапии.

Применять терапевтическую игру при подготовке к инвазивным

вмешательствам, бережно выполнять все травмирующие манипуляция,

ограничиться лишь самым необходимым их количеством.

Контролировать назначенный врачом режим (строгий постельный,

полупостельный или общий). Перевод с одного режима над другой проводить

под контролем клинико-лабораторных показателей и функциональных проб

Содействовать повышению эмоционального статуса ребенка своим

доброжелательным отношением и чутким подходом, вниманием к его нуждам,

но при этом необходимо своевременно корригировать поведение, объяснять

мотивы тех или иных вмешательств на понятном ему языке.

Обеспечить ребенка диетой №10. Обучить родителей основным принципам

подбора продуктов, правилам составления пищевого рациона, технологии

приготовления блюд в домашних условиях. Необходимо ограничить количество

поваренной соли и жиров, включать в рацион продукты, содержащие

липотропные вещества, соли калия и магния, витамины группы В, С, Р.

Исключить из диеты: соления, маринады, копчености, жирные сорта мяса,

крепкие мясные и рыбные бульоны, бараний, свиной и говяжий жир, икру,

сливочное мороженное.

Рекомендовать всем членам семьи своевременно санировать очаги

хронической инфекции.

Убедить родителей регулярно проводить ребенку профилактику и

общеукрепляющие мероприятия (сон на свежем воздухе, закаливание,

полноценное витаминизированное питание, занятия физической культурой,

плавание, аэробные тренировки и др.).

Порекомендовать родителям динамическое наблюдение ребенка врачами

специалистами: педиатром, кардиологом, эндокринологом и другими по

показаниям.

Использованная литература.

1. Севостьянова Н.Г. Сестринское дело в педиатрии. В 2-х томах. – М.:ФГОУ

«ВУНМЦ Росздрава», 2008. – 640с (1 том).

2. Педиатрия: учебник для студ. мед. вузов / Под ред. Н.П.Шабалова. – 2-е

издание, испр. – СПб.: Спец. Лит., 2003. – 893 с.

3. Пропедевтика детских болезней. / Под ред. Баранова А.А. – М.: Медицина,

1998. – 336 с.

4. Кузьмина Н.Н. “Проблема ревматизма у детей на современном этапе”. - Дет.

ревмат., 1996 №2.