Громовая А.М., Ліхачов В.К. (ред.) Акушерство і гінекологія
Подождите немного. Документ загружается.
або більше яйцеклітин. Багатопліддю сприяють запліднення “старих” яйцеклітин (через добу або більше після
овуляції), вік жінки після 35 років, вплив шкідливих речовин, недостатність кисню, холод, ультрафіолетове
опромінення.
Багатоплідна вагітність може виникати внаслідок запліднення двох або більшої кількості яйцеклітин,
які одночасно дозріли (поліовуляція), а також при розвитку декількох ембріонів з однієї яйцеклітини
(поліембріонія).
Походження двояйцевих або багатояйцевих близнюків може бути обумовлено:
а) одночасною овуляцією з подальшим заплідненням двох або більше яйцеклітин, які дозріли в різних
фолікулах одного яєчника (ovulatio uniovularis);
б) одночасною овуляцією двох і більше яйцеклітин, які дозріли у фолікулах обох яєчників (ovulatio
biovarialis);
в) овуляцією кількох яйцеклітин, які одночасно дозріли в одному фолікулі (ovulatio unifollicularis).
Серед близнюків частіше зустрічаються двійні, при тому двояйцеві: їх у 2 рази більше, ніж
однояйцевих. При двояйцевій двійні заплідненні яйцеклітини мають самостійний розвиток, окрему водну і
хоріальну оболонки, самостійну сітку судин. При огляді посліду виявляються дві плаценти. Перетинка між
плодами при бізиготній двійні складається з амніона – хоріона – хоріона – амніона: біхоріальний біамніотичний
тип плацентації. Двояйцеві двійні можуть мати різну стать та різну або однакову групу крові.
Вагітність однояйцевими монозиготними близнюками настає внаслідок запліднення кількома
сперматозоїдами багатоядерної яйцеклітини або розподілу спадкового матеріалу на стадії дроблення на дві
частини, при цьому з кожної утворюється зародок. Однояйцева двійня має загальну плаценту, децидуальну
оболонку, загальні судини та два або один амніон: монохоріальний біамніотичний тип плацентації. При
розвитку вагітності монозиготними близнюками частіше виникають аномалії розвитку плодів, оболонкове
прикріплення пуповини, двосудинні пуповини, може бути трансфузійний синдром близнюків (кров рухається
від артерій до вен, від одного плода до другого), що призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку
одного плода, його серцево-судинної недостатності, анемії, багатоводдя.
Однояйцеві близнюки завжди однієї статі, дуже схожі один на одного. Група крові та резус-фактор у
них однакові. При обстеженні посліду визначається одна плацента, перетинка між амніотичними порожнинами
складається тільки з двох амніонів, а децидуальна оболонка єдина.
16.2. Діагностика багатоплідної вагітності
Діагностика багатоплідної вагітності становить певні труднощі, особливо у першій половині вагітності,
коли багатопліддя можна запідозрити тільки по швидкому збільшенню розмірів матки, яке не співпадає з
терміном затримки менструації.
В ранні терміни вагітності у більшої кількості жінок з двома плодами величина матки не відрізняється
від такої при одноплодній вагітності. Починаючи з другого триместра вагітності величина матки у жінки з
двійнею стає більшою. При наявності двійні вже у 16-20 тижнів вагітності ВСДМ істотно більше (на 2-3см)
аналогічного показника при одноплідній вагітності.
В подальшому (з 16 по 28 тиждень) також відмічається прогресуюче збільшення ВСДМ, різниця
досягає 4-6см (у порівнянні з одноплідною вагітністю). Швидкість приросту ВСДМ у цей період становить
1,5-2см у 1 тиждень. Після 28 тижнів вагітності темп збільшення ВСДМ зменшується, а з 35 тижнів вагітності
знову зростає.
У пізні терміни вагітності збільшення розмірів матки також випереджає термін вагітності. Висота
стояння дна матки часто перевищує 40см, окружність живота – більше 100см. Можливо визначити заглиблення
по передній стінці матки у повздовжньому або поперечному напрямку в залежності від положення плодів у
матці. Необхідно звертати увагу на наявність невеликої передлеглої частини плоду значному об’ємі вагітної
матки.
Важливе значення має пальпація в матці при акушерському дослідженні трьох і більше великих частин
плодів, відносно малу передлеглу частину при значному збільшенні матки, значної кількості дрібних частин у
різних відділах живота, відчуття рухів плода в різних місцях. При багатоплідді можна вислухати в різних
відділах матки серцебиття плодів, яке має різну частоту (різниця не менша, ніж 10 ударів за хвилину). Ця
ознака має особливе значення, коли між пунктами вислуховування серцебиття є зона його відсутності.
Достовірними ознаками наявності багатоплідної вагітності є дані ультразвукового і фоно-електро-
кардіографічного досліджень, за допомогою яких можна зареєструвати життєдіяльність двох або більшої
кількості плодів.
При виявленні багатоплідної вагітності треба діагностувати положення плодів у матці та, що особливо
важливо, положення того плода, який буде народжуватися першим. Відомо, що в 90% двоєнь обидва плода
знаходяться у повздовжньому положенні: обидва в головному, або один в головному, а другий – в тазовому
передлежанні. Дуже рідко плоди розташовані в матці поперечно.
16.3. Перебіг та ведення багатоплідної вагітності
При багатоплідді значно частіше, ніж при вагітності одним плодом, розвиваються всі форми гестозів,
перебіг яких відрізняється значною тяжкістю. Частота пізнього гестозу може перевищувати 40%. При
багатоплідді частіше виникають загроза переривання вагітності, анемія, розширення вен нижніх кінцівок,
багатоводдя, вади розвитку плода. Серцево-судинна система, печінка, нирки жінки працюють з підвищеною
напругою, тому вагітні скаржаться на втому, задишку, часте сечовиділення, виникають закрепи.
До 50-70% вагітностей при двійні не досягають 10 акушерських місяців. При зростанні числа плодів у
матці тривалість вагітності зменшується і складає при багатоплідній вагітності в середньому 37 тижнів.
У випадках розвитку однояйцевої багатоплідної вагітності важливе нерівномірне забезпечення
поживними речовинами та киснем одного з близнюків, що обумовлено особливостями плодового кровообігу.
Внаслідок цього один плід стає гіпотрофічним і навіть може загинути. Мертвий плід здавлюється іншим,
навколоплідні води розсмоктуються, плацента зазнає дистрофії. Такий муміфікований плід (“паперовий плід”)
народжується сумісно з послідом живого плода.
Перебіг вагітності у жінок з бвгвтопліддям супроводжується великою кількістю ускладнень, що часто
мають більш виражений характер, чим при одноплідній вагітності.
Патологічний перебіг вагітності обумовлений високими вимогами до материнського організму при
наявності багатопліддя.
При наявності багатопліддя жінка відноситься до групи підвищеного ризику перебігу вагітності і
пологів. Здійснюється ретельне спостереження за її станом, функціонуванням серцево-судинної системи,
печінки, нирок, системи крові. При виникненні відхилень від нормального перебігу вагітності жінку
госпіталізують в пологовий будинок.
Жінки з багатопліддям підлягають плановій госпіталізації з метою профілактики у 18-22 і в 31-34
тижнів, які є "критичними термінами" та для допологової підготовки в 36-37 тижнів вагітності.
Критичними періодами у жінки з багатоплідною вагітністю є 18-22 та 31-34 тижні (по невиношуванню
вагітності); 18-32 тижні (по анемії); 26-36 тижнів (по розвитку пізніх гестозів); 11-22 тижні (по багатоводдю).
При багатоплідній вагітності розвивається фето-плацентарна недостатність, що призводить до
гіпотрофії плодів, синдрому внутрішньоутробної затримки розвитку.
З метою профілактики цих ускладнень проводять слідуючі заходи:
1.УЗД проводиться в динаміці через 4 тижні для визначення характеру розвитку плодів, типу
плацентації, наявності багатоводдя, вроджених пороків розвитку, внутрішньоутробної смерті плода та
ін.
2.Утворення охоронного режиму, госпіталізація у 18-22 та 30-34 тижні вагітності, враховуючи критичні
терміни по невиношуванні вагітності.
3.Повноцінне харчування з перевагою вітамінів, білків тваринного походження (м’ясо, творог).
4.При підвищенні тонуса матки, появі періодичних переймоподібних болей внизу живота, в критичні
терміни по невиношуванні показано оральний токоліз β-адреноміметиками: з 20 тижнів вагітності
курсами по 2-4 тижні з переривом 1-2 тижні. Застосовують препарати: бриналин по 25мг (по 1/2 таб.
1-2 рази в день), партусістен по 5мг (1/4 таб. 1-2 рази в день). Для токоліза використовують седативні
препарати (екстракт валеріани 2мг в таблетках, по 1 таб. 3 рази на день; екстракт пустирника рідкий
15,0:2000мл по 1 ст. ложці 3 рази на день). Іноді можна використовувати голкорефлексотерапію,
зашивання шийки матки при початкових проявах істмікоцервікальної недостатності (функціональної
або органічної форми) до 20 тижнів вагітності.
5.Тривалий (до 3 міс.) починаючи з 16-20 тижнів вагітності, оральний прийом препаратів, що містять
залізо (ферроплекс по 2 драже 3 рази в день, ферро-фолік 500 по 1 таб. вранці).
6.Покращення матково-плацентарного кровообігу при виявленні ознак внутрішньоутробної затримки
розвитку та гіпотрофії плоду (призначають сігетин в таблетках по 0,1г 1 раз в день і компламін в драже
по 0,15г 3 рази в денб; трентал в таблетках по 0,1г 3 рази в день; кокарбоксилаза в ампулах по 0,05г 1
раз в день внутрішньом’язово; курантил в таблетках по 0,025г 3 рази в день; розчин реополіглюкіна з
глюкозою - 400мл внутрішньовенно крапельно 2 рази в тиждень; оксигенотерапія; черевна
декомпресія).
7. Профілактика СДР плодів з 28 тижнів вагітності:
а) дексаметазон 2-4мг 2 рази внутрішньом’язово, протягом 2-3 днів або в таблетках по 2мг 4 рази в
день перший день, потім 2мг 3 рази в день другий день і третього дня 2мг 2 рази в день, на курс
16-24мг;
б) преднізолон 60мг на добу протягом 2-х днів; дексазон 4мг внутрішньом’язово 2 рази протягом 2
днів;
в) при гіпертензивному синдромі: еуфілін 2,4% 10мл та розчин глюкози 20% 10мл, вводити
внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 3 днів;
г) амброксол (лазолван) 800-1000мг на добу протягом 5 днів внутрішньовенно крапельно;
д) лактин внутрішньом’язово 2 рази на добу протягом 3 днів;
е) нікотинова кислота по 0,1мг 1 раз в день per os;
ж) мікродози фолікуліна по 2500 ОД внутрішньом’язово 2 рази в день.
8. Госпіталізація хворих при виявленні початкових ознак ускладнень багатоплідної вагітності
незалежно від терміну вагітності та допологова госпіталізація у 36 тижнів для вирішення питання про
стан плодів та вибору оптимального методу родорозрішення.
16.4. Перебіг пологів
Перебіг пологів при багатоплідді має свої особливості. Під час пологів відбувається розкриття шийки
матки, розрив плодового міхура і народження першого плода. Після цього настає послаблення пологової
діяльності тривалістю від 15 хвилин до 1 години, що обумовлено необхідністю пристосування м’язів матки до
зменшення її об’єму. Потім пологова діяльність відновлюється, здійснюється розрив плодового міхура другого
плода та його народження. Проміжок часу між народженням першого і другого близнюків складає найчастіше
20-30 хвилин. Після народження останнього близнюка відбувається відділення плацент і народження обох
послідів одночасно.
Однак такий перебіг пологів спостерігається не завжди. При багатоплідді
досить часто зустрічаються ускладнення. У 25-30% випадків виникає
передчасне та раннє вилиття навколоплідних вод першого плода, що становить
певну небезпеку для матері та плоду в плані розвитку інфекції (хоріонамніоніт,
ендометрит, внутрішньоутробна пневмонія). При багатоплідді у 17-25%
випадків виникає слабкість пологової діяльності, яка обумовлена перш за все
тим, що м’язи матки надмірно розтягнуті плодовим яйцем. Велике значення має
і те, що плацентарний майданчик на матці при багатоплідді значно більший за
розмірами, ніж при одноплідній вагітності, і дія плацентарного прогестерону не
дозволяє скорочуватися прилеглій до неї ділянці матки. Слабкості пологової
діяльності сприяють також неправильні положення плодів, передчасні пологи,
несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, що, в свою чергу, призводить до
внутрішньоутробної гіпоксії плодів. Пологи затримуються, жінка втомлюється,
що також пригнічує пологову діяльність, погіршує стан плодів, потребує
акушерських втручань.
Після народження першого плоду в 3-7% пологів виникає передчасне відшарування нормально
розташованої плаценти другого плода. Це ускладнення загрожує життю як матері, так і близнюка, який ще не
народився.
Можливе виникнення такого ускладнення, як запізнілий розрив плодового міхура другого плоду.
Після народження першого плоду ретракція м’язів матки може бути недостатньою, що може призвести
до зміни положення плоду з повздовжнього в поперечне та навпаки.
При багатоплідді можливе виникнення в пологах колізії близнюків, тобто їх зчеплення. Це ускладнення
спостерігається, коли перший плод народжується в тазовому передлежанні, а другий – в головному. У такому
випадку необхідно робити плодоруйнуючу операцію.
Перебіг ІІІ періоду пологів при багатоплідді нерідко буває ускладненим внаслідок порушення
виділення плаценти, а також гіпотонічної або атонічної кровотечі у післяпологовому періоді, що обумовлено
недостатньою скоротливою здатністю перерозтягнутої матки. Це сприяє також уповільненій інволюції матки в
післяпологовому періоді, більшій частоті післяпологових інфекційних захворювань.
Розвиток близнюків, які народилися своєчасно, може бути нормальним. Однак маса їх тіла звичайно
менша, ніж у дітей, що народились від одноплідної вагітності. У недоношених близнюків, як правило,
виявляються ознаки незрілості, що обумовлює їх низький опір інфекції, погане пристосування до умов
оточуючого середовища, порушення засвоєння поживних речовин, високу захворюваність. У зв’язку з цим
перинатальна смертність близнюків в 4-5 разів перевищує таку при одноплідній вагітності.
16.5. Ведення пологів
Пологи при багатоплідній вагітності прийнято вважати межею між фізіологічними і патологічними з
урахуванням більш частих ускладнень при них.
Ведення пологів повинно проводитися під моніторним контролем з проведенням профілактики та
лікуванням внутрішньоутробної гіпоксії плоду, з своєчасним корегуванням аномалій пологової діяльності.
Ведення пологів при цьому потребує великої уваги і терпіння. Необхідно ретельно спостерігати за
станом роділлі і плодів, розвитком пологової діяльності, просуванням плодів по пологовим шляхам.
З початком пологової діяльності при своєчасних пологах і
прогресуючому розкритті шийки матки до повного розкриття і відсутності
вилиття навколоплідних вод проводять амніопункцію товстою голкою або
амніотомію, що ліквідує надмірне перерозтягнення матки та сприяє посиленню
пологової діяльності. Води випускають повільно, з метою запобігання
можливих ускладнень – випадіння пуповини, дрібних частин плоду,
передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. У першому
періоді пологів здійснюють знеболювання та профілактику гіпоксії плода кожні
2-4 години. При необхідності призначають медикаментозну стимуляцію
пологової діяльності.
Період вигнання плодів проводять “з голкою у вені”. До активних дій вдаються при виникненні
ускладнень. Після народження першого плода проводять перев’язку плодового та материнського кінців
пуповини, щоб запобігти крововтраті другого плода, коли це однояйцева двійня. Відразу визначають
положення, позицію, вид, передлежання плоду, що залишився у матці, вислуховують його серцебиття. Через
10-15 хвилин проводять вагінальне дослідження і амніотомію. При повздовжньому положенні плода пологи
ведуть консервативно. При поперечному положенні другого плода здійснюють поворот плода на ніжку та
вилучення його за тазовий кінець. Щоб уникнути ускладнень проводять кесарський розтин.
Показаннями до операції кесарського розтину при багатоплідній вагітності є:
– непідготовленість пологових шляхів після 38 тижнів вагітності та внутрішньоутробному стражданні
плоду;
– тазові передлежання першого та другого плоду, особливо у жінок, що народжують вперше;
– безпліддя, невиношування, мертвонародження в анамнезі;
– жінки, що народжують вперше в старші 28 років;
– тазове передлежання першого плоду;
– поперечне положення першого плоду;
– відсутність ефекта від родозбудження або родопідсилення протягом трьох часів;
– недоношена вагітність.
Третій період пологів при багатоплідді проводять “з голкою у вені”, через яку крапельно проводять
інфузію 5% глюкози з окситоцином. Необхідно ретельно стежити за станом роділлі та крововтратою. При
виникненні кровотечі потрібно провести видалення відокремленого посліду або ручне обстеження порожнини
матки, масаж матки на кулаці.
Послід, який народився, треба ретельно оглянути, щоб переконатися в його цілості, а також уточнити
моно- або бізиготне походження багатоплідної вагітності.
У післяпологовому періоді особливо в перші часи після пологів, потрібно проводити заходи з
профілактики підвищеної крововтрати – міхур з льодом на живіт, стежити за регулярним сечовиділенням,
виконувати вправи лікувальної гімнастики для підвищення тонусу м’язів передньої черевної стінки, призначати
лікарські препарати, які сприяють скороченню м’язів матки – окситоцин в ін’єкціях, хіналгін у таблетках.
Виписка породіль з близнюками з полового будинку може затримуватися у зв’язку з можливими
ускладненнями перебігу післяпологового періоду та періоду новонародженості. Після виписки матері з
близнюками потребують посиленої уваги лікарів жіночих і дитячих консультацій.
Контрольні запитання
1. Яка вагітність називається багатоплідною?
2. Перерахуйте причини виникнення багатоплідної вагітності.
3. Як виникають одно-, двояйцеві двійні?
4. Чим відрізняються однояйцеві двійнята від двояйцевих?
5. Діагностика багатоплідної вагітності.
6. У чому особливості перебігу багатоплідної вагітності?
7. У чому полягає профілактика ускладнень при багатоплідній вагітності?
8. Які ускладнення найчастіше виникають в пологах?
9. Які особливості перебігу пологів при багатоплідді?
10. Як ведеться перший період пологів при багатоплідді?
11. Особливості ведення періоду виганяння.
12. Як потрібно вести післяпологовий період при багатоплідній вагітності?
РОЗДІЛ 17
НЕВИНОШУВАННЯ І ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
17.1. Невиношування вагітності
Невиношування вагітності – одне з найчастіших ускладнень гестаційного процесу і частота його від 15
до 20% всіх бажаних вагітностей, в тому числі 5-10% складають передчасні пологи. Загроза переривання
ускладнює перебіг вагітності майже у 40% жінок. Серед мертвонароджених дітей недоношені новонароджені
становлять понад 50%, а серед померлих у ранньому неонатальному періоді – 70-80%. Показник перинатальної
смертності, при невиношуванні вагітності, в 30-40 разів вищий за такий при своєчасних пологах.
Поняття невиношування вагітності поєднує в собі випадки самовільного її переривання в терміні до 37
тижнів і складається із понять раннього самовільного аборту (до 12 тижнів); пізнього самовільного аборту (від
13 до 28 тижнів); передчасних пологів (від 29 до 37 тижнів). Викиднем, що не стався, називають вагітність у
випадках внутрішньоутробної загибелі плода до 28 тижнів вагітності; родами, що не відбулися – пологи після
29 тижня вагітності. Наявність двох і більше випадків невиношування вагітності в анамнезі є підставою для
встановлення діагнозу: “Звичне невиношування”.
Поняття невиношування вагітності та передчасні пологи по своїй суті з часом змінились і особливо це
стосується поняття “недоношена дитина”. Так, з 1948 року (рішення Всесвітньої Асамблеї при Лізі Націй) до
останнього часу, на Україні недоношеними вважали дітей, що народилися після 28 тижнів вагітності з вагою
тіла від 1000г до 2500г та зростом від 35см до 46см, а передчасні пологи – пологи які настають при терміні
вагітності від 28 до 37 тижнів (Наказ N 31 МОЗ України від 19.02.96 р.). З 1972 року (згідно з рекомендаціями
ВООЗ) недоношеними слід вважати всіх дітей, що народилися з 22 до 38 тижня вагітності, незалежно від їх
маси.
Причини невиношування вагітності різноманітні. За даними Седельнікової В.М. (1986 р.), виділяють
такі: наявність генітальної і екстрагенітальної інфекції, токсоплазмоз, ендокринні захворювання, статевий
інфантилізм, ускладнення під час вагітності (токсикози, багатоводдя), екстрагенітальні захворювання, вади
розвитку матки і плоду, пухлини матки, імунологічна несумісність матері і плода по Rh-фактору або по групі
крові, істміко-цервікальна недостатність (шийка матки поступово розкривається і не утримує плід в порожнині
матки), генетична патологія матері і плода, соціально-біологічні фактори (вік, кількість родів і абортів у жінки,
склад родини, характер роботи, погані звички, харчування і т.і.).
Патогенез невиношування вагітності частіше є багатофакторним. Причину, з якою вагітність
переривається в І триместрі, можна з’ясувати приблизно у 40% жінок, в ІІ – у 30%. У зв’язку з цим більшість
запропонованих етіопатогенетичних класифікацій неповноцінні. Ранні самовільні аборти, в основному,
обумовлені генетичними дефектами продукту запліднення, імунологічними або ендокринними причинами, які
порушують фізіологію імплантації і плацентації, в той час, як пізні викидні та передчасні пологи обумовленні
переважно загальними материнськими причинами (інфекції, метаболічні захворювання, істмікоцервікальна
недостатність, травми, ускладнення вагітності та ін).
Істміко-цервікальна недостатність – це патологія, яка виникає внаслідок неспроможності замикаючої
функції шийки матки. Недостатність шийки матки виникає внаслідок структурних і функціональних змін
істмічної частини матки і може бути органічною і функціональною.
Найчастіше причиною органічної істміко-цервікальної недостатності є передуючі вагітності
вискрібання порожнини матки, які супроводжуються механічною ділятацією шийки матки, та розриви шийки
матки після патологічних родів.
Патогенез функціональної істміко-цервікальної недостатності складний і недостатньо вивчений. Інколи
зустрічається вроджена істмікоцервікальна недостатність у жінок із гіпоплазією матки при генітальному
інфантилізмі і у жінок із вадами розвитку матки. Механізм переривання вагітності при істміко-цервікальній
недостатності пов’язаний із скороченням і пом’якшенням шийки матки, відкриттям внутрішнього вічка і шийки
матки, внаслідок чого плодове яйце не має фізіологічного опору в нижньому сегменті матки. При прогресуванні
вагітності плодові оболонки вип’ячуються у розширений канал шийки матки, інфікуються, розриваються і
настає аборт.
В залежності від прояву симптомів в клінічному перебігу самовільного викидня виділяють: загрозу
самовільного викидня, викидень, що розпочався, викидень в ходу, повний і неповний аборт.
При загрозі викидня (abortus imminens) відмічаються почуття важкості або незначний тягнучий біль
внизу живота, в області крижів. При аборті в ІІ триместрі біль може носити характер перейм. Кров’яні
виділення майже відсутні або незначні у вигляді прожилок крові в слизовому вмісті канала шийки матки.
Шийка матки сформована, розташована ексцентрично, зовнішнє вічко закрите, тонус матки підвищенний.
Розмір матки відповідає терміну вагітності (рис.36). Проведення зберігаючої терапії дає можливість
пролонгувати вагітність.
При викидні, що розпочався (abortus incipiens), переймоподібний біль більш виразний, ніж при
загрожуючому викідні. З’являються кров’яні виділення. Плодове яйце відшаровується частково, тому розмір
матки залишається відповідним терміну вагітності. Шийка матки сформована, цервікальний канал або
закритий, або дещо відкритий (рис.37). При істміко-цервікальній недостатності болю немає, канал шийки матки
дещо відкритий, шийка пом’якшена, центрована, скорочена. При проведенні відповідної терапії вагітність
вдається зберегти.
Аборт в ходу (abortus progrediens) супроводжується переймоподібними болями внизу живота, значною
кровотечею із статевих шляхів. Шийка матки центрована, скорочена, канал її відкритий, елементи плодового
яйця знаходяться в шийці і можуть визначатись у піхві (рис.38). Зберігаючу терапію не проводять.
При неповному аборті (abortus incompletus) плодове яйце частково розташоване за межами порожнини
матки, характерний значний переймоподібний біль внизу живота та різної інтенсивності кровотеча із піхви.
Шийка матки розкрита, матка м’яка, розміри її визначаються меншими, за ті, що відповідають терміну
вагітності. У порожнині матки затримуються елементи плодового яйця у вигляді оболонок та шматочків
хоріону (плаценти) (рис.39).
Повний аборт (abortus completus), який частіше має місце в пізніх термінах, характеризується повним
виділенням плодового яйця із порожнини матки. Матка скорочується, стає меншою, ніж повинна бути у
відповідному гестаційному терміні, кровотеча припиняється.
При аборті, що не відбувся (missed abortion), плодове яйце після своєї загибелі залишається в
порожнині матки і піддається вторинним змінам, навколоплідна рідина поступово всмоктується. Жінка
перестає відчувати себе вагітною, розміри матки менші на відповідний термін вагітності. Проводиться
інструментальне випорожнення порожнини матки.
Передчасні пологи вважають за доцільне розподіляти на загрожуючі, такі, що розпочинаються та
розпочалися.
Загрожуючі передчасні пологи характеризуються болями в попереку та нижній частині живота.
Збудливість та тонус матки підвищені. При піхвовому дослідженні знаходять центровану сформовану шийку
матки, зовнішнє вічко шийки матки закрите.
При передчасних пологах, що розпочалися, з’являються переймоподібний біль внизу живота або
регулярні перейми. При піхвовому дослідженні знаходимо зміни шийки матки (скорочення, згладжування,
відкриття на 2-4см). Передчасні пологи у 40% випадків розпочинаються з передчасного розриву плодових
оболонок. Родова діяльність частіше носить патологічний характер. При істміко-цервікальній недостатності
такі пологи бувають швидкі. В той час тривалість таких пологів може збільшуватись внаслідок
непідготовленості шийки матки при передчасному розриві плодових оболонок в ІІІ триместрі вагітності, що
супроводжується висхідним інфікуванням плода, розвитком хоріонамніоніту та септичних ускладнень в
післяродовому періоді. Передчасні пологи інколи пов’язані із кровотечею, яка виникає внаслідок передчасного
відшарування нормально розташованої плаценти.
Передчасні пологи, що розпочалися, характеризуються регулярною родовою діяльністю, внаслідок якої
відмічаються значні структурні зміни шийки матки (її пом’якшення, згладження, відкриття понад 4-5см). Як
правило, в усіх випадках передчасні пологи супроводжуються гіпоксією плода.
17.1.1. Діагностика передчасного переривання вагітності
Методика обстеження жінок, що страждають на невиношування вагітності складна і залежить від ряду
обставин: проводиться обстеження жінки під час вагітності або до неї, першовагітна у випадку загрози
переривання вагітності або жінка із звичним невиношуванням вагітності. Обсяг обстеження залежить також від
характеру основного захворювання, на тлі якого переривається вагітність.
Ретельно зібраний анамнез дозволяє припустити причину невиношування вагітності. Уточнюючи
скарги хворих, з’ясовується наявність професійних шкідливих чинників, побутових факторів, захворювань в
дитячому, підлітковому і зрілому віці, екстрагенітальної і гінекологічної патології, ускладнюючих спадкових
факторів. З’ясовуються стерті і явні порушення оваріально-менструальної функції.
При зовнішньому огляді звертають увагу на статуру жінки, зріст, визначають вагу тіла. Вважається, що
невиношування вагітності частіше має місце у жінок з порушенням пропорційності в будові тіла
(інфантильний, астенічний, інтерсексуальний типи статури), з ожирінням, з чоловічим типом оволосіння.
Вивчення ендокринної функції жовтого тіла і плаценти
Виразність клінічних симптомів викидня в ходу, повного та неповного самовільного аборту виключає
необхідність додаткового лабораторного обстеження. Діагностика зворотнього розвитку (в разі раціонального
лікування) стану потребує проведення обов’язкових гормональних досліджень: визначення в організмі вмісту
гормонів фетоплацентарного комплексу, а також деяких гормонів, які продуктуються ендокринними органами
жінки. Найбільше прогнозтичне значення має визначення хоріонічного гонадотропіну, прогестерону,
естрогенів, а саме естрадіолу і естріолу, плацентарного лактогену, рівня 17-КС.
Більш стабільним і не менш інформативним є використання функціональних тестів діагностики для
обстеження жінок з невиношуванням вагітності. Стійке або періодичне зниження базальної температури до
37
0
С і нижче є об’єктивним симптомом загрожуючого викидня. Важливе значення в проблемі самовільного
переривання вагітності має також визначення клітинного складу вагінального мазка, зміни картини якого
частіше за все пов’язані із зменшенням продукції прогестерону або із змінами співвідношення між
прогестероном і естрогенами. Нормальному перебігу вагітності властиві: “гестагенний” тип мазка, який
відрізняється перевагою проміжних клітин піхвового епітелію, які мають лад’єподібну форму і розташовані
шарами; низькі значення каріопікнотичного та еозинофільного індексів.
Визначення скоротливої активності матки
Збільшення скоротливої діяльності матки – характерний симптом загрожуючих передчасних пологів.
Він визначається пальпацією матки, токографією, гістерографією і тонусометрією. У кожному випадку окремо,
важливо встановити надмірну пологову діяльність.
У зв’язку з тим, що апаратна реєстрація маткових скорочень надає змогу значно раніше, ніж
суб’єктивні відчуття вагітної, виявити початкові стадії загрози переривання вагітності, жінкам з високим
ризиком невиношування доцільно проводити запис скоротливої діяльності матки в умовах жіночої
консультації. При наявності 4 і більше скорочень матки тривалістю 40-50с і більше на протягом 1 години
показана госпіталізація вагітної в стаціонар, що дає змогу, за рахунок своєчасного початку лікування, у 85%
жінок попередити передчасні пологи. Наявність 3-5 і більше перейм за 10 хвилин, при згладженій шийці,
відкриття на 2-3см вказує на стрімкий перебіг передчасних пологів.
Вивчення стану плода проводиться шляхом вислуховування його серцебиття, УЗД з оцінкою
біофізичного профілю, доплерометрії, визначення вмісту в сироватці крові гормонів фетоплацентарного
комплексу.
При проведенні КТГ слід утримуватись від стресових проб (окситоцинової, холодової, “степ-теста” та
ін). Зазвичай КТГ проводять один раз на тиждень, при комбінованій патології частіше. Під час пологів
показники КТГ контролюються постійно. Ознаки гіпоксії за даними КТГ однакові, як для недоношеного, так і
для доношеного плода.
Визначення зрілості легень недоношеного плода показане у випадках вирішення питання про
розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності, або про пролонгування вагітності при
передчасному відходженні вод в ІІІ її триместрі і необхідності проведення профілактики синдрому дихальних
розладів плода. Найпростіший і поширений метод визначення ступеня зрілості легень плода є пінний
етаноловий тест Клеменса.
При УЗД ознаками загрози переривання вагітності є: зменшення показника співвідношення довжини
шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, збільшення розміру цервікального каналу в ділянці
внутрішнього вічка, витончення передньої стінки матки у нижньому її сегменті, вклинення плідного міхура у
цервікальний канал, визначення підвищеного тонуса міометрія. УЗД надає можливість також оцінити ступінь
зрілості легеневої тканини плода.
17.1.2. Лікування при загрозі переривання вагітності
в І та ІІ триместрах
Перший триместр вважається найскладнішим та визначальним періодом в перебігу вагітності. Тому
лікування в цей час повинне проводитись із врахуванням можливості тератогенного або ембріотоксичного
ефектів на плід від тих чи інших медикаментів. У зв’язку із значною кількістю самовільних викиднів в 2-4
тижні вагітності, які обумовлені хромосомною патологією ембріона, проведення зберігаючої терапії в ці
терміни не є виправданим.
Лікування вагітних з ускладненим невиношуванням вагітності слід розпочинати до появи клінічних
ознак загрози переривання вагітності. Необхідна рання госпіталізація для проведення повного обстеження,
з’ясування можливої причини патології і призначення, патогенетично обгрунтованого, лікування.
Медикаментозні засоби, в тому числі і гормональні, призначаються за суворими показаннями та в мінімальних
дозах.
При загрозі переривання вагітності в І триместрі, незалежно від причини, лікування повинне бути
комплексним:
1. Постільний режим.
2. Лікувально-охоронний режим забезпечується призначенням седативних речовин (відвар або настій
пустирника чи валеріани). В ІІ триместрі вагітності можливе застосування триоксазину, тозепаму, седуксену.
3. Спазмолітична терапія призначається всім хворим незалежно від етіології невиношування вагітності:
но-шпа 0,04г – 3 рази на добу або свічки із папаверіном гідрохлоридом 0,02г – 3-4 рази на добу. Виразність
больового симптому потребує використання спазмолітиків шляхом внутрішньом’язового введення.
4. Проведення гормональної корегуючої терапії показане в разі підтвердження гормональної
недостатності як причини невиношування вагітності. Профілактичне призначення гормональних препаратів
недоцільне. Препарати та їх дози підбираються в залежності від терміну вагітності і результатів обстеження.
5. Використання немедикаментозних методів лікування: голкорефлексотерапія, іонофорез,
ендонозальна гальванізація, електроанальгезія.
6. Імунотерапія – алотрансплантація шкіряного клаптя та імунотерапія лімфоцитами чоловіка.
Жінкам, що мають гіпофункцію яєчників, генітальний інфантилізм, аномалії розвитку статевих органів
з 5 тижнів вагітності призначають незначні дози мікрофоліну 0,0125-0,025мг на добу. З 7 тижнів вагітності до
лікування додають турінал (аллілестренол) 0,005г (1-2 таблетки) на добу. Замість туріналу можливе
використання 0,1% розчину прогестерону, в індивідуальному дозуванні; утрогестон (по 200-600 мг на добу до
12 тижнів вагітності).
У випадках недостатньої продукції ХГ внутрішньом’язово вводять хоріогонин 750-1000 Од 2 рази на
тиждень. При звичному невиношуванні відразу після діагностування вагітності (але не пізніше 8 тижня
вагітності) показане введення 10000МО профазі з продовженням призначення препарату по 5000МО двічі на
тиждень до 14 тижня вагітності. При загрозі переривання вагітності профазі за наведеною схемою
призначається тільки у випадках, коли перші ознаки патології з’явились до 8 тижнів вагітності. Дози
гормональних препаратів слід підбирати в залежності від показників гормонального статусу організму.
Безконтрольне використання гормональних препаратів завдає невиправної шкоди.
Гормональна терапія проводиться до 15-16 тижнів вагітності, тобто до часу закінчення формування
плаценти; являє собою профілактику первинної фетоплацентарної недостатності. В 12-14 тижнів припиняють
прийом мікрофоліну, в 15-16 тижнів – туріналу. Відсутність ознак загрози переривання вагітності, а також при
нормалізації гормональних параметрів терапія гормональними препаратами може бути припинена і в більш
ранні терміни.
При викидні, який розпочався, в 5-10 тижнів вагітності лікування починають з естрогенного гемостазу:
в 1-й день внутрішньом’язово вводять 3 рази на добу (через 8 годин) 1мл 0.1% розчину естрадіолу
діпропіонату, на 2-й день – 2 рази (через 12 годин), на 3-4 добу – 1 раз. Після цього можна призначати
мікрофолін у поєднанні із гестагенами. Гормональна терапія проводиться поряд із спазмолітичною (но-шпа,
баралгін, спазмалгін) та кровозупиняючою (дицинон, етамзілат, вікасол, епсілонамінокопронова кислота)
терапіями. Для профілактики фетоплацентарної недостатності призначають 50мг кокарбоксилази у 20мл 40%
розчину глюкози внутрішньовенно протягом 10 днів, метіонін по 0,5г 3 рази на добу, аскорутин по 1 таблетці 3
рази на добу.
При наднирковій гіперандрогенії в комплекс зберігаючої терапії обов’язково додаємо глюкокортикоїди
(дексаметазон, преднізолон). Бажано лікування розпочинати як підготовку до запланованої вагітності, з метою
індивідуального вибору дози препарату і забезпечення повноцінної секреторної трансформації ендометрію.
Доцільне призначення невеликих доз гормонів, наприклад, дексаметазону по 0,5мг або 0.375мг (1 або 3/4
таблетки) до нормалізації показників екскреції 17-КС з послідуючим поступовим зниженням дози препарату до
0,125мг. Після нормалізації рівня екскреції 17-КС у вагітних з гіперандрогенією, діагностованою під час
вагітності, лікування кортикостероідами необхідно продовжувати до 32-33 тижнів, зменшуючи дозу препарату
з 28-30 тижнів.
У зв’язку з тим, що у жінок з гіперандрогенією надниркового генезу рівень ендогенного прогестерону
перевищує норму, призначення прогестерону при гормональній корегуючій терапії таким хворим не
обгрунтоване. В ранні терміни вагітності (5-6 тижнів), при виявленні ознак гіпофункції яєчників у хворих із
загрозою самовільного викидня і наднирковою гіперандогенією, необхідна комбінована терапія дексаметазоном
(преднізолон) з мікрофоліном. У разі значної яєчникової недостатності доцільне призначення туріналу в
індивідуальних дозах (5-10 мг на добу), в залежності від показників гормональних або кольпоцитологічних
досліджень. Критичними періодами в перебігу вагітності у жінок з гіперандрогенією є 16, 20 та 28 тижні, коли
природньо підвищується рівень екскреції 17-КС за рахунок гормонів наднирників і гіпофізу плоду.
Водночас із гормональною терапією необхідно проводити лікування, направлене на поліпшення
матково-плацентарного кровообігу. Голкорефлексотерапію і гіпербарічну оксигенацію таким хворим проводять
обережно, в зв’язку з активізацією цими процедурами функції кори наднирників жінки, що призведе до
збільшення екскреції 17-КС.
Оскільки при невиношуванні вагітності будь-якого генезу відбуваються порушення імунологічних
відносин між організмом матері і плода, в комплекс зберігаючої терапії доцільно включити імунокорегуючі
методи. З 1969 року використовується запропонована Говалло В.І. трансплантація вагітній шкіряного клаптя
чоловіка. Пересадка шкіри стимулює появу в сироватці крові вагітних відсутнього блокуючого фактору, що
відіграє роль додаткового антигенного стимулу. В 1981 році автор запропонував для лікування самовільних
викиднів внутрішньошкірну імунізацію жінки лімфоцитами крові чоловіка. Цей метод має перевагу над
пересадкою шкіряного клаптя, пов’язану із простотою виконання, меншою травматичністю і можливістю
кількісного обліку антигену, що вводиться.
Для підвищення ефективності лікування жінок з невиношуванням вагітності у всіх термінах
використовують турінал – речовину, найбільш ефективно підвищуючу супресорну субпопуляцію Т-лімфоцитів,
- з прогестероном і ХГ. Таке комбіноване використання препаратів особливо ефективне при лікуванні звичного
невиношування. У ранні терміни вагітності турінал слід призначати в малих дозах (5-15 мг на добу).
Імунодепресивна терапія включає використання плацентарного гама-глобуліну по 5-6 мл
внутрішньом’язово, полісолу по 1 столовій ложці 3 рази на добу, глюкокортикоїдів (преднізолон,
дексаметазон). Крім того, проводять внутрішньовенне введення імуносорбентів (поліглюкін, реополіглюкін) 1
раз на тиждень, на курс 5-6 вливань, і десенсибілізуючу терапію.
Методи лікування хворих з істміко-цервікальною недостатністю
Для лікування істміко-цервікальної недостатності використовуються консервативні і оперативні
методи. Хірургічні методи корекції розподіляються на 3 групи:
- методи, які звужують функціонально неповноцінне внутрішнє вічко шийки матки (методи Shirodkar,
Mc Donald, Любимової);
- зашивання зовнішнього вічка шийки матки (методи Szendi, Baden);
- методи, що утворюють м’язові дуплікатури з боків шийки матки (метод Тер’яна у модифікації
Орєхова і Караханової).
Показання для хірургічного лікування:
1. В анамнезі самовільні викидні в ІІ триместрі вагітності та передчасні пологи.
2. Поява структурних змін шийки матки (центрування, скорочення шийки матки, її пом’якшення,
розкриття зовнішнього вічка або цервікального каналу) при динамічному спостереженні за хворою.
Протипоказання для хірургічного лікування:
1. Акушерська та екстрагенітальна патологія, при яких виношування вагітності небезпечне для жінки.
2. Кровотеча під час вагітності.
3. Вади розвитку плода, підтверджені при УЗД.
4. Вагітність, що не розвивається.
5. Підвищенний тонус матки.
6. ІІІ та IV ступінь чистоти піхви та наявність патологічної та умовнопатологічної мікрофлори з
цервікального каналу.
Термін проведення операції визначається індивідуально і залежить від часу виникнення патології, а
також особливостей акушерського анамнезу жінки.
Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності звичайно проводять при терміні вгітності від
11 до 27 тижнів. Більш сприятливим у подальшому перебігу вагітності є хірургічне лікування в терміні від 11
до 17 тижнів, коли відсутнє значне скорочення і розкриття шийки матки.
Лікування в післяопераційному періоді проводиться призначенням спазмалітиків (но-шпа 0,04 мг 3
рази на добу, папаверіну гідрохлорид 2%-2мл внутрішньом’язово або в свічках, метацин 0,1%-1мл 2-3 рази на
добу, баралгін 2мл, ганглерон 2мл), інгібіторів простогландинів (аспірин по 0,5г 3 рази на добу, індометацин: в
І добу по 50мг 4 рази, в ІІ – по 50мг 3 рази, в ІІІ, IV, V доби – 50мг на ніч). Токоліз в разі необхідності
проводиться призначенням β-адреноміметиків. З метою підвищення активності окситоцинази та інгібіції іонів
кальцію при збудливості матки, використовують 2% розчин сірчанокислої магнезії (200-400 мл) або
електрофорез магнію синусоідальним модульованим струмом за допомогою приборів “Ампліпульс-3” та
“Ампліпульс-4”. В перші 3-4 доби після хірургічної корекції ІЦН, призначається прогестерон 1% розчин 1мл
внутрішньом’язово, показана щоденна обробка піхви 3% розчином перекису водню, 1% водним розчином
хлоргексидину, 0,6% розчином гіпосульфату натрію, розчином фурациліну 1-5000.
Антибактеріальна терапія призначається в разі проведення операції при значних структурних змінах
шийки матки із пролабуванням плідного міхура, або наявністю ерозії шийки матки. Препаратами вибору є
напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін 2г на добу протягом 5-7 діб).
При неускладненому перебігу післяопераційного періоду вагітна може бути виписана під нагляд
жіночої консультації через 7 днів після накладання шва на шийку матки. В разі проведення операції в
несприятливих умовах (значні структурні зміни шийки матки, пролабуванні плодового міхура) вагітні повинні
лікуватись в стаціонарі протягом 1-1,5 місяця після хірургічної корекції.
При спостереженні за вагітною в жіночій консультації або в стаціонарі огляд шийки матки проводять
кожні 2 тижні. Знімають шви в 37-38 тижнів вагітності.
У випадках малосимптомної патології інколи використовують нехірургічні методи корекції
(застосування писаріїв або кільця Гольджи). При значних проявах істміко-цервікальної недостатності писарії
або кільця Гольджи можуть призначати після зашивання шийки матки з метою зменшення тиску на шийку і
попередження прорізування ниток.
17.1.3. Акушерська тактика при передчасних пологах
Госпіталізація жінок з загрозою переривання вагітності, або з абортом в ходу з 22 до 28 тижнів
вагітності здійснюється в друге акушерське відділення пологового будинку. Госпіталізація вагітних при терміні
гестації понад 28 тижнів проводиться в перше акушерське відділення, в разі відсутності ознак інфікування, або
в друге акушерське відділення при їх наявності.
При загрожуючих передчасних пологах, або таких, що розпочинаються можливе проведення терапії,
направленої на збереження вагітності. При передчасних пологах, що розпочалися таке лікування вже не
ефективне і дія акушера повинна бути направлена на обережне розродження та створення оптимальних умов
для недоношеної дитини.
Лікування пацієнток із загрожуючими передчасними пологами
Лікування проводиться в умовах відділення патології вагітних або пологового блоку і включає:
1. Режим ІІ-ІІІ.
2. Охоронний режим створюється призначенням настоїв пустирника або валеріани, застосування
тазепаму по 0,01г 3 рази на добу, седуксену по 0,2г 2 рази на добу, реланіуму по 0,005г 3 рази на добу.
3. Спазмолітики: папаверіну гідролорид 2%-2мл внутрішньом’язово або в свічках, но-шпа 0,04мг 3 рази
на добу, баралгін 5мл або ганглерон 2мл внутрішньом’язово.
4. Препарати, які знижують активність матки.
5. Немедикаментозні методи зниження тонусу матки (електрорелаксація матки, голкорефлексотерапія,
зовнішнє низькоінтенсивне лазерне опромінювання крові в синокаротидній зоні, електрофорез магнію
синусоідним модульованим струмом).
6. Інгібітори простагландинів.
7. Профілактика СДР плоду.
З метою зниження активності матки проводять медикаментозний токоліз. Застосування β-
адреноміметиків в якості токолітиків пов’язане з їх здібністю викликати розслаблення м’язів матки,
зменшувати силу і частоту скорочень. Крім того, препарати цієї групи поліпшують матково-плацентарний
кровообіг шляхом зниження тонусу артерій матки і збільшення кровообігу. Як правило, токоліз ефективний,
якщо використання препарату розпочинається з самого початку передчасних пологів, коли цервікальна
дилятація не перевищує 4см, а цервікальне згладжування менше за 80%.
Для ліквідації побічної дії β-міметичних препаратів їх поєднують з призначенням феноптину по 0,04г
3-4 рази на добу. Цей препарат є антагоністом кальцію і не тільки знімає побічні дії β-міметиків, але і сам
зменшує скоротливу активність матки.
У випадках значного підвищення тонусу матки, з успіхом застосовують інгібітор синтезу
простагландинів – індометацин. В І добу призначають 200мг (по 50мг 4 рази в пігулках або по 100мг 2 рази у
свічках), ІІ-ІІІ – по 50мг через 8 годин, на IV-V добу по 50 мг через 12 годин, на 7-8 добу по 50 мг на ніч.
Загальна доза препарату не повина перевищувати 1000мг. Курс лікування 5-9 діб. Терапію загрожуючих
передчасних пологів можливо проводити за допомогою внутрішньовенного крапельного введення 2% розчину
сульфату магнію у дозі 200мл протягом однієї години 5-7 діб (або 400мл за 4-6 годин через день) як препарату,
який підвищує активність окситоцинази та є інгібітором іонів кальцію. Токоліз сульфатом магнію не
призводить до негативного впливу на плід, знижує у матері артеріальний тиск, посилює діурез, дає гарний
седативний ефект. Ефективність токолізу сульфатом магнію нижче за таку при лікуванні β-міметиками і
індометацином, але значно підвищується при поєднанні з цими препаратами. Токоліз можливий введенням
інгібіторів ендогенного окситоцину, 10% розчину етилового спирту (50мл 90% етанолового спирту в 500мл
фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози по 20-30 крапель за хвилину протягом 2-х годин). Ефективна
доза препарату 15мг на кілограм. Токолітична дія етилового спирту продовжується протягом 6-8 годин після
введення. При необхідності введення його можна повторювати 2-3 дні.
Зменшення дозування медикаментозних препаратів вдається досягти при їх поєднанні фізіотерапією –
електрофорез магнію або синусоідальний модульований струм. Зниженню тонусу матки сприяє використання
зовнішнього низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові в ділянці синокаротидної зони.
Препарати токолітиків
Назва Форма
випуску
Показання Дозування препарату
1 2 3 4
Ритодрину
гідрохлорид
(Ritodrine
hуdrochlo-ridе)
Партусистен
(Partusisten;
Fenoterol)
Тербуталін
Розчин в ам-
пулах,кожний мл
якого вмі-щує 10
мг ри-тодрину.
Таблетки по
10мг
Таблетки по
0,005г (5мг).
Ампули по 0,005
(5мг) для
приготу-вання
розчину для
внутріш-
ньовенних
введень.
Загроза
передчасних
пологів.
Загроза
передчасних
пологів.
Вводиться внутрішньовенно у початковій дозі 50 мкг/
хв кожні 10хв до припинення скорочення матки.
Ефективна доза – 350 мкг/хв При необхідності
внутрішньовенну інфузію можна продовжувати
протягом 12-48 годин після припинення скорочення
матки. Доцільно інфузію пролводити за допомогою
перфузійного насосу (концентрація розчину 3мг/мл), а
при відсутності насосу концентрація розчину повина
бути 0,3мг/мл (розчин готується із застосуванням
декстрози).
Підтримуюча терапія. Per os призначається по 1 табл.
(10мг) за 30 хв до закінчення внутрішньовенної
інфузії, в перші 24 год. Призначається по 1 табл.
Кожні 2 год., потім по 1 табл. Кожні 4-6 год. (в
залежності від ефекту); загальнодобова доза – не
більше 120мг. Вводиться по 10мг кожні 3-8 год.
Протягом 12-48 год. після зупинки кровотечі.
Per os по 0,5мг кожні 2-3 год.; добова доза не більше
40мг (при виявленній тахікардії разова доза 2,5мг,
добова – 30мг); курс лікування 1-3 тижні.
Внутрішньовенно вводять крапельно (0,5мг в
250-500мл 5% розчину глюкози по 15-20 крапель за хв
до пригнічення скорочень матки).
Внутрішньовенно крапельно протягом 8 год.
Вводиться 5мг (перед тим вміст ампули розвести у 1л
ізотонічного розчину натрія хлорида або глюкози) зі