Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология

Подождите немного. Документ загружается.

При раке 116, III стадий целесообразно прибегать к комбинированному лечению. В первом

этапе целесообразно проведение предоперационного облучения (дистанционная гамма-

терапия на первичную опухоль и регионарные метастазы). Однако ряд авторов при высоко-

дифференцированных опухолях этих стадий ограничивается хирургическим лечением, и лишь

при нерадп-кальности оперативного вмешательства проводят послеоперационное облучение

(Д. Н. Демидчик, 1975; Р. М. Пропп, 1977, и др.).

Оперативное вмешательство при распространенном раке щитовидной железы (116, Ilia, III6

стадии) обычно заключается в полном удалении щитовидной железы (тиреоидэктомия) с од-

номоментным односторонним или двусторонним удалением регионарных лимфатических уз-

лов. Удаление регионарных лимфатических узлов может быть выполнено путем фаспиалыю-

футлярного иссечения шейной клетчатки (с сохранением внутренней яремной вены и груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы) (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, Е. Г. Матякин, 1972), а при

спая-нии узлов с яремной веной или мышцами — путем операции Крайла — удаления в од-

ном блоке лимфатических узлов с внутренней яремной веной и грудино-ключично-

сосцевидной мышцей (Р. И. Вагнер, 1963). Удаляют лимфатические узлы надключичной зо-

ны, бокового треугольника шеи и расположенные вдоль внутренней яремной вены до заднего

брюшка двубрюшной мышцы (подчелюстные и подбородочные узлы не удаляют). Следует

обратить особое внимание на необходимость ревизии и удаления клетчатки и лимфатических

узлов паратрахеальной зоны и предгортанных, так как частота обнаружения метастазов в этих

узлах достигает 37—47% (Е. С. Киселева, 1972; Р.М.Пропп, 1977).

При распространенных процессах, когда радикальное удаление опухоли и регионарных ме-

тастазов невозможно, целесообразно лечение начать с предоперационной лучевой терапии.

Особенности расположения щитовидной железы создают сложные условия для подведения к

очагу опухоли достаточных доз и затрудняют лучевую терапию. Правильному распределению

.лучистой энергии мешает плечевой пояс, а близость легко ранимых органов (гортань, трахея,

пищевод) может приводить к 'быстрому развитию лучевых реакций (отек гортани и трахеи,

лерихондриты, эзофагит). Разработаны методики дистанционной гамма-терапии (на аппаратах

«Рокус», «Луч») с использованием фигурных полей и многопольного облучения с экрани-

рующими блоками (Е. С. Киселева, 1972; Hainan, 1964). В зону облучения при этом включа-

ются переднебоковые отделы шеи, медиальная треть надключично-подключичных областей и

пе-редневерхнее средостение. Очаговая доза при предоперационном облучении должна быть

в диапазоне 3000—5000 рад (в зависимости от распространенности процесса, морфологиче-

ской структуры опухоли, возраста больного и других факторов).

Когда опухоль вышла за пределы капсулы железы, прорастает соседние органы, и операция,

при всей ее широте, не обеспечивает радикализма (отделение острым путем опухоли от тра-

хеи с оставлением части опухоли, иссечение мышечной стенки пищевода, отделение острым

путем лимфатических узлов от сонной артерии и др.) целесообразно проведение после-

операционной лучевой терапии. Очаговые дозы при послеоперационной дистанционной гам-

ма-терапии должны составлять 4000—6000 рад.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей щитовид-

ной железы применяется лишь в случаях, при которых хирургический компонент комбиниро-

ванного лечения невыполним. Обычно используется дистанционная гамма-терапия, при кото-

рой иногда наблюдаются положительные результаты, хотя и паллиативные. Большую роль

играет лучевая терапия при лечении рецидивов и неудалимых метастазов. При проведении

лучевой терапии в случаях стеноза трахеи целесообразно предварительно наложить трахео-

стому.

С 1942 г. при лечении рака щитовидной железы начал применяться

131

I (Keston, 1942). В на-

стоящее время этот метод используется главным образом при лечении множественных отда-

ленных метастазов (в легкие, кости, лимфатические узлы). Первым и необходимым условием

для лечения

131

! является подавление функции неизмененной щитовидной железы. Это дости-

гается удалением первичной опухоли вместе с щитовидной железой (обязательная тиреоидэк-

томия), если метастазы в отдаленных органах выявлены до проводимого ранее лечения, или

повторным оперативным вмешательством, при котором удаляют остатки щитовидной железы

с рецидивными очагами опухоли и доступные удалению регионарные метастазы.

Для подавления функции щитовидной железы применяются и массивные дозы

131

I, но этот

метод может повести к тяжелым лучевым реакциям со стороны кроветворной системы.

Вторым условием для применения радиоактивного йода является йодконцентрирующая

способность опухолевой ткани что определяется на основании гистологической структуры

опухоли. К опухолям, обладающим йодоконцентрирующей способностью, обычно относятся

высокодифференцированные формы, сохранившие фолликулообразующую структуру (фол-

ликулярные и некоторые паппллярные раки). Кроме знания гистологической формы опухоли,

для определения йодоконцеп-трирующей способности важно и полосредстпеппое выявление

поглощения

131

! опухолью. Последнее определяется методом авторадиогистографии, сканиро-

ванием и изучением количества изотопа, выводимого с мочой (менее 70% за трое суток).

При лечении применяется методика введения высоких разовых активностей

131

! (75—100

мКи) с интервалом между введениями в 3 мес (Е. С. Киселева, 1972), В интервалах назначают

заместительную гормонотерапию (тиреоидин, трийодтиронин).

При использовании

131

! для лечения больных с множественными метастазами рака щито-

видной железы примерно у 60 % достигается стойкое и объективное улучшение (Е. П. Фали-

лее-ва, 1966; Е. С. Киселева, 1972). Наиболее эффективно применение радиоактивного йода

при множественных метастазах в легких.

Гормонотерапия рака щитовидной железы применяется при неоперабельных формах, рециди-

вах или метастазах, когда лечение другими методами невозможно. Метод разработан еще не-

достаточно, хотя первые сообщения о применении тиреоидина для лечения рака щитовидной

железы появились еще в 1954 г. (Thomas). С 1957 г. Thomas систематически использует гор-

мональные препараты при раке щитовидной железы. Он наблюдал остановку роста первичное

опухоли, уменьшение в исчезновение метастазов, особенно в легких. Обычно применяется

тиреоидин в больших дозах (2—3 г в сутки длительно в непрерывно) или трийодтиронин (в

дозе 200—600 мкг в сутки). Указанные препараты не всегда хорошо переносятся: развиваются

явления тиреотоксикоза (тахикардия, похуданпе, слабость, нервное возбуждение, токсический

понос). Эти явления могут быть устранены или уменьшены симптоматическими средствами.

Однако основные трудности при гормональном лечении возникают в связи с невозможностью

точного определения содержания тиреоидстимулирующего гормона в крови, а следовательно,

и в определении дозировок препаратов.

В 1961 г. Thomas сообщил о результатах лечения 35 больных (14 больным лечение проводи-

лось профилактически). Из 21 больного, у которого лечение проводилось по поводу рециди-

вов и метастазов, у 12 была достигнута стойкая ремиссия. В ОНЦ АМН СССР гормонотера-

пия применялась у 66 больных с далеко зашедшими формами рака щитовидной железы. У 38

(61,3%) больных отмечена объективная ремиссия продолжительностью в несколько лет (Е.

Ф. Лунькова» 1968).

Результаты лечения и прогноз. Результаты лечения при раке щитовидной железы в значи-

тельной степени зависят от формы опухоли. С. А. Холдин (1962) указывал, что, по материа-

лам ЛОИ им. Н. Н. Петрова, живут более 10 лет около 25% лечившихся. Н. П. Малов (1966)

сообщил, что из 416 больных 5 лет и более здоровы 26,2%. По данным Е. С. Киселевой

(1970)^ пятилетнее излечение в целом достигается в 67% наблюдений. Результаты лечения

лучше при высокодифференцированных формах. Так, при папиллярном и фолликулярном ра-

ке пятилетняя выживаемость достигает 90—94,5% (Е. С. Киселева, 1971;

Р. М. Пропп, 1977). При опухолях менее дифференцированных (солидный рак с амилоидозом)

пятилетняя выживаемость составляет 84—81%. Низкодифференцированный рак щитовидной

железы характеризуется неблагоприятным результатом. Более 75% больных погибают в пер-

вый год после лечения (Р. М. Пропп, 1977). При этих формах рака 5-летняя выживаемость

(при комбинированном лечении) составляет 29,6% (Е. С. Киселева, 1971), а при наличии ре-

гионарных метаста-вов — 6 % • В то же время при папиллярных формах рака щитовидной

железы выявление регпонарных метастазов существенно не влияет на результаты лечения.

При некоторых формах рака щитовидной железы даже с отдаленными метастазами лечение

с применением

131

! позволяет 10—23% больным пережить 5 лет и более.

При комбинированном лечении, по данным Pemberton, Port-man, Horn с соавт., Coholn, 10

лет живут около 30% леченых больных. Р. М. Пропп сообщила, что благоприятные результа-

ты наблюдались у 48,1% больных, из них более половины (24%) живы и здоровы более 10

лет.

Как видно, суммарные отдаленные результаты при лечении злокачественных опухолей щи-

товидной железы мало удовлетворительны. Однако они значительно разнятся в зависимости

от формы опухоли и распространенности процесса. Так, при папиллярных формах рака отда-

ленные результаты значительно лучше, а при раке не паппллярного строения и особенно при

малодпфференцированных формах — резко ухудшаются. При дифференцированных формах

рака (папиллярные, фолликулярные) пятилетнее выздоровление достигается у 84% больных,

подвергшихся лечению даже при обнаружении регпонарных метастазов. В то же время при

недифференцированных формах рака пятилетняя выживаемость отмечена у 38% больных, не

имевших регионарных метастазов, и лишь у 6% с регионарными метастазами.

ВНЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ ШЕИ

Внеорганпые опухоли шеи характеризуются своим многообразием. Литературные данные и

анализ собственных наблюдений' позволяют выделить три основных группы опухолей.

I. Опухоли нейроэктодермальпого генеза, объединяющие новообразования перифериче-

ских нервов (невриномы, шванномы), симпатических ганглиев (ганглионевромы) и парагапг-

лионарных структур (пара-ганглиомы, хемодектомы).

II. Опухоли из производных мезенхимы, мышечной ткани и иоклас-сифицируемые бла-

стомы. Сюда входят опухоли из соединительной ткани (фибромы, фибросаркомы, десмоид),

жировой ткани (липомы, липо-саркомы), синовиальной ткани (синовиальная саркома), сосу-

дов, мышц и др. Эти опухоли достаточно полно описаны в главе VIII, в настоящем разделе их

описание не приводится.

III. Дисэмбриональные опухоли (бранхиогенный рак, опухоли из добавочных образований

щитовидной железы, тпмомы, хордомы, тератомы).

Из опухолей нейроэктодермалыюго гепеза наиболее часто наблюдаются опухоли перифе-

рических нервов (неврпномы) и парагапглпонарных структур (парагапглпомы, хемодектомы).

Невриномы шеи составляют 60% новообразований периферических нервов, симпатиче-

ских ганглиев и собственно нервной ткани. Наиболее часто они исходят из шейного погранич-

ного симпатического ствола, его ветвей, спинномозговых корешков и нервов, реже из блуж-

дающих и подъязычных нервов. Одна из частых локализаций неврином — зона сонного тре-

угольника с распространением в парафарингеальную область. Их иногда выделяют в группу

парафарингеальных опухолей, клинические проявления при которых обычно связаны с ощу-

щением инородного тела при глотании, изменением тембра голоса. Объективно определяется

выбухание боковой стенки глотки, обнаруживаемое при осмотре со стороны полости рта.

Слизистая оболочка над выбухатощей опухолью не изменена и подвижна. Опухоль оттесняет

мягкое небо и небные дужки кпереди и медиально. Рост опухоли медленный, часто многолет-

ний. Иногда наблюдаются неврологические симптомы (триада Гор-нера, паралич мышц гор-

тани или языка и др.). Опухоли безболезненны, плотны, с гладкой поверхностью, ограничены

в подвижности. При локализации неврипом в боковом треугольнике шеи и в надключичной

зоне (эти опухоли обычно исходят из корешков шейного или плечевого сплетений) могут на-

блюдаться боли с иррадиацией в шею или плечевой пояс. Опухоли имеют вид узла в капсуле,

на разрезе желтоватого цвета, иногда с мелкими полостями.

Злокачественный вариант неврогенных опухолей (злокачественная невринома) встречается

редко, отличается более быстрым темпом развития, склонностью к инфильтративному росту.

Основной метод лечения неврином — хирургическое удаление. Учитывая редкость рециди-

вов, операция должна носить максимально щадящий характер, по возможности сохраняя яерв,

из которого исходит опухоль. Этому требованию удовлетворяет интракапсулярная энуклеа-

ция опухоли. В ОНЦ АМН СССР не наблюдалось рецидива неврином после интракапсу-

лярной энуклеации, предпринятой более чем у 70 больных.

Опухоли параганглионарных структур шеи могут быть представлены каротидными хемо-

дектомами и хемодектомами блуждающего нерва.

Каротидные хемодектомы — редкие солитарные опухоли. Мы располагаем наблюдения-

ми над 46 больными с каротидными хемодектомами и 6 с хемодектомами блуждающего

'нерва.

Каротидная железа была впервые описана в 1748 г. (Heller) 'и изучена гистологически в

1786 г. (Andres). Детальное гистологическое описание было дано в 1862 г. Liischka, который и

•предложил термин «каротидная железа». Ее также называют акаротидным тельцем, глому-

сом, параганглием. Каротидная железа, или гломус, располагается в сосудистом влагалище

сонной .артерии в зоне ее ветвления, позади или у наружного края внутренней сонной арте-

рии. Она имеет длину 3—7 мм, при ширине 2—4 мм. Форма напоминает рисовое зерно, кон-

систенция плотная, поверхность бугристая.

В прошлом каротидную железу относили к образованиям •хромаффинной системы. В 1932 г.

de Castro показал, что эле-:менты каротидной железы не обладают способностью окраши-

ваться хромовыми солями в бурый цвет. Это позволило признать близость каротидной железы

к парасимпатической нервной системе и именовать ее нехромаффинным параганглием, а опу-

холи — нехромаффинными параганглиомами (Lattes, 1950; Guild, 1958). Некоторые авторы

(Graff, 1952) считают каротидную железу особым видом артериовенозного анастомоза, а Тег-

гасо! (1956) идентифицирует ее с клубочковыми анастомозами Массона.

Функциональное значение каротидной железы остается недостаточно выясненным. К. М. Бы-

ков (1947), Б. И. Лаврентьев (1947), В. А. Лебедева (1965) считают, что она играет роль хемо-

рецептора, т. е. информатора центральной нервной системы

•о химических изменениях в крови (уровень содержания кислорода, углекислоты, рН, темпе-

ратуры), оказывающего воздействие на дыхательную и циркуляторную функцию. Регулирую-

щая роль хеморецепторных образований особенно проявляется в условиях асфиксии, аноксии,

ацидоза и при воздействии некоторых лекарственных препаратов. Хеморецепторные образо-

вания обнаружены, кроме каротидной зоны, в области дуги аорты, яремного бульбуса, блуж-

дающего нерва. Признание за каротидной .железой хеморецепторной функции повело к на-

именованию опухолей этого органа хемодектомами (Mulligariy. 1950).

Рис. 135. Варианты расположения опухоли каротидной железы и взаимоотношений ее с сон-

ными артериями' (по Д. А. Атанасяну).

НСА — наружная сонная артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; ОСА—общая сонная

арчерия.

Первое описание опухоли каротидпой железы было сделано в 1891 г. Marschand. В прошлом

эти опухоли называли эндоте-лиомами, перителиомами, феохромоцитомами, параганглиома-

ми, гемангиоэндотелиомами.

Опухоли чаще бывают у женщин в возрасте 20—50 лет, обычно они односторонние, но есть

сообщения о двусторонней локализации (Сошеу, 1967). Форма шаровидная или яйцевидная,

размеры от лесного ореха до куриного яйца, редко достигают большей величины. Поверх-

ность опухоли гладкая, консистенция плотная, но иногда ощущается сжимаемость опухоли.

Располагаясь обычно позади бифуркации общей сонной артерии и вдаваясь между наружной

и внутренней сонными артериями, опухоль раздвигает их в противоположные стороны. В за-

висимости от направления роста опухоли взаимоотношения ее с сонными сосудами могут

быть различными. Л. А. Атанасян (1967) указывает на четыре варианта этих взаимоотноше-

ний

(рис. 135).

Весьма характерно развитие обильной артериальной и венозной сети вокруг опухоли, за-

трудняющей выделение ее при операции. Для каротидных хемодектом довольно типично рас-

положение наружной сонной артерии по передней и медиальной поверхности, а внутренней

— кзади и латерально от опухоли.

Патологическая анатомия. Цвет опухоли буро-красный, на разрезе светло-серый или ко-

ричнево-красный. Опухоль заключена в соединительнотканную капсулу.

Микроскопическое строение (рис. 136) альвеолярное. Клетки обычно представлены двумя

типами — эпителиоидными (полигональными или округлыми) с зернистой протоплазмой,

большим пузырьковидным ядром и клетками темного цвета с эксцентрично расположенным,

густоокрашенным ядром. Клетки группируются гнездами или тяжами, реже расположены

беспорядочно. Строма опухоли представлена ретикулиновыми волокнами с большим числом

капилляров. Преобладание тех или других клеточных структур и их расположение позволяют

выделять ангиоматозную, альвеолярную, смешанную и атипичную формы хемодектом. Опу-

холи значительно беднее нервными и первноглиальными волокнами, чем ткань каротидной

железы, хромаффинных клеток не содержат.

Опухоли растут медленно, годами (имеются сведения о росте в продолжение 14 лет). Зло-

качественный вариант хемодектом встречается в 5—6% наблюдений. Критерием злокачест-

венности в большей степени являются рецидивы и метастазы, чем морфологические призна-

ки. По мнению большинства авторов, хемодектомы метастазируют только в регионарные

лимфатические узлы.

Однако в отечественной литературе имеется сообщение об отдаленных метастазах при зло-

качественном варианте каротид-ной хемодектомы (И. Я. Дементий, 1961).

Клиника. Каротидные хемодектомы располагаются на боковой поверхности шеи, ниже и

несколько кзади от угла нижней челюсти, соответственно ветвлению общей сонной артерии.

Иногда опухоль видна на глаз в виде небольшой безболезненной припухлости на боковой по-

верхности шеи. Кожа над ней никогда не изменена, хорошо смещаема. При пальпации опре-

деляется подвижность опухоли в горизонтальном направлении и несмещаемость — в верти-

кальном. Отчетливо ощущается пульсация, а аускультативно иногда определяется сосудистый

шум. Отвести опухоль от пульсирующего сосуда невозможно. Обычно опухоль небольшая,

плотная или плотноэластическая.

Субъективные признаки, как правило, очень скудны и единственной жалобой больных час-

то бывает только обнаружение опухоли. Некоторые больные жалуются на головные боли, бо-

ли в шее, головокружение, иногда болезненность опухоли. Очень редко при надавливании на

опухоль возникает кратковременное обморочное состояние: бледность, падение артериально-

го давления — симптомы, связанные с раздражением опухолью каротидного синуса. Редко

наблюдается осиплость, кашель, затруднение глотания (при больших размерах опухоли) и

общие явления (бессонница, утомляемость, ощущение удушья). Иэ 46 больных с каротидны-

ми хемодектомами у 36 мы отметили бессимптомное течение (единственная жалоба — нали-

чие опухоли), а у остальных были различные, как правило, умеренные по интенсивности сим-

птомы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Редкость заболевания и малосимптомность его

вызывают часто затруднение в диагнозе и особенно в дифференциации с другими опухолями

шеи. По данным И. М. Тальмана, правильный диагноз до операции в прошлом ставился толь-

ко у 10% больных. По мере нарастания числа наблюдений правильный доопе-рационный ди-

агноз стал устанавливаться чаще. Так, за последние годы из 46 наших наблюдений в 38 пра-

вильный диагноз был поставлен до операции. Предположительный диагноз можно поставить

без особого труда. Кроме описанных выше симптомов, следует иметь в виду, что это единст-

венный вид опухоли на шее, на поверхности которой прощупываются сонные артерии.

С целью диагностики прибегают к цитологическому исследованию пунктатов из опухоли.

Метод этот технически прост, а высказываемые некоторыми авторами (И. М. Тальман, 1962;

Homngton, 1941, и др.) соображения об опасности пункцион-ной биопсии явно преувеличены.

Существеннее, что цитологическое исследование пунктата трудно бывает оценить. Тем не

менее цитологическое исследование позволяет в ряде случаев (когда выявляются элементы,

лимфатического узла, ткань щитовидной железы, метастазы и др.) отвергнуть диагноз ка-

ротидной хемодектомы.

В диагностике важную роль играет ангиография (А. Ф. Цыб Б. М. Втюрин, 1971; Т. X. Ха-

ликов и др., 1976; Conley, 1967)^ при которой выявляется смещение сонных артерий, расши-

рение промежутка между внутренней и наружной сонной артериями, а также сосуды опухоли,

образующие богатую сосудистую сеть.

Каротидную хемодектому необходимо дифференцировать с боковыми кистами шеи, неври-

номами, бранхиогенным раком, лимфосаркомой, лимфаденитами (чаще туберкулезной приро-

ды) и метастазами рака. Кисты шеи располагаются более поверхностно, обладают эластиче-

ской консистенцией, более смещаемы, а при пункции дают жидкое содержимое.

Наиболее часто повод для дифференциального диагноза дают невриномы этой области,

происходящие из блуждающего, язы-коглоточного, подъязычного нервов. Они также не сме-

щаются в вертикальном направлении, часто увеличиваются медленно и существуют годами, а

располагаясь под сосудами, могут давать ощущение пульсации (передаточно). Их отличием

является веретенообразная форма, более плотная консистенция. Правильный диагноз в этих

случаях может быть поставлен на основании цитологического исследования или во время

операции. Отличием туберкулезного лимфаденита является поражение нескольких узлов, об-

разующих цепочку с явлениями периаденита.

В каждом случае обнаружения солитарной опухоли на шее необходимо исключить метастаз

злокачественного новообразования. С этой целью нужно тщательно исследовать слизистые

оболочки полости рта, особенно носоглотку, гортань, придаточные пазухи, щитовидную же-

лезу для исключения первичной опухоли этих локализаций. Облегчает диагноз в этих случаях

цитологическое исследование пунктата из опухолевого узла.

При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду и аневризму сонной артерии. Истин-

ная аневризма более мягкая, увеличивается прогрессивно, более быстро подходит к поверхно-

стным тканям. Облегчает диагноз ангиография.

Правильность предоперационного диагноза играет очень важную роль в определении так-

тики лечения: в одних случаях хирург может провести рациональную подготовку, а в дру-

гих— отказаться от опасной операции или направить больного в специализированное учреж-

дение, имеющее опыт в лечении этих опухолей.

Хемодектомы блуждающего нерва описаны реже, чем каро-тидные. Они развиваются из

хеморецепторной ткани нодозного ганглия блуждающего нерва (П. А. Оловяпников, О. Д. Че-

пик, 1966; Johnson, Bechrs, Harrison, 1961; Chambers, 1970), представляющего собой утолще-

ние блуждающего нерва вблизи Яремного отверстия. К нему интимно прилежат внутренняя

сон-пая артерия, внутренняя яремная вена, IX, XI, XII черепные нервы. Эти взаимоотношения

объясняют топическое располо-

жение хемодектом блуждающего нерва. Они обычно верхним полюсом соприкасаются с ос-

нованием черепа, а нижним — могут доходить до развилки общей сонной артерии. Внутрен^

няя сонная артерия располагается по медиальной и передней поверхности опухоли, будучи на

30—40% окружности погруженной в опухоль.

Клинически хемодектомы блуждающего нерва очень часто определяются в парафаринге-

альной зоне, вызывая те же симптомы, как и другие парафарингеальные опухоли. Однако ин-

тимная связь и давление опухоли на IX, XI, XII черепные нервы вызывают нарушение функ-

ций органов, иннервируемых этими нервами. В связи с этим часто наблюдается триада Горне-

ра, парез голосовых складок на стороне обнаружения опухоли, по-перхивания.

В дифференциальном диагнозе основное значение имеет ангиография (А. Ф. Цыб, Б. М.

Втюрин, 1971): при хемодектомах блуждающего нерва отмечается смещение внутренней сон-

ной артерии кнутри и кпереди.

Единственно радикальным методом лечения больных с хемо-.дектомами является хирурги-

ческое удаление их. Следует ли оперировать всех больных? В отношении опухолей с медлен-

ным ростом и отсутствием каких-либо субъективных ощущений высказывалось положение о

нецелесообразности операции, риск которой может превышать опасность заболевания. Одна-

ко невозможность в большинстве случаев установить, имеется ли .доброкачественный или

злокачественный тип хемодектомы, а также накопление опыта в лечении этих опухолей при-

водят к мысли о целесообразности оперативного вмешательства у большинства больных. Это

положение обосновывается и тем, что •операция, предпринятая в более ранние сроки, чаще не

сопряжена с необходимостью перевязки сонных артерий. Однако, учитывая все же большой

риск операции, нужно придерживаться следующей тактики.

1. В случаях правильного распознавания или предположительного диагноза опухоли каро-

тидной железы целесообразно в течение 2—3 нед проводить систематическое прижатие сон-

ной .артерии (по Маттасу) с целью улучшения коллатерального кровообращения. Для этого 2

раза в день врач производит прижатие общей сонной артерии C

на срок от 1 до 10 мин в те-

чение 12—14 дней.

2. Оперативное вмешательство следует производить в лечебных учреждениях, имеющих

опыт в сосудистой хирургии. Операцию лучше осуществлять под интубационным наркозом

из широкого доступа, начиная ее с обнажения всех основных ветвей сонной артерии, которые

следует взять на провизорные держалки из перчаточной резины (рис. 137). При операции сле-

дует выяснить возможность удаления опухоли без перевязки основных сосудов. Если это тех-

нически не осуществимо, целесообразно произвести биопсию» и срочное гистологическое ис-

следование.

Рис. 137. Выделение опухоли ка-ротидной железы.

1 — общая артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3—

внутренняя сонная артерия; 4 — опухоль.

При злокачественном типе опухоли ее удаляют сразу с ре-

зекцией всех трех ветвей сонпои-артерии. При этом желательно

восстановление кровотока путем наложения сосудистого шва

между общей и внутренней сонной артерией или вшивание со-

судистого трансплантата. Однако технически это не всегда вы-

полнимо, особенно при значительных по размеру опухолях,

уходящих верхним полюсом к основанию черепа. В таких случаях бывает трудно и перевязать

внутреннюю сонную артерию под основанием черепа.

Таким образом, характер оперативного вмешательства при хемодектоме может быть различ-

ным. Если операция предпринимается в ранние сроки (существования опухоли), обычно воз-

можно удалить ее без перевязки сонных артерий. При этом необходимо бережное отношение

к. сосудам во время выделения опухоли.

Грубое отделение опухоли от сосудов может способствовать. тромбозу.

Не представляет большой опасности и удаление опухоли с перевязкой наружной сонной ар-

терии: эта операция выполняется примерно у 15% больных. Опасность заключается в воз-

можности разрыва общей сонной артерии у места отхождения; наружной. В этом случае не-

обходимо наложить сосудистый шов.

Наиболее редко наблюдается тот вариант расположения опухоли, при котором возникает

необходимость резекции внутренней сонной артерии. Однако его, как и четвертый вариант,

при котором необходима резекция всех трех ветвей сонной артерии, нужно иметь в виду, так

как при этом операция особенно опасна.

Подобные операции приходится выполнять примерно в 40% наблюдений. В этих случаях од-

ни авторы (А. С. Лурье, 1966; Б. М. Втюрин, 1973; Conley, 1967) прибегали к последующему

сшиванию общей сонной артерии с внутренней, другие использовали сосудистый трансплан-

тат или накладывали анастомоз между внутренней и наружной сонной артериями. Иногда в

этих случаях прибегали к частичному удалению опухоли, заведомо выполняя нерадикальную

операцию. Из-за возможности тромбоза и в этом случае опасность нарушения мозгового кро-

вообращения не устраняется.

Хотя опасность операции удаления хемодектом и велика, однако послеоперационная ле-

тальность в последнее время снизилась с 35 до 10%. При этом основное место среди причин

летальности занимает расстройство мозгового кровообращения. Лучевое лечение хемодектом

неэффективно.

ДИСЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕИ

Бранхиогенный рак является очень редкой формой первичных злокачественных опухолей

шеи, о котором высказываются противоречивые мнения. Одни авторы (Duccuing, 1946;

Dargent, 1964) отвергают нозологическую самостоятельность этой формы опухоли, а описы-

ваемые ранее наблюдения считают метастазами из невыявленной первичной опухоли. Другие

(Н. Н. Петров, 1934; В. А. Гремилов, Р. А. Мельников, 1959; Martin, 1961;

Mortit, 1963) полагают, что эта форма опухоли существует, но наблюдается исключительно

редко, а диагностика ее крайне трудна и может быть достоверной только после исключения

первичной опухоли в каком-либо органе.

Гистогенетически развитие опухоли связано с эмбриональными закладками жаберного ап-

парата. Последние могут быть источником развития бранхиогенных кист, в которых в свою

очередь может возникать рак.

Опухоль имеет вид плотного узла или кисты, с солидными разрастаниями в просвете или

стенке. Гистологическое исследование обычно выявляет строение плоскоклеточного орогове-

ва-ющего рака и очень редко — аденокарциномы. Особенно достоверны наблюдения, в кото-

рых развитие рака гистологически обнаруживается в стенке кисты.

Клиника. Опухоль обычно локализуется на боковой поверхности шеи, ниже угла нижней

челюсти, у большого рожка подъязычной кости, залегая под краем грудино-ключично-сос-

цевидной мышцы. Может достигать значительных размеров (10—12 см). Поражение, как пра-

вило, одностороннее, солитар-ное. Опухоль плотная, бугристая, довольно четко отграничена

от окружающих тканей. Характерно раннее спаяние с соседними тканями (с мышцей, яремной

веной). Метастазы в ближайшие лимфатические узлы наблюдаются редко.

Диагноз. Брапхиогенный рак может быть диагностирован только при исключении метаста-

тической прирады опухоли. В связи с этим необходимо тщательное обследование органов го-

ловы и шеи (носоглотка, гортаноглотка, слизистая оболочка полости рта, гортань, щитовидная

железа) для исключения первичпой опухоли. При отсутствии первичной опухоли и лимфо-

ретикулярных поражений предположительно может быть поставлен диагноз бранхиогенного

рака. Цитологическое исследование, как и данные гистологического исследования, могут

быть использованы только при исключении метастатического характера поражения.

В ряде случаев только динамическое наблюдение (иногда на протяжении многих лет) за

больными после лечения может обоснованно подтвердить диагноз бранхиогенного рака.

Лечение. Наиболее распространенным методом лечения в ранних стадиях заболевания яв-

ляется хирургическое удаление опухоли. Прибегать к подобной тактике вынуждает и необ-

ходимость гистологического исследования. При цитологической верификации диагноза, а так

же при значительных по распространенности процессах (ограничение подвижности, спаяние

опухоли с мышцей) целесообразно комбинированное лечение. Перед операцией проводят

дистанционную гамма-терапию. Во втором этапе — операция Крайла, при которой вместе с

опухолью в едином блоке удаляется грудппо-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя

яремная вена и регионарные лимфатические узлы. При операции следует иметь в виду воз-

можность резекции пли денудации сонной артерии (М. Е. Егоров, 1952;

Б. М. Втюрин, 1972). В большинстве работ прошлых лет указывалось, что результаты лечения

при бранхиогенном раке плохие. Следует, однако, согласиться с мнением В. А. Греми-лова и

Р. А. Мельникова (1959), что подобное суждение было связано с включением в группу боль-

ных бранхиогенным раком лиц с метастатическими поражениями лимфатических узлов. В

случаях достоверного диагноза бранхиогенного рака ввиду медленного роста и отсутствия

метастазов своевременное и правильно проведенное лечение (лучевая терапия и операция

Крайла) может привести к стойкому излечению.

Рак щитоязычного протока. Источником возникновения этой опухоли являются остатки

облитерированного щитоязычногс протока, в котором могут быть отшнурованные частицы

ткани щитовидной железы. Они нередко обнаруживаются при микроскопическом исследова-

нии удаленных срединных кист и свищей шеи. По данным Ю. Б. Багдасарова (1966), ткань

щитовидной железы была обнаружена в 10% удаленных срединных кист и свищей. Эти эле-

менты ткани щитовидной железы могут быть источниками развития срединного аберрантного

зоба, а также доброкачественных и злокачественных опухолей.

Описано свыше 60 наблюдений рака щитоязычного протока (Gaques et al., 1970). Опухоли

чаще наблюдаются у женщин, располагаются по средней линии шеи у подъязычной кости, как

и срединные кисты. Рост медленный, часто многолетний.

Величина различна, но редко достигает больших размеров. Опухоль смещается по длиннику

шеи при глотании.

Злокачественные опухоли щитоязычного протока обычно имеют структуру папиллярной

аденокарциномы, реже плоскоклеточного рака.

Рак щитоязычного протока следует рассматривать как самостоятельную нозологическую

форму, а не метастаз скрыто протекающего рака основной щитовидной железы. Рак щитоя-

зычного протока нередко случайно обнаруживают при гистологическом исследовании уда-

ленных срединных кист шеи.-Поэтому при удалении срединных кист шеи необходимо тща-

тельное макроскопическое и микроскопическое исследование.

Основным методом лечения следует считать хирургическое удаление опухоли с обязатель-

ной резекцией подъязычной кости.

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(выдержки)

Этиология и патогенез рака молочной железы и мастопатии. В эксперименте развитие

рака молочных желез легче всего вызвать длительным введением подопытным животным эс-

трогенов (Л. М. Шабад, 1947; Е. Л. Пригожина, 1949; Н. И. Лазарев, 1963; Lacassagne, 1939;

Lipshu, 1957, и пр.). Развитие рака молочных желез у животных наблюдается также в резуль-

тате нарушения функции яичников при односторонней кастрации, резекции и облучении яич-

ников и пр. В результате этих воздействий в яичниках развиваются фолликулярные кисты,

обусловливающие гиперэстрогенизацию, а позже возникают изменения в молочных железах

(фиброаденома, мас-топатия, рак и опухоли яичников) и эндометрии.

Мнение о дисгормональных влияниях и в первую очередь о повышении эстрогенной актив-

ности как одной из основных причин развития мастопатии и рака молочных желез разделяет