Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология

Подождите немного. Документ загружается.

131

Макроскопическая картина. Ф. П. Пожарнйскпй, основываясь на данных 500 вскрытий,

различает две формы рака желудка: в виде узла и в виде инфильтрата. При этом первую фор-

му он условно разделил на грибовидную и язвенную, а вторую — на ограниченно стенози-

рующую и инфильтрирующую весь желудок. Наибольшее распространение получила класси-

фикация, разработанная Borrmann (1926), на основании которой можно установить потенци-

альное распространенно опухолевого процесса. Автор различает четыре формы:

I—полипозпый рак, вдающийся в просвет желудка; II—изъязвленныи рак с приподнятыми

краями, резко отграниченный от окружающей стенки желудка; 3—рак в виде глубокого кра-

тера, по в отличие от предыдущего но имеющий четких границ, отличающийся по периферии

резко выраженным пнфильтративпым ростом; IV — инфильтративпый рак, захватывающий

значительный участок желудка, отождествляется с пластическим лпнитом. По этой классифи-

кации наиболее резко друг от друга отличаются I и IV формы, остальные имеют сходство —

это рак, растущий в виде язвы с более или менее ограниченным периферическим ростом.

С. А. Холдин (1952) предложил классификацию, которая получила довольно широкое рас-

пространение в нашей стране:

А. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообразные, грибовидные и

капустообразные; 2) чашеподобные, или блюдцеобразные; 3) плоские бляшкообразные с по-

верхностным изъязвлением или без него.

Б. Инфильтративно растущие формы рака (эндофитные); 1) язвенно-инфильтративные; 2)

диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоидного характера.

В. Переходные формы (смешанные, неясные).

В. В. Серов (1970) предлагает выделить следующие анатомические формы рака желудка в

зависимости от характера роста опухоли, степени прорастания желудочной стопки и вы-

раженности вторичных изменений.

I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1) бляшковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенныи, поверхностный); 2) полипо-

зпый или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипов); 3) изъязвленный рак (зло-

качественные язвы); а) первично-язвенная форма рака; б) блюдцеобразный, или чашеподоб-

ный рак (paк-язвa); в) рак из хронической язвы (язва-рак).

II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом:

1) инфильтративнно-язвенный рак; 2) диффузный рак: а) с ограниченным поражением; б) с

тотальным поражением желудка.

III. Раки с эндо-экзофитным смсшаным характером роста — переходные формы.

По мнению автора формы роста одновременно являются и фазами развития рака.

В. П. Нефедс-з (1977) в зависимости от характера рости различает:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный; б) полинозпый или грибовидный; 2) раки с преимущественно эндофитным,

инфильтрирующим, ростом: а) инфильтративпо-язвенный; б) из хронической язвы (язва-рак);

в) диффузный ограниченный; г) диффузный тотальный; 3) раки с экзо- и эндофитным сме-

шанным характером роста: а) блюдцеобразный, б) неопределенный.

Ознакомление с приведенными классификациями показывает, что они все более и более ус-

ложняются, нередко од'ни и те же анатомические формы (как, например, блюдцеобразный

рак) относят к различным типам опухолевого роста, выделяются переходные, смешанные, не-

классифицирусмые формы, которые весьма трудно дифференцировать. Практически ни в од-

ной из анатомических классификационных систем нет указаний на фазу развития рака в зави-

симости от величины и степени инвазии различных слоев желудочной стенки.

132

Несмотря на перечисленные недостатки, общим для всех классификаций является выделе-

ние по крайней мере двух самостоятельных, четко дифференцированных макроскопических

типов: 1) ограниченно растущего, или экзофитного и

2) инфильтративно растущего, или эндофитного. В ОНЦ АМН СССР, основываясь на опыте

хирургического лечения 2500 больных раком желудка, используют несколько видоизменеп-

Рис. 61. Анатомические формы рака желудка (схема).

Слои: 1—слизистая оболочка; 2—подслизистый слой; 3—мышечная оболочка;.

4—серозная оболочка; P1—Р4 (I—IV фазы соответственно).

ную и упрощенную классификацию рака желудка, соответственно которой различают три

макроскопических типа опухоли.

1. Ограниченно растущие (экзофитные), которым мы назвали «выбухающий рак». 2. Ин-

фильтративно растущие (эндофитные) формы, которые мы обозначили как плоский рак. 3.

Изъязвленные формы, которые мы назвали «изъязвленный рак». Фазы развития в зависимости

от степени инвазии желудочной стенки и возможности перехода различных форм по фазам

представлены на схеме (рис. 61).

Ограниченно растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка в виде отгра-

ниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка вокруг опухоли сохраняет складчатое

строение.

К этому типу рака желудка относятся бляшковидный, полипозный или грибовидный.

Плоский рак растет в виде диффузного утолщения и уплотнения стенки. Границы опухоли

часто трудно различимы. Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утра-

чивают свой обычный вид.

Изъязвленный рак представляется в виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли

различной величины. Края опухоли могут иметь различную консистенцию, но иногда очень

плотны. Слизистая оболочка желудка вблизи опухоли атрофичиа, складки сглажены.

Как видно из представленной схемы, начиная со II фазы возможен переход выбухающей и

плоской формы рака желудка в изъязвленнную. Это в равной степени относится к III п IV фа-

зам течения рака желудка.

Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени

дифференпировки желез, редакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. -

133

Все раки желудка по своему гистогенезу представляют разновидности аденокарцином из ци-

линдрических или кубических шлеток с различной степенью дифференцировки. Н. А. Краев-

ский подчеркивает, что при заключении о морфологической структуре опухоли желудка не-

обходимо обследовать многие участки или вернее ее значительную часть. Это связано с тем,

что в одной и той же опухоли можно найти участки аденокар-циномы наряду с участками не-

дифференцированного или солидного рака (рис. 62). В настоящее время все современные

классификации рака желудка выделяют четыре основные гистологические формы:

1. Дифференцированная адспокарцпнома (папилдярная, тубулярная, ацинозно-кпстозная),

которая может сопровождаться повышенным сли-зеобразованием. 2. Малодифферснцирован-

ная адспокарцинома — опухоль промежуточного строения, в которой способность к желези-

стой диффе-ренцировке еще полностью не утрачена. Встречается часто в виде двух вариан-

тов: трабекулярного и солидизирующего. К этой же группе следует отнести слизистый, или

коллоидный рак, и его еще менее зрелый вариант — перстневидпоклеточную карциному. 3.

Недифференцированный рак, полностью теряющий способность строить железистые струк-

туры, крайне неблагоприятная форма. 4. Аденоакантома (смешанный железистый и плоско-

клеточный рак), как и плоскоклеточный рак, встречающаяся крайне редко.

Распространение по желудочной стенке. Исходя из эпителия слизистой оболочки, опу-

холь недолго остается в самой слизистой оболочке, а захватывает все слои желудка. Распро-

странение идет довольно равномерно по всем направлениям, но все же больше — к кардиаль-

ному отделу (особенности тока лимфы). Распространяясь вначале по внутренним лимфатиче-

ским сосудам, идущим между слизистой оболочкой и мышечным слоем, раковые клетки в

дальнейшем переходят в наружную систему лимфатических сосудов, расположенных под се-

розной оболочкой желудка. При таком распространении выявляются тонкие беловатые тяжи

или четкообразные цепочки на серозной оболочке (раковый лимфангит). Возможно обра-

зование отдельных раковых эмболов, которые называют внут-ристеночными «пылевыми» ме-

тастазами.

Местное распространение раковой опухоли происходит по типу инфильтрации, главным об-

разом, в подслизистом слое.

В связи с этим макроскопическая и микроскопическая границы опухоли почти никогда не

совпадают. При экзофитной опухоли раковые клетки определяются на расстоянии 2—3 см от

макроскопически определяемой границы опухоли, при инфиль-тративной и смешанной — на

5—7 см и более, преимущественно в проксимальном направлении.

Особо важное значение имеет переход рака желудка на двенадцатиперстную кишку и пи-

щевод. Прежняя точка зрения 'о том, что рак желудка не переходит в двенадцатиперстную

'кишку опровергнута (П. Е. Кульчинский, 1952; М. П. Горю-;нова, 1959; А. Г. Варшавский,

1961; Zinninger, Collins, 1949). -Рак желудка на двенадцатиперстную кишку распространяется

наиболее часто по типу ракового лимфангита, реже — по чипу продолжающегося роста или

«пылевых» метастазов в стенку кишки. Переход рака кардии на пищевод идет прямым путем,

причем пищевод может быть вовлечен в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от краев пальпи-

руемой опухоли <Е. М. Масюкова, 1948; В. В. Петровский, 1950; Е. А. Цепь, 1960; Miller,

1962, и др.).

Эти особенности всегда необходимо учитывать при операциях прежде всего в плане преду-

преждения рецидивов рака желудка.

Одним из способов, позволяющих визуально контролировать истинные границы опухоли

желудка, помимо срочного гистологического исследования ткани по линии операционного

разреза, является метод трансиллюминации стенки желудка, предложенный М, С. Сигалом

(1963).

134

Распространение на соседние органы. Переход опухоли на соседние органы происходит в

результате прорастания всей желудочной стенки. Сопутствующий или предшествовавший

воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформации связочного аппарата желудка,

а следовательно, к сближению соседних органов, способствует этому. Симптомы, связанные с

переходом процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни.

При распространении опухоли на тело и хвост поджелудочной железы, корень брыжейки

поперечной ободочной или тонкой кишки, малый сальник отмечаются резкие боли, ирра-

диирующие в спину, подреберное и межлопаточное пространства. Вовлечение в процесс па-

риетальной брюшины сопровождается болезненностью и защитным напряжением мышц.

Прорастание опухолью поперечной ободочной кишки может привести к картине толстоки-

шечной непроходимости или образованию желудочно-ободочного свища. Распространение

раковой опухоли на ворота печени или головку поджелудочной железы ведет к сдавлению

желчных путей и появлению механической желтухи. Наконец, при сдавлении воротной вены

или переходе процесса на брюшину присоединяется асцит.

Метастазирование. Метастазы при раке желудка встречаются часто. При вскрытии трупов

больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отда-

ленные метастазы. Операционные находки свидетельствуют, что у 45—55% больных, под-

вергшихся оперативному лечению, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической

точки зрения. Оно происходит в соответствии с путями оттока из различных отделов желудка

по четырем магистралям: в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica); по на-

правлению к воротам печени (по ходу, a. gastrica dextra и a. hepatica), в малом сальнике (по

ходу a. gastrica sinistra) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки (А. В, Мельников,

1960; Е. А. Печат-никова, 1967). Для хирурга, оперирующего на желудке, особенно важно

четкое знание особенностей регионарного лимфообращения и лимфооттока из этого органа.

Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная А. В. Мельнико-

вым. Механизм метастазирования и частота вовлечения определенных регионарных барьеров

зависят от анатомического строения лимфатической системы желудка и нммунобиологиче-

ских особенностей больного. Различают три основные типа строения лимфатической систе-

мы: магистральный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазпрованпе

идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При вет-

вистом и смешанном строении пути метастазирования менее определенны и более разнооб-

разны. В связи с блокадой ближайших узлов наблюдается ретроградное Метастазирование.

Вследствие воспалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними ор-

ганами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно', и мета-

стазирования. В разных отделах желудка лимфооток имеет некоторые особенности и раковые

опухоли, развивающиеся в разных отделах желудка, имеют также особенности метастазиро-

вания.

Согласно схеме А. В. Мельникова, в желудке можно определить четыре основных бассейна

лимфооттока (рис. 63).

Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к

большой кривизне. Первым этапом метастазирования являются лимфатические узлы, распо-

ложенные в толще желу-дочпо-ободочнокишечной связки по большой кривизне, близко к

привратнику. Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки

поджелудочной железы и за привратником. Третьим этапом метастазирования следует счи-

тать лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым —

забргошшшые па-раортальные узлы. Во время радикальной операции возможно удаление

135

лимфатических узлов только I и II этапов. Узлы III и IV этапов практически удалить невоз-

можно и при их поражении радикальная операция невыполнима.

Второй бассейн собирает лимфу от части пилороантральвого отдела, прилежащего к малой

кривизне и отчасти от тела желудка. Рет-ропилорические лимфатические узлы являются пер-

вым этапом метаста-зирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в ма-

лом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатипер-

стной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположен-

ные в толще печеночно-двенад-цатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвы-

чайно трудно, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования следует считать

лимфатические узлы в воротах печени. Во время радикальной операции можно удалить лим-

фатические узлы, относящиеся к I и II этапам метастазирования, что и выполняется при дис-

тальной субтотальной резекции желудка.

Рис. 63. Четыре коллектора лимфатических узлов, в

которых развиваются метастазы при, раке желудка.

Третий бассейн. Является самым большим и основ-

ным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снаб-

жен крупными лимфатическими сосудами и узлами.

Самый мощный отводящий сосуд располагается на

малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной

связки, по ходу левых желудочных артерии и вены.

Этот бассейн собирает лимфу от тел» желудка и ма-

лой кривизны, прилегающих отделов передней и зад-

неи-стенок желудка, кардии, медиальной части свода

и абдоминального отдела пищевода. Первый этап ме-

тастазирования — лимфатические узлы, расположен-

ные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клет-

чатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиаль-ными; при раке

кардии они поражаются в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных

сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки являются вторым этапом метастазирова-

ния. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы. и в об-

ласти ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзо-фагеальной клетчатке вы-

ше и ниже диафрагмы. Необходимо отметить. большие возможности удаления лимфатиче-

ских узлов при проксималь-ной резекции или гастрэктомии, выполняемых трансторакальпым

доступом, при этом доступе возможно удалить параэзофагеальные лимфатиче-ческие узлы.

Четвертый бассейн— резервуар для оттока лимфы от вертикальной части большой кривиз-

ны желудка, прилегающих передней в

задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в

желудочно-ободочнокишечной связке, являются дтервым этапом метастазирования. Второй

этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах се-

лезенки и четвертым этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки.

Однако, как справедливо заметил С. А. Холдин, для высоких опухолей большой кривизны и

свода желудка первый 'и второй этапы целесообразно объединить в один — первый. Не сле-

дует считать поражение селезенки четвертым этапом метастазпрования, так как при этом про-

исходит поражение паренхимных, а не лпмфа-тпческих узлов.

Необходимо обратить внимание на особенности метастазирования рака проксималыюго от-

дела желудка с локализацией по большой кривизне и в своде желудка. Они заключаются в

следующем: лимфоотток от дна желудка и селезенки осуществляется через лимфатические

узлы у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы. Эти узлы следует

136

•считать вторым этапом метастазирования. Следующим этапом будут лимфатические узлы,

расположенные ортоградно по ходу селезеночной артерии в направлении к чревной. Четвер-

тым этапом следует признать параэзофагеальные и парааортальпые лимфатические узлы.

Изложенная схема лимфооттока не исключает метастазов в самые различные регионарные

лимфатические узлы. Поэтому во время операции хирург обязан обследовать все возможные

пути метастазирования и только после этого решать вопрос об объеме вмешательства. Рас-

пределение метастазов при всех локализациях рака желудка указывает па необходимость уда-

ления малой кривизны, так как наибольшее число метастазов встречается в лимфатических

узлах, расположенных по ходу ее и в толще желудочно-поджелудочной связки. Независимо от

стадии опухолевого процесса обязательным является удаление желудочпо-поджелудочной

связки с расположенными в ней лимфатическими узлами.

Таким образом, онкологическая операция на желудке по поводу рака в отличие от операции

по поводу язвы желудка характеризуется не только большим объемом вмешательства на са-

мом органе — желудке, но главным образом широтой удаления регионарных лимфатических

узлов единым блоком с желудком. При любом виде радикального вмешательства по поводу

рака желудка обязательно удаление регпонарных лимфатических узлов не только ближайшего

бассейна, но и основного, третьего бассейна оттока, содержащего наиболее мощные узлы и

магистральные лимфатические сосуды.

Отдаленные метастазы при раке желудка возникают лимфо-генно или гематогенно, а также

путем имплантации. Метастазы в отдаленных лимфатических узлах могут развиваться как по

обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других по-

ражаются забрюшинные (па-рааортальные) и медиастинальные лимфатические узлы. Типич-

ным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной об-

ласти (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко за-

шедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и

других отдаленных лимфатических узлах (В. В. Серов, 1970).

Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатиче-

ских путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка явля-

ются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Некоторые авторы (Ф. И. Пожарийский,

1931) объясняют возникновение этих метастазов имплантационным путем. Другим примером

ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по

лимфатическим сосудам круглой связки.

Имплантапионные метастазы возникают или при контактном переносе опухолевых кле-

ток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухо-

левых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантацион-

ные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины.

Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника

или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной

(у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера).

Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по

кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метаста-

зирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфа-

тического протока в венозное русло, существует тесная связь между венозной системой и

главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В.

X. Фраучи). Из паренхиматозных органов наиболее часто метастазами поражается печень

137

(около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие,, кости, кожа, подкожная клетчат-

ка.

Клиника. Клиническая картина рака желудка разнообразна и зависит от анатомической

формы опухоли, ее локализации, темпа роста и метастазирования.

Описание симптоматики начальной формы развивающегося рака желудка — весьма труд-

ная задача. Даже в выраженной фазе рака желудка нет закономерности проявления симпто-

мов, которые обычно так ярко выступают у большинства больных язвенной болезнью. В каж-

дом случае рака желудка имеется своеобразная «собственная» клиническая картина, в кото-

рой некоторые симптомы выступают более ярко, другие отсутствуют, либо выражены слабо.

Иногда рак желудка протекает столь бессимптомно, что первым объективным его проявлени-

ем может оказаться метастаз Вирхова, случайно обнаруженный больным, или метастаз в пу-

пок.

Все же рак желудка в большом числе случаев дает ряд симптомов, улавливаемых врачом

при опросе, осмотре и пальпации живота. При настороженном и внимательном отношении к

анамнезу и объективным данным диагноз рака желудка, заподозренный врачом при первич-

ном обращении больного, нередко подтверждается в дальнейшем после дополнительного

обследования.

Ранние симптомы. Рак желудка в ранней стадии отличается большим разнообразием и пе-

стротой проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется

длительно существующее хроническое желудочное заболевание. В зависимости от фона, на

котором развивается рак желудка, принято различать три клинических типа заболевания: 1)

рак, развившийся в здоровом желудке, без симптомов предшествующего заболевания; 2) рак,

развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и пол-

ппоза.

В ранней стадии рак желудка не имеет типичных признаков. К выявлению ранних призна-

ков рака желудка А. И. Савицкий подходит с особой, оригинальной точки зрения. Он реко-

мендует противопоставлять «малую» клинику общеизвестной клинике рака желудка, харак-

терной для развитой стадии и столь ярко описанной во многих руководствах. А. И. Савицкий

подчеркивает, что в клинической картине развивающегося рака желудка необходимо искать

ые отдельные подозрительные симптомы, а определенный симптомо-комплекс, обусловлен-

ный не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а скорее всего наруше-

ниями обменного порядка. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых при-

знаков» и при раке желудка заключается в следующем: а) изменение самочувствия больного,

выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой

утомляемости; б) немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря аппе-

тита, вплоть до отвращения к пище; в) явления желудочного дискомфорта: потеря физиологи-

ческого чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распи-

рание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка

тошнота, рвота; г) беспричинно прогрессирующее исхудание, замечаемое больными или ок-

ружающими, сопровождающееся бледностью покровов и другими признаками анемизапии, не

объяснимыми нежелудочными расстройствами; д) психическая депрессия: потеря радости

жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчужденность.

Синдром малых признаков не содержит каких-либо необычных новых симптомов и сам по

себе не решает проблему ранней диагностики рака желудка. Принципиально новой являет-

138

ся тактика врача, который должен при обосновании диагноза' ранних форм рака желудка от-

казаться от поисков симптомов. «большой» клиники этого заболевания. По данным А. И. Са-

вицкого, синдром малых признаков при раке желудка выражен больше, чем в 80% случаев.

Следует подчеркнуть, что описанный симптомокомплекс может выявиться либо на фоне

полного здоровья, либо на фоне' предшествовавшего длительного желудочного заболевания:

(гастрит, полипоз, язвенная болезнь), когда выделить черты, характеризующие начало нового

заболевания, значительно труднее, как для больного, так и для врача.

Необходимо отметить, что существует так называемый бес-симптомный рак желудка —

рак, который проявляется только. в далеко зашедшей стадии заболевания. Такие «немые»

формы рака встречаются в 2—3% случаев.

Поздние симптомы. При локализации рака в антральном отделе желудка характерно нару-

шение проходимости' привратника. Вначале это проявляется чувством полноты,. иногда от-

рыжкой, изредка рвотой, съеденной только что пищей или желчью. С ростом опухоли эти

симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате суже-

ния выходного отдела желудка. Желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика.

После завтрака больной обычно испытывает небольшое чувство тяжести.. После обеда эта

тяжесть увеличивается, так как не вся съеденная пища эвакуируется из желудка. К концу дня

появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но п накануне. Эта рвота имеет

постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит облегчение. Больной

резко худеет, организм обезвоживается, кожа становится сухой, теряет эластичность и после

собирания в складку долго' не разглаживается.

Сужение привратника может достичь крайнеи степени, когда полностью прекращается по-

ступление пищи в двенадцатиперстную кишку. Рвотные массы приобретают зловонный запах,

появляется отрыжка тухлым. Желудок растягивается.. При поколачивании пальцами по пе-

редней брюшной стенке' выслушивается шум плеска.

Рак кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желу-

док и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — за-

держка пищи при переходе ее из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во

время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой, в дальнейшем'

приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непрохо-

димости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и болей в

грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью п застоя в нем пищи. От-

мечается усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного со-

кращения диафрагмы (раздражение ветвей диафрагмального нерва). Больные быстро худеют

и истощаются.

Рак тела желудка (передняя и задняя стенки, большая кривизна) в отличие от рака входного

и выходного отделов желудка сравнительно долго протекает без местных симптомов и отно-

сится к так называемым «немым» формам. Здесь на первое место выступают нарушения об-

щего порядка: слабость, похудание, анемпзацпя, снижение аппетита, депрессия.

Явления стеноза пли дисфагип, а также выраженные болевые ощущения появляются при

значительном распространении процесса, когда опухоль переходит на антральный или кар-

дпальный отдел п на смежные органы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления

которого начинаются при переходе на диафрагму и плевру. Больные начинают жаловаться на

боли типа стенокардитических, что в ряде случаев приводит к запоздалому или неправильно-

му диагнозу.

139

Однократные пли повторные желудочные кровотечения особенно характерны для рака ма-

лой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Кровавая

рвота — нередко один из важных признаков подобных опухолей.

Как уже говорилось выше, клиническое проявление болезни зависит не только от локализа-

ции опухоли, но и от формы ее роста.

Экзофитные опухоли проявляются в основном кровопотерей, утомляемостью, снижением

массы тела, аппетита, при этом местные симптомы выражены мало. Экзофитные опухоли

также характеризуются лихорадочным состоянием, обусловленным распадом и пнфильтриро-

ванием опухолевых узлов, вдающихся в просвет желудка.

Язвенно-инфильтративные формы рака желудка, локализующиеся чаще в выходном отделе

и по малой кривизне, наоборот, проявляются в первую очередь симптомами местного по-

ражения — болями в области желудка, желудочным дискомфортом, рвотой пли дисфагией. .

Боль при раке желудка возникает вскоре после еды н локализуется в подложечной области.

Она нередко продолжается длительно, иногда вгсь день, может усиливаться при движе-'дпях.

Приблизительно у половины больных боль отсутствует.

Боли при начальных формах рака желудка в отличие от язвенной болезни нерезкие, средней

интенсивности. При раке желудка боли не имеют закономерности, не стихают после яриема

пищи. При этом нет «голодных» и сезонных болей.

•Эти боли напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гаст-

рите они нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

Боль ири раке желудка зависит от воспалительных явлений как в самой опухоли, так и в ок-

ружающей ее слизистой оболочке. Это подтверждают данные изучения операционных пре-

паратов. Так, при скиррозных, эндофитно растущих раках,. когда опухоль не изъязвлена и ма-

ло воспалена, больные чаще-всего не жалуются на боль и у них отсутствует дискомфорт.

При далеко зашедших формах рака желудка боли могут иметь интенсивный характер. Наи-

более резкие, опоясывающие-боли отмечаются при прорастании опухоли в поджелудочную

железу. Боли, протекающие по типу болен, обусловленных частичной кишечной непроходи-

мостью, зависят от прорастания брыжейки поперечной ободочной кишки или обширного ме-

та-стазирования в брыжейку тонкой кишки.

Потеря аппетита. Жалобам на беспричинное снижение или потерю аппетита следует прида-

вать первенствующее значение. Состоянию аппетита в диагностике рака желудка В. П. Об-

разцов придавал большое значение,

Потеря аппетита в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием являются симптома-

ми, которые должны насторожить врача.

Нарушение аппетита при раке желудка наиболее часто наблюдается при экзофитных опухо-

лях, которые рано инфицируются в связи с изъязвлением или распадом. Выраженная ахлор-

гидрия создает благоприятные условия для развития обильной бактериальной флоры.

При эндофитном раке желудка потери аппетита может не-быть, или же она выражена значи-

тельно слабее. Это отчасти можно объяснить зиянием привратника, обеспечивающим бы-

струю эвакуацию пищевых масс. То же можно сказать и про-блюдцеобразную или смешан-

ную форму рака желудка, при которой изъязвление нерезко выражено или нет полной ахлор-

гидрии.

Похудание при раке желудка обычно наблюдается при стенозирующих опухолях кардии

или привратника.

Нередко похудание является первым признаком заболевания при ненарушенной функции

желудка. При раке желудка похудание проявляется особенно резко у больных, длительно

140

страдавших хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, которому сопутствуют

ухудшение переваривания,, ускоренное опорожнение желудка, ослабление бактерицидных

свойств желудочного сока. Эти нарушения способствуют вовлечению в процесс других огра-

нов пищеварения и в первую очередь кишечника и печени. Развитие на этом фоне рака же-

лудка усугубляет указанные нарушения и ведет к быстрому похуданию, нередко до 15 кг за

3—5 мес.

При раке желудка, развившемся без улавливаемого клинически гастритического фона, по-

худание прогрессирует медленно и не представляется столь значительным. Похудание при

раке желудка, особенно начальном, не следует всецело приписывать основному процессу.

Ведь обычно больные прп появлении ощущений со стороны желудка и особенно при сни-

жении аппетита ограничивают себя в еде задолго до обращения к врачу, придумывая собст-

венную, нередко малокалорийную диету. Наступающий при этом пищевой дефицит, так же

как и недостаточное питание при потере аппетита на почве канце-рофобии, не улучшает со-

стояния и, в частности, не стабилизирует массу тела больного.

Классификация по стадиям. Группировка онкологических заболеваний по стадиям имеет

большое значение с точки зрения выбора рационального лечения и учета отдаленных резуль-

татов. Установить стадию заболевания при опухолях внутренних органов па основании дан-

ных клинического обследования невозможно. При раке желудка это может быть выполнено

во время операции и на основании данных гистологического исследования препарата. Без

этих условий может быть определена лишь IV стадия рака желудка, например при установле-

нии метастазов в легкие или при обнаружении метастазов Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга,

метастаза в пупок и других признаках диссеминации опухолевого процесса.

В клиническом течении рака желудка выделяют четыре стадии (классификация рака желудка,

утвержденная Министерством здравоохранения СССР в 1956 г.):

Стадия I—небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой

оболочки и подслизистого слоя желудка: ре-

гионарных метастазов нет.

Стадия II—опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не проросшая серозного

покрова и не спаянная с соседними органами, желудок сохраняет подвижность; в ближайших

региопарных зонах одиночные подвижные метастазы.

Стадия III—значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаи-

вающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка;

такая же опухоль или меньших размеров с множественными региопарными метастазами.

Стадия IV — опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных мета-

стазов.

Вопрос о раке желудка обсуждался 2—3 июля 1965 г. в Париже на заседании Международ-

ного противоракового союза и ВОЗ, Международного противоракового комитета по клини-

ческой классификации рака и прикладной статистике. Основным принципом классификации

остается определение степени распространения опухолевого процесса с обозначением по си-

стеме TNM (классификация Международного противоракового союза).

При этой классификации весь желудок разделяется на 3 анатомических отдела: 1) проксня-

альный (верхняя часть); 2) тело желудка (средняя часть); 3) антральный (дистальная треть).

Опухоль следует относить к отделу, в котором располагается большая ее часть.

Классификация )ie предполагает стадийности, она использует TNM со следующими значе-

ниями:

Т — первичная опухоль