Аббясов И.X. Основы сестринского дела

Подождите немного. Документ загружается.

Оценка качества и результатов ухода. Результатом ухода долж-

но стать достижение больным оптимального уровня самопомощи.

Даже в том случае, если медицинская сестра с полностью ком-

пенсирующей системы помощи перешла на частично компенси-

рующую, поддерживающую пациента при самоуходс, можно счи-

тать сестринское вмешательство эффективным. Таким образом,

сестринская помощь может быть направлена как на расширение

возможностей самоухода, так и на изменение потребностей в нем

(выздоровление).

7.5. Модель, направленная на изменение поведения

пациента (модель Д.Джонсон)

В отличие от В.Хендерсон и Н. Роупер Д.Джонсон (1968) пред-

лагает радикально уйти от врачебных представлений о человеке и

сосредоточить сестринскую помощь на поведении людей, а не на

их потребностях. В соответствии с моделью Д.Джонсон сестрин-

ская помошь должна быть направлена на коррекцию поведения

человека, его адекватность в периоды нарушения здоровья и вы-

здоровления.

Пациент. Согласно модели Д.Джонсон пациент имеет набор

взаимосвязанных подсистем поведения, каждая их которых стре-

мится к равновесию. Д.Джонсон определяет, что действие каж-

дой подсистемы заключается в стремлении человека на основе

прошлого опыта достичь определенных целей. Результат действия

зависит от того, как человек воспринимает свое поведение, на-

сколько может изменить его. Человек предрасположен к двум ос-

новным типам поведения:

1) создаваемому действиями и объектами непосредственно во-

круг человека;

2) создаваемому прошлыми привычками.

Источники проблем пациента. Источниками проблем являются

болезнь, стресс, изменения образа жизни и поведения пациента,

которые обусловлены установками, основанными на его прошлом и

настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Все это может

разбаланс и ровать подсистемы поведения человека. Сестринский

уход должен быть направлен на восстановление их равновесия.

Цель и задачи ухода. Целью сестринского ухода является обеспе-

чение равновесия поведенческой системы и функциональной ста-

бильности пациента. Он может быть направлен на изменение:

• мотивов поведения;

• действия подсистемы поведения, создаваемого прошлым опы-

том;

• поведения, определяемого прошлой предрасположенностью

к тому или иному типу действия; • г. /,

• установки, создаваемой окружающей средой (тип I) или про-

шлым опытом (тип 2).

Если причиной нарушения равновесия в поведенческой под-

системе являются функциональные изменения, целью сестринского

ухода должно быть обеспечение защиты, опеки, стимулирования

к изменению повеления. Для достижения цели медицинская се-

стра с помощью конкретных вмешательств стремится восстано-

вить равновесие в каждой подсистеме, изменяя те или иные фак-

торы окружающей среды.

Роль медицинской сестры. Роль сестры является дополняющей

по отношению к роли врача, но не зависит от нее. Сестре отведе-

на роль специалиста, восстанавливающего равновесие подсистем,

регулирующих поведение человека во время психологического и

физического кризиса или стресса,

Направленность сестринской помощи. Медицинская сестра опре-

деляет нарушения равновесия в подсистемах поведения, их при-

чины, побуждает пациента на мотивы поведения, связанные с

прошлым и настоящим жизненным опытом.

Согласно модели Д.Джонсон сестринская помощь направлена:

• на контроль и ограничение неадекватного поведения;

• защиту от угроз и факторов, вызывающих стресс;

• подавление ненужных реакций:

• поощрение к изменению повеления, поддержку и партнерство.

Способы оказания сестринской помощи. Сестринская помощь

включают действия: по ограничению поведения (например, куре-

ния, избыточного питания); защищающие от неблагоприятных

факторов окружающей среды; подавляющие неэффективные ре-

акции (страх, гнев и др.); поощряющие к изменению поведения

(например, выполнение утренней оздоровительной гимнастики,

прекращение курения и др.).

Оценка качества и результатов ухода. Д.Джонсон полагает, что

можно оценить результаты ухода в пределах какой-то подсистемы

по поведению пациента, вызванному теми или иными структур-

ными изменениями. В том случае, если ожидаемые результаты

связаны с окружающей средой, изменение поведения может быть

обусловлено сестринским вмешательством в связи с функциональ-

ными изменениями. Если сестринское вмешательство не привело

к ожидаемому результату: адекватному поведению и реакции па-

циента при возникновении стресса, формируются новые цели и

вмешательства. .еноу^н

7.6. Адаптационная модель К. Рой

Пациент. Адаптационная (эволюнионно-адаптационная) модель

рассматривает пациента как личность с учетом его индивидуаль-

ных и социальных особенностей. Согласно этой концепции как

для физиологических, так и для психологических систем сущест-

вует состояние относительного равновесия, которого стремится

достичь человек, т.е. диапазона состояний, в котором люди могут

адекватно справляться со своими переживаниями. Для каждого

человека этот диапазон уникален. К. Рой выделяет три фактора,

влияющих на уровень адаптации, которые называются раздражи-

телями:

1) очаговый — находится в окружении человека;

2) ситуационный — возникает при оказании сестринской по-

мощи рядом с очаговым и оказывает на него влияние;

3) остаточный — является результатом прошлых переживаний,

верований, взаимоотношений.

При сочетании с очаговым и ситуационным остаточный раз-

дражитель влияет на уровень адаптации.

При этом существуют четыре способа адаптации, влияющие на

поведение: физиологическая система; Я-концепция; роль-функ-

ция; взаимозависимость.

Физиологическая система — это реакции человека на температу-

ру, влажность, атмосферное давление, пищу, жидкость, кислород,

углекислый газ и другие сенсорные раздражители. Способность

справляться с новыми, непривычными физиологическими раздра-

жителями обусловлена не только ими, но зависит от возможно-

стей физиологической системы адаптации конкретного человека.

Я-концепция — это желание человека понять самого себя: как

духовно, так и телесно. Эта система адаптации тоже имеет границы,

в пределах которых человек может справляться с изменениями

своих психологических и телесных «Я». Эта система особенно важна

при подготовке человека к операциям, изменяющим его тело:

ампутации конечности, мастэктомии, наложению стомы и т.п.

Роль-функция — эта система предполагает изменение роли че-

ловека в силу тех или иных обстоятельств (например, деятельный

человек оказывается в лечебном учреждении и вынужден адапти-

роваться к пассивной роли пациента). Человек может выйти за

рамки своих возможностей адаптации.

Взаимозависимость — система подразумевает стремление людей

достичь состояния относительного баланса во взаимоотношениях,

например мать — сын, муж — жена, продавец — покупатель, учи-

тель — ученик, врач — пациент, сестра — пациент. Сестринскому

персоналу следует учитывать ограниченность возможностей адап-

тации в ситуациях, когда пациент испытывает чувство давления,

презрения, одиночества, отторжения, фамильярности и др.

Источники проблем пациента. Источниками проблем являются

настоящие и предстоящие изменения в жизни человека, особен-

но в критические периоды, которые оказывают негативное влия-

ние на здоровье вследствие недостатка возможностей адаптации.

Цель и задачи ухода. Главной (приоритетной) задачей меди-

цинской сестры является оказание помощи пациенту в достиже-

нии и поддержании оптимального уровня здоровья в критические

периоды жизни.

Роль медицинской сестры. Медицинская сестра способствует

адаптации человека в период здоровья и болезни.

Направленность сестринской помощи. Помощь направлена на

адаптацию пациента к окружающей обстановке во время проис-

ходящих в его жизни изменений, требующих действий для под-

держания оптимального уровня здоровья.

Способы оказания сестринской помощи. Применяют разные

способы стимулирования и поддержки пациента. Сестринское

вмешательство направлено на раздражители, находящиеся за пре-

делами уровня адаптации пациента, с целью их изменения или

возвращения в пределы уровня адаптации.

Оценка качества и результатов ухода. Результатом помощи яв-

ляется достижение оптиматьного уровня здоровья пациента в кри-

тические периоды его жизни. При оценке качества ухода сестра и

пациент обращают внимание на положительные сдвиги в той или

иной системе адаптации.

7.7. Модель, направленная на укрепление здоровья

(модель М.Аллен)

М.Аллен предложила свою модель в начале 1970-х гг., когда

получила признание концепция первичной медико-санитарной

помощи. Принципы первичной медико-санитарной помощи ори-

ентированы больше на здоровье, чем на болезнь, на привлечение

к сохранению здоровья самого человека, его семьи, общества.

Пациент. Объектом модели является семья, а не отдельный

человек, поскольку именно в ней формируется поведение, ориен-

тированное на здоровье.

Модель предлагает рассматривать человека через призму се-

мьи, признавая как влияние семьи на личность, так и влияние

отдельной личности на семью. В процессе такого взаимодействия

люди и семьи в повседневных житейских ситуациях получают воз-

можности социального, психологического и профессионального

роста и развития. Пациент играет активную роль в укреплении

своего здоровья.

Источники проблем пациента. М.Аллен считает источником

проблем пациента неправильное поведение его семьи, наличие

факторов риска возникновения заболеваний в семье, отрицатель-

ное отношение семьи к здоровью, ведение нездорового образа

жизни и т.д. Пациент усваивает ту модель социального поведе-

ния, которая соответствует его образу жизни и ценностям.

Цель и задачи ухода. Здоровье — это основная цель сестрин-

ской помощи. Задачей медицинской сестры является выработка в

семье поведения, ориентированною на здоровый образ жизни,

и обучение совокупности навыков но преодолению проблемных

ситуаций. Модель М.Аллен делает акцент на потенциале людей,

который можно задействовать при обучении здоровому образу

жизни.

Роль медицинской сестры. Медицинская сестра организует обу-

чение. Она создает благоприятную обстановку, которая стимули-

рует, привлекает и заинтересовывает семью в укреплении здоро-

вья ее членов. При этом семья является активным участником

процесса оздоровления.

Направленность сестринской помощи. По М.Аллен медицин-

ская сестра делает акцент на получении пациентом и его семьей

знаний о принципах ведения здорового образа жизни. Личность в

семье выступает в качестве объекта медицинского и социального

обучения медицинской сестры. Пациент обучается в процессе

наблюдения за поведением других людей, которое трансформи-

руется в его сознании в определенную модель.

Медицинская сестра рассматривает пациента как активного

участника процесса обучения, способного решать проблемы и

принимать решения, необходимые для улучшения его здоровья.

Она стремится обеспечить здоровье пациенту и его семье повсю-

ду — в больнице, поликлинике и дома.

Способ оказания сестринской помощи. Медицинская сест-

ра совместно с пациентом выбирает способы вмешательства,

направленные на укрепление его собственного здоровья и здо-

ровья членов его семьи. Это может быть формирование и раз-

витие здоровой семьи, занятие физкультурой и спортом, обес-

печение необходимой поддержки и развития активного и от-

ветственного участия членов семьи в сохранении и укреплении

здоровья и т.д.

Оценка качества и результатов ухода. Критериями оценки

качества и результатов ухода должно быть улучшение здоровья

семьи в соответствии с поставленными целями. Сестра дости-

гает цели, последовательно выполняя семь этапов ситуационно

обусловленной сестринской помощи: выявляет проблему, изу-

чает контекст ситуации, определяет временные границы, ана-

лизирует проблему, составляет план, выполняет план, оцени-

вает результаты.

Контрольные вопросы

1. Что представляет собой модель сестринского дела?

2. Перечислите основные компоненты модели сестринского дела,

v На 'по ю lAiia быть ориентирована модель сестринского дела?

4. Охарактеризуйте добавочно-дополнительную модель.

5. Что включает в себя модель сестринского ухода П.Роупер?

6. Каковы положения модели дефицита самоухода?

7. Дайте характеристику модели, направленной на изменение пове-

ления пациента.

8. В чем заключается адаптационная модель?

9. Назовите основные положения модели, направленной на укрепле-

ние здоровья.

10. Охарактеризуйте значение моделей для развития сестринского дела

в России.

ГЛАВА 8

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

8.1. Общая характеристика сестринского процесса

В конце 1940-х гг. американский ученый Э.Деминг, которого

часто называют отцом японского экономического чуда, разрабо-

тал собственный вариант теории управления качеством любого

технологического процесса (а также любого вида деятельности).

Для улучшения качества Э.Деминг предлагал усовершенствовать

все процессы с помощью цикла, представленного на рис. 8.1. При

этом достигаемое совершенствование основывалось на научном

подходе и человеческом факторе.

Суть научного подхода состояла в том, что управление должно

осуществляться не на основе интуиции и ощущений, а на основе

твердо установленных фактов и их научного анализа. А для этого

нужна тщательно собранная и всесторонне изученная достовер-

ная и полная информация. Человеческий фактор заключается в

том, что У. Шухарт предложил использовать этот подход для уп-

равления людьми.

Универсальная модель никла Дсминга —Шухарта позднее лег-

ла в основу разработки инновационной технологии сестринского

ухода, которая получила название сестринского процесса.

Согласно современным представлениям медицинские сестры в

своей деятельности должны выступать как равноправный субъект

системы здравоохранения, выполняющий свои специфические

функции, к которым относится не только обеспечение ухода за

больными, но и решение возникающих у него проблем в рамках

существующих стандартов сестринской деятельности и своей ком-

петенции.

В сестринскую компетенцию входят профессиональные уме-

ния и навыки, человеческая забота, способность взять на себя

ответственность за принимаемые решения и действия, желание

Коррекция

1ланиров;шие

Оценка

Реализация

Рис. 8.1. Цикл Деминга—Шухарта

постоянно совершенствоваться. Сегодня как никогда пациенты

нуждаются в качественно новом виде сестринской помощи, кото-

рая становится возможной при осуществлении сестринского про-

цесса.

Существует несколько определений сестринского процесса.

Классическим считается определение, получившее международ-

ное признание, которое дала в 1961 г. американская медицинская

сестра и преподаватель В.Хсндерсон. По этому определению се-

стринский процесс — это оказание помощи человеку, больному

или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отноше-

ние к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, ка-

кие бы он предпринял сам, обладая необходимыми силами, зна-

ниями и волей. И делается это таким образом, чтобы он снова как

можно быстрее обрел независимость.

Однако на современном этапе наиболее приемлемым следует

считать следующее определение: сестринский процесс — это науч-

но обоснованная технология сестринского ухода, направленная

на повышение качества жизни пациента путем планомерного ре-

шения возникающих у него проблем.

Целями сестринского процесса являются:

1) обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зави-

симости от его состояния;

2) предупреждение, облегчение, сведение до минимума про-

блем пациента;

3) помощь пациенту и его семье в преодолении дезадаптации,

связанной с заболеванием или травмой;

4) поддержка или восстановление независимости пациента в

удовлетворении основных потребностей организма либо обеспе-

чение спокойной смерти.

Сестринский процесс направлен:

• на обеспечение качественного оказания помощи;

• укрепление и сохранение здоровья пациента, семьи, обще-

ства;

• профилактику заболеваний;

• обеспечение для пациента максимально возможного психи-

ческого и физического комфорта, способствующего его выздо-

ровлению.

Качество жизни — это субъективное ощущение соответствия

или несоответствия между фактическим и ожидаемым уровнем

жизни, определяемое физическими, психологическими, духовными

и социштьными аспектами человеческого существования. Его оп-

ределяют по следующим критериям:

• физическая подвижность;

• отсутствие болей и дискомфорта;

• способность к самообслуживанию; "

• способность к нормальной социальной активности.

Необхо UiMO помнить, что для выполнения сестринского про-

цесса нужно учитывать индивидуальные особенности каждого

пациента, так как взаимоотношения и взаимодействие между ме-

шпинской сестрой и больным во многом определяют результаты

ухода. Задачи, стоящие перед ними, приведены в табл. 8.1.

Внедрение сестринского процесса в систему подготовки и прак-

тическую деятельность медицинских сестер позволяет обеспечить:

• системный подход к осуществлению сестринских вмеша-

тельств;

• учет индивидуальных особенностей каждого пациента;

• возможность широкого использования стандартов профессио-

нальной деятельности;

• развитие клинического мышления, повышение компетент-

ности, независимости, творческой активности медицинской сест-

ры, а значит, престижа профессии в целом.

В настоящее время сестринский процесс является основой сест-

ринского дела и формирует концептуальную научную базу сест-

ринской помощи. При реализации этой модели достигается ко-

нечная цель — повышение качества медицинской помощи, а сле-

довательно, и качества жизни пациента.

Качество медицинской помощи — это совокупность характери-

стик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской по-

мощи имеющимся потребностям (состоянию) пациента, его ожи-

даниям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Это многофакторная проблема, включающая такие составляющие,

как компетентность специалистов, качество медицинских услуг и

их организации, аппаратуры, инструментария, лекарственных пре-

паратов, информационного обеспечения, оптимизацию докумен-

тирования процедур. Обеспечить требуемое качество медицинской

помощи можно только при комплексном системном подходе, когда

Таблица 8.1

Задачи медицинской сестры и пациента при их взаимодействии

Задачи медицинской сестры

Задачи пациента

I. Создавать атмосферу доверия

1. Доверять медицинской сестре

2. Способствовать сохранению

и развитию возможностей

пациента

2. Учиться оценивать свои возмож-

ности и при необходимости менять

образ жизни

3. Способствовать личностному

росту и развитию пациента в

процессе решения его проблем

Учиться

максимально

использо-

вать свои возможности, бороться,

а не приспосабливаться

4. Действовать на основе право-

вых, этических и моральных

норм

4. Учиться эффективно справляться

с жизненными обстоятельствами

и/или сохранять эту способность

Сестринское обследование

5. Оценка

эффективности

ухода, коррекции

плана

4. Реализация

(выполнение

плана)

Сестринский

процесс:

документирование

всех этапов

осуществляется

в карте

сестринского

процесса

(сестринской

истории болезни)

2. Определение

проблем

пациента

3. Планирование

целей

сестринского

вмешательства

Рис. 8.2. Этапы сестринского процесса

методы обеспечения качества реализованы во всех сферах дея-

тельности, имеющих отношение к этой проблеме. Качество меди-

цинской помощи характеризуют следующие показатели: аде-

кватность, доступность, преемственность и непрерывность, дей-

ственность, результативность, эффективность, безопасность, свое-

временность, способность удовлетворять ожидания и потребности,

стабильность процесса и результата, постоянное совершенствова-

ние и улучшение. В итоге достигается главная задача медицинской

помощи: обеспечение по возможности наилучшего результата с

точки зрения качества жизни конкретного пациента, корректное

прогнозирование этого результата и информирование пациента

(или его родственников) о последствиях (информированное со-

гласие), а также персональная ответственность медицинской се-

стры за свои действия. Это является выполнением требований Эти-

ческого кодекса медицинской сестры России и решений II Все-

российского съезда средних медицинских работников (2004).

Технология сестринского процесса призвана гарантировать ка-

чество медицинской помощи, оказываемой медицинской сестрой

пациенту. Эта модель представляет собой практическую реализа-

цию теории Деминга применительно к сестринской деятельно-

сти. При этом используются алгоритмы действия, предусмотрен-

ные концепцией постоянного усовершенствования:

• определение целей и задач, определение методов, средств и

способов достижения целей;

• обучение и повышение квалификации персонала;

• стандартизация, четкость и безошибочность выполнения ма-

нипуляций;

• анализ достигнутых результатов и экспертиза качества ока-

занной помощи, анализ выявленных недостатков и несоответствий;

• выявление причин недостатков и их коррекция.

Сестринский процесс как технология состоит из нескольких

этапов (рис. 8.2).

В России и США выделяют пять этапов сестринского процесса,

в Европе — четыре, так как первый и второй этапы объединены.

8.2. Сестринское обследование

Цель сестринского обследования — это выявление нарушен-

ных потребностей пациента. Оно заключается в сборе информа-

ции о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни

и отражении полученных данных в карте сестринского процесса

(сестринской истории болезни).

Оценка состояния пациента — это непрерывный системати-

ческий процесс, требующий навыков наблюдения и общения.

Целью оценки является определение конкретных потребностей

человека в сестринском уходе.

Сестринское обследование не зависит от врачебного и не мо-

жет им подменяться, так как перед этими обследованиями стоят

разные задачи. Врач проводит обследование, ставит медицинский

диагноз, выявляет причины нарушения функций органов и си-

стем с целью дальнейшего лечения.

Задача медицинской сестры — обоснование мотивации инди-

видуального ухода. Сестринское обследование схематически пред-

ставлено на рис. 8.3.

Различают три группы методов сестринского обследования:

1) субъективные — беседа, расспрос, дающие информацию об

ощущениях самого пациента относительно проблем, связанных с

его здоровьем. При этом можно использовать различные шкалы,

тесты и опросники;

2) объективные — проводятся путем осмотра и наблюдения за

пациентом, а также общепринятыми методами (например, паль-

пацией, перкуссией, аускультацией, термометрией, измерением

АД);

3) дополнительные — результаты лабораторных и инструмен-

тальных обследований.

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

• состояние его здоровья с учетом каждой из 14 фундаменталь-

ных потребностей по А. Маслоу;

• что пациент считает нормальным для себя в связи с каждой

указанной потребностью;

Обследование пациента

Группы исследуемых параметров:

1) состояние основных функциональных систем организма;

2) психологическое и интеллектуальное состояние;

3) социологические данные;

4) способность пациента к осуществлению самоухода;

5) сведения о факторах риска

•

Источники информации:

1) расспрос пациента;

2) расспрос членов семьи и окружающих;

3) физикальное обследование;

4) результаты использования анкет, шкал и опросников;

5) ознакомление с медицинской документацией;

6) наблюдение за пациентом

Методы обследования:

1) субъективные;

2) объективные;

3) дополнительные

* ~

Базы данных о пациенте (карта сестринского процесса)

Рис. 8.3. Сестринское обследование

• какая помощь нужна пациенту для удовлетворения каждой

потребности; как и в какой степени нынешнее состояние здо-

ровья мешает ему осуществлять самоуход;

• какие потенциальные трудности или проблемы можно пред-

видеть в связи с изменением его здоровья; предыдущие заболева-

ния и проблемы.

Результаты сестринского обследования заносятся в карту сест-

ринского процесса (иногда ее называют сестринской историей

болезни). К сожалению, унифицированной формы карты сестрин-

ского процесса не существует, и каждое ЛПУ или среднее специ-

альное медицинское учебное заведение используют свои формы.

Как только медицинская сестра приступила к анализу полу-

ченных данных, начинается следующий этап сестринского про-

цесса.

8.3. Определение проблем пациента

На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра

определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться

сестринским диагностированием состояния пациента. На данном

ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры,

В котором дается описание характера существующей или потен-

циальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состоя-

ние с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменения-

ми окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями

жизни, изменениями динамического стереотипа поведения боль-

ного, личными обстоятельствами.

Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в

середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законода-

тельно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сест-

ры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна

обосновать применительно к конкретному пациенту.

Целью сестринской диагностики является разработка индиви-

дуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его

семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за про-

блем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра

выявляет потребности, удовлетворение которых у данного паци-

ента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникно-

вению у пациента проблем, классификация которых приведена

на рис. 8.4.

Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие,

действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и по-

тенциальные (осложнения), возникновение которых может быть

предотвращено при условии организации качественного сестрин-

ского ухода.

Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколь-

ко проблем, поэтому и существующие, и потенциальные пробле-

мы могут быть подразделены на приоритетные — наиболее значи-

Проблсмы

Существующие

Потенциальные

Приоритетные

Второстепенные

Приоритетные

Второстепенные

Физиологические

Психосоциальные

Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-

вание)

мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочеред-

ного решения, и второстепенные — решение которых может быть

отсрочено. Приоритетными являются:

• неотложные состояния;

• проблемы, наиболее тягостные для пациента;

• проблемы, способные привести к ухудшению состояния па-

циента или развитию осложнений;

• проблемы, решение которых приводит к одновременному ре-

шению других имеющихся проблем;

• проблемы, ограничивающие способность пациента к само-

уходу.

В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы

пациента подразделяют на физиологические, психологические,

социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции меди-

цинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, по-

этому на практике принято их подразделять на физиологические

и психосоциальные.

Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная

недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность,

пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма),

неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схе-

мы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности тка-

ни, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная

физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных

покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения

(слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осяза-

тельные, зрительные).

Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний

(о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога,

беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, де-

фицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинско-

му персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смер-

ти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за

своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощ-

ность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в со-

циальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в

связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве

за свое будущее (трудоустройство, размещение).

Наличие у пациентов существующих проблем способствует

возникновению потенциальных, что требует от медицинской се-

стры постоянного наблюдения за больным и проведения каче-

ственных сестринских мероприятий для их профилактики. К по-

тенциальным проблемам относятся риски:

• возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, раз-

вития контрактур у неподвижного пациента;

• нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;

• падений и травм у пациентов с головокружением;

• возникновения ожогов при проведении гигиенической ван-

ны больному с нарушениями чувствительности;

• ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарствен-

ных средств;

• развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым

жидким стулом.

После обследования, выявления проблем пациента и определе-

ния приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу

сестринского процесса — планированию сестринской помощи.

8.4. Планирование сестринского вмешательства

На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра

составляет план сестринского ухода за пациентом с мотивацией

своих действий. Обобщенная модель плана ухода представлена на

рис. 8.5.

План сестринского ухода — это подробное перечисление спе-

циальных действий медицинской сестры, необходимых для до-

стижения целей ухода. Планирование сестринской помощи осу-

ществляется при обязательном участии пациента. Мероприятия

плана должны быть понятны больному, и он должен быть согла-

сен с ними. Вначале медицинская сестра определяет цели вмеша-

тельства и их очередность.

Составление плана сестринского ухода

„ 1 \

очередности решения

выявленных проблем

Постановка целей:

1) краткосрочных;

2) долгосрочных

Выбор пути решения

поставленной цели

Обоснование способа

реализации цели

Ролевое участие

пациента и его

родстве нни ков

Письменное руководство по уходу

Рис. 8.5. Определение целей и планирование сестринских вмеша-

тельств

№

Цель — это ожидаемый конкретный положительный результат

сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем

пациента. К целям ухода предъявляются следующие требования;

• конкретность, соответствие проблеме пациента, например

не следует формулировать цель «пациент будет чувствовать себя

лучше»;

• реальность, достижимость — не следует прогнозировать не-

реальные цели;

• сроки достижения цели — существуют два вида целей: крат-

косрочные (менее 1 недели) и долгосрочные (недели, месяцы);

• формулировка в терминах сестринской (а не врачебной) ком-

петенции;

• изложение в формулировках, понятных пациенту, его род-

ственникам, другим медицинским работникам и обслуживающе-

му персоналу.

В формулировке цели сестринского ухода должны быть указа-

ны действие, которое необходимо совершить, время, нужное для

совершения действия, место, расстояние, условие выполнения дей-

ствия. Например, приоритетной проблемой пациента является от-

сутствие глотания. Целью в этом случае будет обеспечение (дей-

ствие) достаточного поступления жидкости и пищи в организм

больного до восстановления функции глотания (время) с помо-

щью зонда (условие).

После постановки цели медицинская сестра составляет план ее

реализации. При этом она должна руководствоваться стандарта-

ми сестринской практики, которые рассчитаны на работу в ти-

пичной ситуации, а не с конкретным пациентом. Таким образом,

от медицинской сестры при составлении индивидуального плана

ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной си-

туации. Она имеет право дополнить план действиями, не преду-

смотренными стандартом, если сможет аргументировать свою точку

зрения. По мере составления плана медицинская сестра заполняет

карту сестринского процесса. Можно использовать форму, пока-

занную в табл. 8.2, которая позволяет обеспечить единообразие

заполнения, последовательность, преемственность и контроль за

качеством сестринской помощи.

Таблица 8.2

Карта сестринского процесса '

Проблема

пациента

Цель

План

Реализация

Оценка

Проблема

пациента

кра1ко-

срочная

долго-

срочная

План

Реализация

Оценка

Существующая

Потенцшольная

После формулировки целей и составления плана ухода меди-

цинская сестра обязана согласовать свои действия с пациентом

или его родственниками. Затем она приступает к реализации со-

ставленного плана.

8.5. Реализация плана сестринского вмешательства.

Виды вмешательств

Целью этапа реализации плана является выполнение медицин-

ской сестрой действий и их документирование. Для этого медицин-

ская сестра использует все типы вмешательств, представленных

на рис. 8.6. Она осуществляет запланированные действия само-

стоятельно или взаимодействуя с врачами, другими медицински-

ми сестрами, младшим медицинским персоналом, самим пациен-

Классификация сестринских вмешательств

По категориям

— Зависимые

Независимые

Взаимозависимые

По методам ухода

Оценочно-

диагностические

Алгоритмы

неотложной

помощи

Методы общего

ухода

Выполнение

лечебных

манипуляций

Профилактика

осложнений

Создание

бе юпасной

больничной среды

Обеспечение

психологической

поддержки

Личностно-

ориентированное

обучение

По потребности

пациента в помощи

Временные

Постоянные

Реабилитирующие

Рис. 8.6. Классификация сестринских вмешательств

Применение

лекарственных

средств

Рис. 8.7. Виды сестринских манипуляций при уходе за пациентом

том и его родственниками. Однако ответственность за координа-

цию и качество выполненных мероприятий она принимает на себя.

Виды сестринских манипуляций при уходе за пациентом приве-

дены на рис. 8.7.

По категориям сестринские вмешательства делят на три типа:

1) зависимые — выполняются по назначению врача, но с ис-

пользованием знаний, умений и навыков медицинской сестры

(например, инъекционное введение лекарственных средств, зон-

довые манипуляции, катетеризация мочевого пузыря и т.д.);

2) независимые — выполняются медицинской сестрой на ос-

новании самостоятельно принятого решения в силу своей компе-

тенции без указания врача. Независимость действий медицинской

сестры зависит от степени значимости проблем пациента (приори-

тетные или второстепенные);

3) взаимозависимые — медицинская сестра осуществляет со-

вместно с другими медицинскими работниками.

Примерами независимых сестринских вмешательств при реше-

нии приоритетных проблем могут быть наложение жгута, повязок,

придание определенного положения пациенту (при астматическом

статусе), искусственная вентиляция легких (ИВЛ), оксигенотера-

пия, проведение комплекса сердечно-легочной реанимации, по-

мощь при дефиците самоухода и др. Оказывать помощь при не-

отложных состояниях (приоритетная проблема) медицинская сест-

ра может самостоятельно в соответствии с алгоритмами действий

при условии недоступности врача, угрожающе быстром развитии

неотложного состояния и если неоказание неотложной помощи

приведет к смерти пациента.

При наличии второстепенных проблем медицинская сестра

может предпринять следующие независимые действия: оказание

помощи пациенту при самообслуживании, придание удобного

положения, обучение и консультирование пациента и его род-

ственников, организация досуга пациента и др.

Потребность пациента в помощи медицинской сестры обус-

ловлена дефицитом способности поддерживать свое независимое

функциональное состояние. По этому признаку сестринские вме-

шательства классифицируют:

• на постоянные — медицинская сестра берет на себя управле-

ние нарушенными функциями организма пациента. В этом слу-

чае она помогает ему в буквальном смысле слова жить — дышать,

есть, пить, двигаться, общаться;

• временные — уход осуществляется до восстановления нару-

шенной функции;

• реабилитирующие — направлены на повышение качества

жизни пациента в случаях нарушения тех или иных функций с

целью обеспечения самоухода.

Таким образом, четвертый этап сестринского процесса являет-

ся определяющим, В результате его реализации у пациента устра-

няются проблемы любого уровня, что достигается квалифициро-

ванным выполнением медицинской сестрой технических действий

и манипуляций в соответствии со стандартами профессионать-

ной деятельности.

8.6. Оценка эффективности ухода. Коррекция плана

сестринского вмешательства

R соответствии с концепцией непрерывного улучшения каче-

ства Деминга основной задачей пятого этапа сестринского про-

цесса является оценка качества рсатизованного плана ухода за

пациентом и при необходимости его коррекция (рис. К.8). Оценка

Оценка эффективности сестринского процесс

Изучение исходов заболевания

по остаточным проблемам,

в том числе с использованием

набора анкет, шкал, тестов

и опросников

Система внутреннего аудита:

1) оценка сестринского ухода

пациентом и его родственниками;

2) удовлетворенность пациента

обучением приемам самоухола:

3) самооценка медицинской сестрой

своих действий по отношению

к данному больному

Система внешнего аудита —

оценка действий медицинской

сестры руководителем

ц*1И экспертами

У -

Заполнение итоговой части карты сестринского

процесса и другой медицинской документации

Общая оценка деятельности и при необходимости

корректировка плана

Рис. 8.8. Оценка результатов и коррекция планов сестринских вмеша-

тельств

проводится для определения степени достижения поставленных

целей, поэтому предварительно следует определить:

• кто будет оценивать желаемые результаты ухода;

• сами цели;

• условия, при которых эти цели будут достигнуты;

• критерии, применяемые для оценки цели; >

« период времени, за который цели должны быть достигнуты.

Для оценки качества сестринских вмешательств и ухода необ-

ходимо учитывать три элемента: структуру, процесс и результат.

Оценка структуры подразумевает оценку предпосылок ухода

за пациентом (заболевания, травмы, изменения среды обитания

и др.), физических: удобств, организации отделения или учреж-

дения, в котором находится пациент, и ресурсов (человеческих

и др.).

Оценка процесса означает контроль за выполнением ухода, по-

ведением медицинской сестры по отношению к пациенту, его

родственникам и другим медицинским работникам. Оценивакгг-