М.: Медицинская литература, 2008. – 192 с.
Учитывая значение истории болезни как важнейшего медицинского и
юридического документа, очень важно правильно понимать цели и
задачи, стоящие перед врачами при заполнении истории болезни.
Молодым специалистам необходимо научиться последовательно и
логически отражать в истории болезни схему обследования больного,
этапы построения диагноза, подходы к назначению лечения,
рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитационным
мероприятиям после выписки больного из стационара. Правильное
составление и ведение карты стационарного больного имеет большое
учебное и воспитательное значение, так как приучает врача к
систематическому наблюдению, помогает развить клиническое мышление.
Одним из важнейших этапов подготовки врачей является изучение
медицинской документации, в том числе и медицинской карты
стационарного больного со всеми ее составными элементами.
Учебное пособие «Клиническое обследование и оформление истории болезни» предназначается не только для студентов всех курсов лечебно-профилактического факультета во время работы с больными терапевтического профиля на кафедрах внутренних болезней, но и может быть полезным при подготовке врачей-стажеров и клинических ординаторов и в работе врачей различных клинических специальностей. Общие методические рекомендации по оформлению истории болезни
этапы клинического обследования и оформления истории болезни
Общие сведения.
Расспрос больного (субъективное исследование).
Основные жалобы больного.
Общий анамнез.
История настоящего заболевания.
История жизни. Первичная диагностическая гипотеза
Объективное исследование.
Общий осмотр.
Осмотр головы, лица, шеи.
Система дыхания.
Система кровообращения.
Система пищеварения.
Мочеполовая система.
Система крови.
Эндокринная система.
Психоневрологический статус. Обоснование предварительного диагноза
План дополнительного обследования больного.
План лечения.
Результаты дополнительных исследований.
Заключения смежных специалистов-консультантов.
Клинический диагноз и его обоснование.
Методические основы построения диагноза.
Оформление клинического диагноза.
Дневник.
Эпикриз. Обязанности медицинского персонала по ведению истории болезни
Литература.
Учебное пособие «Клиническое обследование и оформление истории болезни» предназначается не только для студентов всех курсов лечебно-профилактического факультета во время работы с больными терапевтического профиля на кафедрах внутренних болезней, но и может быть полезным при подготовке врачей-стажеров и клинических ординаторов и в работе врачей различных клинических специальностей. Общие методические рекомендации по оформлению истории болезни
этапы клинического обследования и оформления истории болезни
Общие сведения.
Расспрос больного (субъективное исследование).
Основные жалобы больного.
Общий анамнез.
История настоящего заболевания.
История жизни. Первичная диагностическая гипотеза
Объективное исследование.
Общий осмотр.
Осмотр головы, лица, шеи.
Система дыхания.
Система кровообращения.
Система пищеварения.
Мочеполовая система.
Система крови.
Эндокринная система.
Психоневрологический статус. Обоснование предварительного диагноза
План дополнительного обследования больного.
План лечения.
Результаты дополнительных исследований.
Заключения смежных специалистов-консультантов.
Клинический диагноз и его обоснование.
Методические основы построения диагноза.
Оформление клинического диагноза.
Дневник.
Эпикриз. Обязанности медицинского персонала по ведению истории болезни
Литература.